水和電解質(zhì)平衡紊亂.

1、水和電解質(zhì)平衡紊亂水和電解質(zhì)平衡紊亂概述概述 正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和各器官功能正常運行的基本保證和各器官功能正常運行的基本保證 水和電解質(zhì)是體液的主要成份水和電解質(zhì)是體液的主要成份電解質(zhì)電解質(zhì)物質(zhì)代謝物質(zhì)代謝水水氧氣交換氧氣交換營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收轉(zhuǎn)運營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收轉(zhuǎn)運代謝產(chǎn)物的排泄代謝產(chǎn)物的排泄機體組成部分機體組成部分機體組成部分機體組成部分物質(zhì)代謝物質(zhì)代謝維持神經(jīng)肌肉的興奮性維持神經(jīng)肌肉的興奮性維持血漿滲透壓維持血漿滲透壓參與酸堿平衡調(diào)節(jié)參與酸堿平衡調(diào)節(jié)普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科概述概述體體 液液男男40%40%女

2、女35%35%細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液血漿血漿 5 5% %細胞外液細胞外液 20%20%組織間液組織間液15%15%功能性細胞外液功能性細胞外液非功能性細胞外液非功能性細胞外液 K+ HPO42-Mg2+蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) Na+ HCO3-Cl- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)正常滲透壓正常滲透壓290-310mmol/L體液組成體液組成普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科高滲性缺水高滲性缺水低鉀血癥低鉀血癥低滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水等滲性缺水概述概述高鈣血癥高鈣血癥低鈣血癥低鈣血癥高鉀血癥高鉀血癥普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科等滲性缺水等滲性缺水等滲性缺水等滲性缺水 又稱急性缺水或混合性缺水，又稱急性缺水或混合性缺水，外科最

3、常見的脫水，鈉與水等比例外科最常見的脫水，鈉與水等比例丟失，血清鈉正常，不影響滲透壓，丟失，血清鈉正常，不影響滲透壓，主要以細胞外液丟失為主，尤為血主要以細胞外液丟失為主，尤為血管內(nèi)液，造成循環(huán)血容量不足，嚴管內(nèi)液，造成循環(huán)血容量不足，嚴重時導致休克重時導致休克普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科等滲性缺水等滲性缺水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病因病因1 1、消化液的急性丟失、消化液的急性丟失2 2、體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)、體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)惡心、厭食、乏力、少尿等，惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴但不口渴舌干燥、眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛舌干燥、眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛重者循環(huán)血容量不足，休克表現(xiàn)重

4、者循環(huán)血容量不足，休克表現(xiàn)普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科等滲性缺水等滲性缺水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6-7%5%體液喪失達到體重體液喪失達到體重5%時可出現(xiàn)血容時可出現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)：脈搏量不足表現(xiàn)：脈搏細速，肢端濕冷，細速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)定或者血血壓不穩(wěn)定或者血壓下降壓下降體液喪失達到體重體液喪失達到體重6-7%時則有更嚴重時則有更嚴重的休克表現(xiàn)的休克表現(xiàn)普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科等滲性缺水等滲性缺水診斷要點診斷要點1 1、有急性缺水的病史、有急性缺水的病史2 2、具有上述臨床表現(xiàn)、具有上述臨床表現(xiàn)3 3、輔助檢查：血液濃縮、尿比重增高、血清鈉正常、輔助檢查：血液濃縮、尿比重增高、血清鈉正常治療

5、治療1 1、治療原發(fā)病、治療原發(fā)病2 2、使用平衡鹽溶液或者等滲鹽溶液補充細胞外液，、使用平衡鹽溶液或者等滲鹽溶液補充細胞外液， 提升并維持血壓穩(wěn)定是補液關鍵提升并維持血壓穩(wěn)定是補液關鍵普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科等滲性缺水等滲性缺水3 3、已有循環(huán)血容量不足表現(xiàn)時，應快速滴注含鈉溶、已有循環(huán)血容量不足表現(xiàn)時，應快速滴注含鈉溶液液3000ml3000ml左右，同時監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓等左右，同時監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓等4 4、循環(huán)血容量不足不明顯者，可給予上述用量的、循環(huán)血容量不足不明顯者，可給予上述用量的1/21/2 2/32/3，另外給予當日需水量，另外給予當日需水量2000ml

6、2000ml和氯化鈉和氯化鈉4.5g4.5g常用的平衡鹽溶液常用的平衡鹽溶液等滲鹽水等滲鹽水 1.86%乳酸鈉溶液乳酸鈉溶液 1.25%碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液復方氯化鈉溶液復方氯化鈉溶液1221普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科等滲性缺水等滲性缺水注意事項注意事項1 1、循環(huán)血容量不足者，盡快補液同時應給予低分子右旋、循環(huán)血容量不足者，盡快補液同時應給予低分子右旋 糖酐或者血漿糖酐或者血漿2 2、尿量、尿量40ml40ml時，適當補鉀時，適當補鉀3 3、小兒、老人、心衰患者、腎衰患者等應控制輸液量及速度、小兒、老人、心衰患者、腎衰患者等應控制輸液量及速度普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科低滲性缺水低滲性

7、缺水低滲性缺水低滲性缺水 又稱慢性缺水或低鈉血癥，丟又稱慢性缺水或低鈉血癥，丟失鈉多于丟失水，血清鈉低于正常失鈉多于丟失水，血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài) 代償反應首先為了維持滲透壓，代償反應首先為了維持滲透壓，抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌，尿量，尿量，細胞，細胞外液進一步外液進一步 為避免循環(huán)血容量再減少，機體為避免循環(huán)血容量再減少，機體不再顧及滲透壓的維持，腎素不再顧及滲透壓的維持，腎素- -醛固醛固酮系統(tǒng)激活，抗利尿激素分泌酮系統(tǒng)激活，抗利尿激素分泌普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科低滲性缺水低滲性缺水病因病因1 1、胃腸道消化液持續(xù)性丟失、胃腸道消化液持續(xù)性丟

8、失2 2、大創(chuàng)面的慢性滲液體、大創(chuàng)面的慢性滲液體3 3、應用排鈉利尿劑、應用排鈉利尿劑4 4、等滲性缺水治療時補充水分過多、等滲性缺水治療時補充水分過多普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科低滲性缺水低滲性缺水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度表現(xiàn)不同，一般均無口渴感隨缺鈉程度表現(xiàn)不同，一般均無口渴感疲乏、頭暈、手足麻木、疲乏、頭暈、手足麻木、尿尿Na+減少減少惡心、嘔吐、脈搏細速、血壓不穩(wěn)定或惡心、嘔吐、脈搏細速、血壓不穩(wěn)定或者下降、淺靜脈萎陷、視力模糊、站立者下降、淺靜脈萎陷、視力模糊、站立時暈倒、尿少、尿中幾乎不含時暈倒、尿少、尿中幾乎不含Na+和和Cl-神志不清，肌痙攣性疼痛、腱反射減弱神志不清，肌痙攣

9、性疼痛、腱反射減弱或消失、木僵甚至昏迷，常發(fā)生休克或消失、木僵甚至昏迷，常發(fā)生休克130-135mmol/L120-130mmol/L120mmol/L普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科診斷要點診斷要點1 1、具備低滲性缺水的病因、具備低滲性缺水的病因2 2、具有上述臨床表現(xiàn)、具有上述臨床表現(xiàn)3 3、輔助檢查：血清鈉、輔助檢查：血清鈉 ，尿比重，尿比重1.010 6%體重體重高滲性缺水高滲性缺水普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科診斷要點診斷要點1 1、具備高滲性缺水的病因、具備高滲性缺水的病因2 2、具有上述臨床表現(xiàn)、具有上述臨床表現(xiàn)3 3、輔助檢查：血清鈉、輔助檢查：血清鈉150150mmol/L ，尿

10、比重，尿比重 1.030， RBC、Hb、 Hct輕度輕度治療治療1 1、治療原發(fā)病、治療原發(fā)病2 2、給予、給予5%5%葡萄糖溶液或者低滲的葡萄糖溶液或者低滲的0.45%0.45%氯化鈉溶液氯化鈉溶液3 3、每喪失體重、每喪失體重1%1%補液補液400-500ml400-500ml液體，分在兩天補給液體，分在兩天補給4 4、適當補鈉，見尿補鉀、適當補鈉，見尿補鉀高滲性缺水高滲性缺水普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科低鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥 鉀鉀98%在細胞內(nèi)，在細胞內(nèi)，2%在細胞外在細胞外 正常血鉀濃度正常血鉀濃度3.5-5.5mmol/L 參與維持細胞的正常代謝、維持參與維持細胞的正常代

11、謝、維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、維持神經(jīng)肌肉興奮性、維持心肌正常功能神經(jīng)肌肉興奮性、維持心肌正常功能 腎保鉀能力較差，鉀總是不斷地腎保鉀能力較差，鉀總是不斷地從尿中排出，少尿或無尿時排鉀才會從尿中排出，少尿或無尿時排鉀才會明顯減少明顯減少普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科病因病因1 1、長期進食不足、長期進食不足2 2、應用呋塞米等利尿劑，急性腎衰竭多尿期，醛固酮過多、應用呋塞米等利尿劑，急性腎衰竭多尿期，醛固酮過多3 3、補液病人長期接受不含鉀的液體、補液病人長期接受不含鉀的液體4 4、嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等、嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等5 5、鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移、鉀向組

12、織內(nèi)轉(zhuǎn)移低鉀血癥低鉀血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)四肢軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌，出現(xiàn)呼吸四肢軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息，還可有軟癱、腱反射減退或消失困難甚至窒息，還可有軟癱、腱反射減退或消失普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科早期癥狀早期癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低鉀血癥低鉀血癥煩躁不安，嗜睡，譫妄，神志不清，昏迷煩躁不安，嗜睡，譫妄，神志不清，昏迷胃腸平滑肌蠕動減弱，食欲減退，腹脹，腸鳴胃腸平滑肌蠕動減弱，食欲減退，腹脹，腸鳴音減少，便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻音減少，便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻主要表現(xiàn)為傳導阻滯及節(jié)律異常，心率主要表現(xiàn)為傳導阻滯及節(jié)律異常，心率，心，心律紊亂，早搏

13、，心電圖律紊亂，早搏，心電圖T T波低平倒置，波低平倒置，ST段壓段壓低，低，QT間期延長和間期延長和U波波多尿、尿比重多尿、尿比重，代謝性堿中毒，反常酸性尿，代謝性堿中毒，反常酸性尿普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀癥狀循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀癥狀其他癥狀其他癥狀診斷要點診斷要點1 1、有造成低鉀的病因、有造成低鉀的病因2 2、具有上述臨床表現(xiàn)、具有上述臨床表現(xiàn)3 3、輔助檢查：血鉀、輔助檢查：血鉀3.5mmol/L，血血PH、BE值值，尿，尿PH呈呈 酸性，上述特征性心電圖改變酸性，上述特征性心電圖改變治療治療1 1、糾正原發(fā)病因、糾正原發(fā)病因2

14、2、輕度缺鉀盡量口服補鉀，中重度缺鉀、胃腸道不能耐、輕度缺鉀盡量口服補鉀，中重度缺鉀、胃腸道不能耐受或危重者靜脈補鉀受或危重者靜脈補鉀低鉀血癥低鉀血癥普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科治療治療3、1g氯化鉀相當于鉀離子氯化鉀相當于鉀離子13.4mmol，一般每日補鉀，一般每日補鉀3- 6g，嚴重者可補至，嚴重者可補至7.5-15g4、補鉀濃度要求，外周靜脈、補鉀濃度要求，外周靜脈3，中心靜脈，中心靜脈40ml/H，低鉀一般需，低鉀一般需4-6天才能糾天才能糾 正，需邊補邊調(diào)整，同時需注意糾正堿中毒及低鎂血癥正，需邊補邊調(diào)整，同時需注意糾正堿中毒及低鎂血癥低鉀血癥低鉀血癥普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科高

15、鉀血癥高鉀血癥高鉀血癥高鉀血癥 血鉀濃度血鉀濃度5.5mmol/L 主要由于腎臟功能不良導致排鉀主要由于腎臟功能不良導致排鉀減少減少普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科病因病因1 1、進入體內(nèi)鉀量太多，使用氯化鉀或含鉀藥物，大量輸入庫存血、進入體內(nèi)鉀量太多，使用氯化鉀或含鉀藥物，大量輸入庫存血2 2、腎臟排鉀功能減退，急慢性腎衰竭，應用保鉀利尿劑等、腎臟排鉀功能減退，急慢性腎衰竭，應用保鉀利尿劑等3 3、細胞內(nèi)鉀的移出，溶血，擠壓綜合征，酸中毒等、細胞內(nèi)鉀的移出，溶血，擠壓綜合征，酸中毒等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)高鉀血癥高鉀血癥多無特異性癥狀，可有多無特異性癥狀，可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱無力神志淡漠，

16、感覺異常，肢體軟弱無力嚴重高鉀可有嚴重高鉀可有微循環(huán)障礙，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫等微循環(huán)障礙，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫等心動過緩或心律不齊，低血壓，心跳驟停，血鉀心動過緩或心律不齊，低血壓，心跳驟停，血鉀77mmol/L，心電圖變化，心電圖變化，早期早期T波高尖，波高尖，QT間期延長，隨后間期延長，隨后QRS波增寬，波增寬，PR間期延長間期延長普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科診斷要點診斷要點1 1、有造成低鉀的病因、有造成低鉀的病因2 2、具有上述臨床表現(xiàn)、具有上述臨床表現(xiàn)3 3、輔助檢查：血鉀、輔助檢查：血鉀5.5mmol/L，前述心電圖典型改變，前述心電圖典型改變治療治療1 1、高血鉀有致心搏驟停危

17、險，一經(jīng)診斷，應積極治療，、高血鉀有致心搏驟停危險，一經(jīng)診斷，應積極治療，首先停用一切含鉀藥物首先停用一切含鉀藥物高鉀血癥高鉀血癥普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科治療治療2、降低血鉀濃度的措施、降低血鉀濃度的措施 （1）促使）促使K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)轉(zhuǎn)入細胞內(nèi) 10%-25%葡萄糖葡萄糖+胰島素（胰島素（3-4g Glu:1U insulin） 25%葡萄糖葡萄糖400ml+11.2%乳酸鈉乳酸鈉100ml+5%CaCl220ml +胰島素胰島素20U ，24小時內(nèi)緩慢小時內(nèi)緩慢VD （2）使用）使用K K+ +拮抗劑拮抗劑 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml或或5%CaCl220ml，緩慢，緩慢IV，

18、2-3次次/日日 5%NaHCO3或或11.2%乳酸鈉乳酸鈉80-100ml，緩慢，緩慢IV，2-3次次/日日 高鉀血癥高鉀血癥普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科治療治療2、降低血鉀濃度的措施、降低血鉀濃度的措施 （3）清除血中）清除血中K+ 利尿劑利尿劑：20%甘露醇甘露醇250ml+速尿速尿20-40g VD 2-3次次/日日 陽離子交換樹脂陽離子交換樹脂 血透或者腹透血透或者腹透3、緊急對抗心律失常、緊急對抗心律失常 （1）10%CaCl220-30ml加入加入25%葡萄糖中葡萄糖中VD或緩慢或緩慢IV （2）10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml緩慢緩慢IV，必要時重復，必要時重復 （3）緊急情

19、況下，）緊急情況下，CaCl2效果優(yōu)于效果優(yōu)于葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣高鉀血癥高鉀血癥普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科低鈣血癥低鈣血癥低鈣血癥低鈣血癥 機體內(nèi)機體內(nèi)99%的鈣貯存于骨骼中，的鈣貯存于骨骼中，細胞外液鈣僅占細胞外液鈣僅占0.1% 血鈣濃度血鈣濃度2.25-2.75mmol/L，其中其中50%為蛋白結(jié)合鈣，為蛋白結(jié)合鈣，5%為有為有機磷酸鹽結(jié)合鈣，此部分為非離子機磷酸鹽結(jié)合鈣，此部分為非離子化鈣，化鈣，45%為離子鈣，離子鈣維持為離子鈣，離子鈣維持神經(jīng)肌肉的穩(wěn)定性神經(jīng)肌肉的穩(wěn)定性 酸性環(huán)境，血鈣酸性環(huán)境，血鈣，堿性環(huán)境反，堿性環(huán)境反之之普外泌尿燒傷科普外泌尿燒傷科病因病因急性重癥胰腺炎、壞死筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺功急性重癥胰腺炎、壞死筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損、大劑量服用堿性藥物能受損、大劑量服用堿性藥物臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、神經(jīng)肌肉興奮性增加的癥狀：易激、口周及指尖麻木、針刺感、神經(jīng)肌肉興奮性增加的癥狀：易激、口周及指尖麻木、針刺感、手足抽搐、腱反射亢進手足抽搐、腱反射亢進2 2、心血管系統(tǒng)癥狀：心肌興奮性、心血管系統(tǒng)癥狀：心肌興奮性，可有心動過緩，心律紊亂，心慌、，可有心動過緩，心律紊亂，心慌、胸悶、氣短等胸