(修改)2014新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標準解讀

1、2014新二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標準武漢科技大學醫(yī)院近年衛(wèi)生部相關(guān)法規(guī)和標準 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級?？漆t(yī)院評審標準（2011.2012-06-27 衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知2012-06-26 衛(wèi)生部醫(yī)管司召開一級醫(yī)院評審標準討論會2012-06-08 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實.2012-05-31 民營醫(yī)院評審體系建設(shè)正在探索2012-04-28 衛(wèi)生部關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)院等級標牌的通知2012-04-09 衛(wèi)生部關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知2012-03-12 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)傳染病等三級專科醫(yī)院評審標準（2011年版）的.2012-02-17 二級

2、綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）編制說明2012-01-13 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）的通知2012-01-13 醫(yī)管司舉辦全國醫(yī)院評審評價暨優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)培訓班2012-01-06 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法的通知2011-12-27 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011.2011-12-23 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）編制說明2011-12-23 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級專科醫(yī)院評審標準（2011版）的.2011-10-14 醫(yī)院評審暫行辦法編制說明2011-09-30 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院評審暫行辦法的通知2011-0

3、9-27 第一部分 醫(yī)院評審暫行辦法概 述 為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了醫(yī)院評審暫行辦法，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院評審標準，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。醫(yī)院評審暫行辦法解讀醫(yī)院評審暫行辦法 為加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會

4、醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例，制定本辦法。 醫(yī)院評審 是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 評審原則：“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正” 評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵” 圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并

5、報衛(wèi)生部備案。 醫(yī)療機構(gòu)評審包括周期性評審和不定期重點評價。 評審目的： 通過開展醫(yī)療機構(gòu)評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系，對不同等級的醫(yī)療機構(gòu)實行科學化、規(guī)范化、標準化的分級管理。 評審周期：醫(yī)院評審周期為。新建醫(yī)療機構(gòu)取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿方可首次申請評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應當在變更執(zhí)業(yè)滿方可按照改變后級別首次申請首次評審。 評審結(jié)論： 評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。對評審結(jié)論“不合格”的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評審結(jié)論為乙等或不合格。 在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門

6、應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。 再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應考慮適當調(diào)低醫(yī)院級別。評審權(quán)限與評審組織 評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下,具體負責醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的機構(gòu)。 評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。 評審權(quán)限與評審組織 省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責同志兼任。 醫(yī)院評審領(lǐng)導小組應在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導下，組建和管理評審專家?guī)?，并組織評審專家的培訓工作； 評審專家應由衛(wèi)生行政、行業(yè)學（協(xié)）

7、會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表等組成。醫(yī)院評審程序 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。 周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。 不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。醫(yī)院評審程序 醫(yī)院開展6個月的自評-等級證書有效期滿前3個月提交申報書-衛(wèi)生行政部受理后，在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知-明確評審時間和日程安排 -組織現(xiàn)場評審-評審小組在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告-衛(wèi)生行政部在收到評審工作報告后，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論-評審結(jié)論公示為7至15天-衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文批準 。 周期性評審 周期性評審 包對醫(yī)院的書面

8、評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計、 現(xiàn)場評價 社會評價 等四方面的綜合評審。 周期性評審1、書面評價的內(nèi)容： （一）評審申請材料； （二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告； （三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果； （四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。周期性評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容： （一）年度出院患者病案首頁等診療信息； （二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標； （三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效； （四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

9、 周期性評審3、現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括： （一）醫(yī)院基本標準符合情況； （二）醫(yī)院評審標準符合情況； （三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； （四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。周期性評審4、社會評價的主要內(nèi)容和項目包括： （一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果； （二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； （三）省級衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。 周期性評審 5 、評審工作報告應當包括： （一）評審工作概況； （二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果； （三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

10、（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限； （五）應當說明的其他問題； （六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 評審結(jié)論 1、各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 2、甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。 等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。 3、衛(wèi)生行政部門應當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。評審結(jié)論 4、醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。 5、醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再

11、次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審： （一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的； （二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 監(jiān)督管理 衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。 衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

12、 監(jiān)督管理 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的； （二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 監(jiān)督管理 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格： （一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； （三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； （四）存在醫(yī)院評審標準

13、中規(guī)定的“一票否決”情況的； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 監(jiān)督管理 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； （三）拒不配合評審工作的； （四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的； （五）未按照規(guī)定，提前申請評審的； （六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 醫(yī)院等級證書的使用 醫(yī)院等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一

14、的，應當及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審： 因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的。主要章節(jié)和內(nèi)容 第一章：醫(yī)院功能任務(wù) 強調(diào)醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務(wù)。 第二章：醫(yī)院服務(wù) 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學設(shè)計。 第三章：患者安全 提出十大患者安全目標，確保患者醫(yī)療安全。 第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與

15、安全。 第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。 理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。 第六章：醫(yī)院管理 多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。 第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標 用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。標準的解讀和體會 總體感覺： 2012新標準是跳起來摘蘋果 項目條款分三個層次C,B,A 核心條款明確 評判方式改變（以前是1000分制） 評審結(jié)論改變 新標準特點之一：門檻設(shè)定： 進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）； 執(zhí)業(yè)3年以上； 不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院； 不再考慮醫(yī)院規(guī)模。 特點之二：不再

16、進行量化評分 設(shè)置356項考評指標； 其中33項必須基本達到的核心指標； 考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量； 不再扣分，全有全無。 特點之三：評審表述方式 評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。 判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。第1-6章節(jié)的條款分布名稱 名稱 節(jié) 條 款 核心條款 第一章醫(yī)院功能任務(wù) 62729 3第二章醫(yī)院服務(wù) 8 3748 3第三章患

17、者安全 102526 6第四章醫(yī)療質(zhì)量管理 23 141 322 13第五章護理管理 5 31 53 1第六章醫(yī)院管理 1160 105 7合計 63 321 583 33為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。143明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1431開展災害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應的主要突事件及應對策略?！尽拷M織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點【】符合“”，并有災害

18、脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。【】符合“”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育1.4.3.2 編制各類應急預案。() 【C】 1.根據(jù)災害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預案,明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。 2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案,明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。 3.有節(jié)假日及夜間應急相關(guān)工作預案,配備充分的應急處理資源,包括人員、應急物資、應急通訊工具等。 【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應急預案手冊

19、,方便員工隨時查閱,各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。 【A】符合“B”,并定期并及時修訂總體預案和專項預案,持續(xù)完善。 表表2標準條款的性質(zhì)結(jié)果標準條款的性質(zhì)結(jié)果 A B C D 優(yōu)秀優(yōu)秀 良好良好合格合格 不合格不合格 有持續(xù)改進，有持續(xù)改進， 成效良好成效良好 有監(jiān)管有監(jiān)管 有結(jié)果有結(jié)果 有機制有機制 且能有效執(zhí)行且能有效執(zhí)行僅有制度或章，僅有制度或章， 未執(zhí)行未執(zhí)行P D C A P D C P D僅僅P或全無或全無表表3 第一章至第六章評審結(jié)果第一章至第六章評審結(jié)果 項目項目 類別類別 基本標準基本標準核心條款核心條款C 級級 B 級級 A 級級 C 級級 B 級級

20、 A 級級甲等甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等乙等 80% 50% 10% 100% 60% l0% 特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向 1、強調(diào)了醫(yī)院的公益性 2、強調(diào)了醫(yī)院安全； 3、強調(diào)服務(wù)意識；重視病人的就診體驗； 4、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。 特點之四：抓住5個體系： 質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、 績效考核體系、改革與創(chuàng)新 體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具： 平衡計分法、評管圈、根本原因分析、追蹤檢查、診斷相關(guān)組 特點之五：突出了持續(xù)改進的理念 有計劃、有制度、有規(guī)范； 有學習、有培訓、有授權(quán)； 有措施、有落實、有

21、成效； 有檢查、有分析、有反饋； 有整改、有提高，有再修訂，有再培訓 評分說明的制定遵循循環(huán)原理 即plan，（計劃） 即do，（實施 ） 即check，（檢查 ） 即action，（處理） 通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。 PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)或戴明環(huán)，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。 全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)

22、量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復始地運轉(zhuǎn)的。 PDCA循環(huán)循環(huán)圖圖P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下： P（Plan）計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定； D（DO）執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容； C（Check）檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題； A（Action）處理。對檢查的結(jié)果進行處理，認可或否定。成功的經(jīng)驗要加以肯定，或者模式化或者標準化以適當推廣；失敗的教訓要加以總結(jié)，以免重現(xiàn)；這一輪未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。 PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA

23、-PDCA-. 特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求 預約診療 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)單元 臨床路徑 處方點評與合理用藥 不良事件主動上報 抗菌藥物臨床應用專項治理 危急值報告 特點之七：內(nèi)容多，要求高 共設(shè)置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。 C級通常為3-12條要求， B級通常為2-3條要求， A級通常為1-2條要求。 合計每個項目約6-16條要求 整個標準合計約3000條要求。條款中C,B,A內(nèi)涵【C 是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的?！綛 大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善?！続 大部分是改進和或更高要求。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 3.8.1 有壓瘡風

24、險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。 3.8.1.1 有壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。 【C】 1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。 2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。 3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率90%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。 2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。 【A】符合“B”,并1.持續(xù)改進有成效。 2.高危患者入院時壓瘡的風險評估率95%。 3.8.2 實施預防壓瘡的有效護理措施。 3.8.2.1 落實預防壓瘡的護理措施。 【C】 1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。 2.護士掌握操作規(guī)范。 【B】符合“C”,并職

25、能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。 【A】符合“B”,并落實預防壓瘡措施,無非評估壓瘡事件發(fā)生。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范, ,落實醫(yī)院感染控制的基本要求落實醫(yī)院感染控制的基本要求 評審標準 評價要點 3.4.1 按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 【C】 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。 【B】符合“C”,并 1

26、.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性70%。 【A】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性95%。 3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。() 【C】 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。 2.洗手正確率90%。 【A】符合“B”,并不斷提高洗手正確率,洗手

27、正確率95%。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 評審標準 評價要點 4.6.1 實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度,有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。 4.6.1.1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。 【C】 1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。 (1)手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。 (2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 (3)手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。 2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術(shù)有明確目錄。 【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責,根據(jù)監(jiān)管情況,對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。 【A】符合“B”,并手術(shù)醫(yī)師資格

28、分級授權(quán)管理執(zhí)行良好,無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。 4.6.1.2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。 【C】 1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序,并落實。 2.手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。 【B】符合“C”,并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。 【A】符合“B”,并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,及時更新相關(guān)信息。 九、妥善處理醫(yī)療安全九、妥善處理醫(yī)療安全( (不良不良) )事件事件 評審標準 評價要點 3.9.1 有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程,并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度

29、與工作流程。() 【C】 1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程,多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。 2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 3.每百張開放床位年報告10 件。 【B】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全(不良)事件,采取防范措施。 2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全(不良)事件。 3.每百張開放床位年報告15 件。 4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。 【A】符合“B”,并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 2.每百張開放床位年報告20 件。 3.改進安全(不良)事件報告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報率。 5.2.1.5

30、護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。 【C】 1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。 3.護士均知曉。 【B】符合“C”,并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實,做到可及。 【A】符合“B”,并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價,持續(xù)改進有成效。 5.2.2 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致,有護理單元護士的配臵原則,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。 5.2.2.1 有護理單元護士人力配臵的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護士人力,滿足臨床工作需要。 【C】 1.護理部管理全院護士信息,掌握全院護理崗

31、位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配備護士。2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施,可以對全院護士進行調(diào)配 3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數(shù)10 人,并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。 【B】符合“C”,并1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。2.每位護士平均負責病人數(shù)8 人,并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。 【A】符合“B”,并1.每位護士平均負責病人數(shù)6 人。2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點,合理配臵護理人力資源,效果良好。 特點之八： 為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準與二

32、級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目的相關(guān)內(nèi)容。 臨床科室設(shè)置：共25個2、3級專科，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形； 醫(yī)技科室設(shè)置：5個。 特點之九：必備技術(shù)指標設(shè)置： 臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項； 醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。 以客觀資料證實能達到的技術(shù)水平。 可選科室與可選項目的解釋： 若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。 特點之十：追蹤檢查法 包括系

33、統(tǒng)追蹤和個案追蹤 個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應用等； 系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理 特點之十一： 注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。 強調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標第三部分：資料準備 一，真實性，準確性 二，完整性，全面性 三，系統(tǒng)性和歸類 四，PDCA原則 五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合 六，聯(lián)系性：縱向和橫向性資料！ 內(nèi)容 行動 記憶 寫你要做的！ 做你所寫的！ 記你所做的！評審方法四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價

34、評審方法 1、首先自評 自我評價 A B C D。 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實施方法 實施效果 2、傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評審 聽匯報 看材料 一事一查 專家要就自查材料進行研究 制定檢查路徑 3、訪談：指定訪談領(lǐng)導 隨機抽取病區(qū) 隨機抽取病人 隨機選擇科主任 隨機選擇醫(yī)生 隨機選擇護士 4、追蹤方法：院外病人：作假不可能 作假沒有用 是國際醫(yī)院評審過程 廣泛使用的方法 是從患者的角度審視醫(yī)院 而不是從醫(yī)院自身角度審視 追蹤檢查之一： 抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權(quán)有無培訓制度及落實情況有無監(jiān)管記錄。 追蹤檢查之二： 手術(shù)病人安全

35、管理：在手術(shù)室選取當日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄知情同意和告知情況手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案醫(yī)院有無相應的制度和培訓。 追蹤檢查之三： 醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個病例在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案詢問管理程序和相關(guān)知識調(diào)閱該5個病人的歸檔病例檢查討論、整改意見追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。 追蹤檢查之四： 危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目查病區(qū)危急值登記報告本追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率檢查病歷記錄中有無相應處理措施追問報告科室有無相應的記錄看職能部門是否有相應的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。 評審資料目錄的編制 主要包括二部分： 各科室的基礎(chǔ)資料目錄 創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分： 各職能科室 臨床、醫(yī)技科室臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料 1、科室人員構(gòu)成花名冊 2、工作計劃 3、工作總結(jié) 4、人才培養(yǎng)計劃 5、各種制度 6、崗位職責 7、技術(shù)水平 8、實施情況 9、制度落實的記錄（所有的原始記錄） 10、科室有關(guān)的護理和院感 文件盒1：依法執(zhí)業(yè)文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理 文件盒3：診療常規(guī)