上消化道出血病人的護(hù)理2

1、 上消化道大出血病人的護(hù)上消化道大出血病人的護(hù)理理概 念 上消化道出血: :屈氏（TreitzTreitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。 上消化道大出血: :一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml1000ml或循環(huán)血量的20% 20% 。NEXT部位與范圍部位與范圍返回授課內(nèi)容 病病 因因（一）（一）食管疾病食管疾病（二）（二）胃、十二疾病胃、十二疾?。ㄈㄈ└巍⒛懙兰膊「?、膽道疾?。ㄋ模ㄋ模┮认偌膊∫认偌膊。ㄎ澹ㄎ澹┤硇约膊∪硇约膊》祷厥谡n內(nèi)容食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食

2、管靜脈曲張破裂出血食管潰瘍食管癌食管疾病食管疾病1 1、食管曲張靜脈破裂、食管曲張靜脈破裂2 2、食管炎、食管炎3 3、食管潰瘍、食管潰瘍4 4、食管癌、食管癌5 5、賁門黏膜撕裂綜合征（、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Mallory-weissweiss 綜合征）綜合征）返回病因食管賁門粘膜撕裂傷伴出血（ Mallory-Mallory-weissweiss 綜合征）胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動(dòng)脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良 返回病因急性糜爛性胃炎胃潰瘍并出血胃癌 恒徑動(dòng)脈綜合癥（Dieulafoy病）胃動(dòng)脈出血胃間質(zhì)瘤出血 胃血管增

3、生不良十二指腸潰瘍并出血肝、肝、 膽疾病膽疾病 肝臟及膽道疾病引起的出血肝臟及膽道疾病引起的出血, , 大量出血液流入十大量出血液流入十二指腸二指腸, , 造成嘔血或便血。造成嘔血或便血。 如如: : 肝癌肝癌, , 肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血; ; 膽囊膽囊, , 膽道結(jié)石膽道結(jié)石, , 膽道寄生蟲(chóng)膽道寄生蟲(chóng)( (蛔蟲(chóng)蛔蟲(chóng)), ), 膽囊癌膽囊癌, , 膽管癌膽管癌及壺腹癌均可引起出血。及壺腹癌均可引起出血。 （圖示圖示） 膽道出血返回病因胰腺疾病 胰腺疾?。杭毙砸认傺?、胰腺疾病：急性胰腺炎、 胰腺癌合并膿腫破裂出血胰腺癌合并膿腫破裂出血返回病因全身性疾病 全身性疾病

4、血管性疾病：過(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、 血液疾病 ：白血病、再障、ITP 尿毒癥 ： 結(jié)締組織?。篠LE 急性感染： 應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等 急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒈┌l(fā)性肝炎返回病因最常見(jiàn)的病因 消化性潰瘍 急性糜爛出血性胃炎 食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌返回授課內(nèi)容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象返回授課內(nèi)容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四

5、、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、一、嘔血、黑便嘔血、黑便二、二、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭三、三、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥四、四、發(fā)熱發(fā)熱五、五、血象血象診診 斷斷 思思 路路是上消化道出血嗎是上消化道出血嗎? ?出了多少血出了多少血? ?出血停止了嗎出血停止了嗎? ?什么原因引起的出血什么原因引起的出血? ?診 斷一、一、排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素1 1、排除來(lái)自排除來(lái)自呼吸道出血呼吸道出血: : 大量咯血時(shí)大量咯血時(shí), , 可吞咽可吞咽入消化道入消化道, ,而引起嘔血或黑便。而引起嘔血或黑便。2 2、

6、排除排除口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血: :注意病史詢問(wèn)和注意病史詢問(wèn)和局部檢查局部檢查3 3、排除排除進(jìn)食引起黑便進(jìn)食引起黑便: :如動(dòng)物血、炭粉、如動(dòng)物血、炭粉、 含鐵含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。診斷的確立診斷的確立與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有潰瘍病多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝, ,膽疾患病史膽疾患病史 塊及排便異常塊及排便異常 或有嘔血史?；蛴袊I血史。 病史或便

7、血史。病史或便血史。 出血先兆出血先兆 上腹部悶脹上腹部悶脹, ,疼疼 中、下腹不適或中、下腹不適或 痛或絞痛痛或絞痛, ,惡心惡心 下墜下墜, , 欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 嘔血伴柏油樣便嘔血伴柏油樣便 便血便血, ,無(wú)嘔血無(wú)嘔血 便血特點(diǎn)便血特點(diǎn) 柏油樣便柏油樣便, ,稠或稠或 暗紅或鮮紅暗紅或鮮紅, ,稀稀 成形成形, ,無(wú)血塊無(wú)血塊. . 多不成形多不成形, ,大量出大量出 血時(shí)可有血塊血時(shí)可有血塊失血量估計(jì)失血量估計(jì)出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷1 1、反復(fù)嘔血，、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；色血便；2 2、外周循環(huán)衰

8、竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；3 3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4 4、在在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血的病因診斷出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡、胃鏡:確診手段，推薦確診手段，推薦急診胃鏡檢查急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行周后進(jìn)行 4、其他

9、、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查、剖腹探查 黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生發(fā)生嘔血嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血血或門脈高壓性胃病出血； 反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并消化性潰瘍并出血；出血； 劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血?jiǎng)×覑盒膰I吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥食管賁門撕裂癥出血的病因診斷出血的病因診斷出血的病因診斷出血的病因診斷 厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血

10、或嘔出咖啡樣物-胃癌胃癌 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血膽道出血 返回授課內(nèi)容治 療 治治 療療一、一般治療一、一般治療二、病情觀察二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量三、補(bǔ)充血容量四、止血四、止血（一）藥物止血（一）藥物止血（二）器械止血：（二）器械止血：三腔二囊管、三腔二囊管、TIPSTIPS、內(nèi)鏡下止血、內(nèi)鏡下止血一般治療一般治療1 1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢暢2 2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3 3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎 功功能等能等病情觀察病情觀察

11、1、嘔血與黑糞情況、嘔血與黑糞情況 2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量 4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮與血尿素氮 5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)率與心電圖監(jiān)護(hù)補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量1 1、積極補(bǔ)充血容量、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨

12、下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2 2、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。3 3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于紅蛋白不低于9090100g/l100g/l。補(bǔ)充血容量4 4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病；5 5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定 6 6、注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量1 1、改變體位出現(xiàn)暈厥、改變體位出現(xiàn)暈厥, ,

13、血壓下降血壓下降1515 20mmHg, 20mmHg, 心率上升心率上升1010次次/ /分；分；2 2、收縮壓、收縮壓90mmHg(90mmHg(或較基礎(chǔ)下降或較基礎(chǔ)下降25%)25%)3 3、HbHb70g/L70g/L或或HctHct25%25%緊急輸血指征緊急輸血指征:止血藥物止血藥物一、常規(guī)止血藥一、常規(guī)止血藥1 1、孟氏夜、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵：為一堿性硫酸亞鐵FeFe4 4(OH)(OH)2 2(SO(SO4 4) )5 5 ，常用常用5 5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服

14、。2 2、去甲腎上腺素、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以：血管收縮劑，常以4 48mg8mg加入生加入生理鹽水理鹽水100ml100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。止血藥物止血藥物3 3、凝血酶、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入?？诜?、胃管或內(nèi)鏡下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；附性，使血管收縮；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎

15、用；6 6、維生素、維生素K K1 1：為肝臟合成凝血因子為肝臟合成凝血因子、所必需所必需的物質(zhì)的物質(zhì)止血藥物二、抑酸藥二、抑酸藥1 1、H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2 2、質(zhì)子泵抑制劑（、質(zhì)子泵抑制劑（PPIPPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑索美拉唑pHpH對(duì)止血過(guò)程的影響對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度止血過(guò)程為高度pHpH敏感性反應(yīng)敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 pH 7.0 止血反應(yīng)正常止血反應(yīng)正常 pH 6.8 pH

16、 6.8 以下以下 止血反應(yīng)異常止血反應(yīng)異常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng) pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板不能聚集及凝血血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纖維蛋白血栓溶解纖維蛋白血栓溶解止血藥物止血藥物三、降門脈壓藥三、降門脈壓藥1 1、血管收縮藥、血管收縮藥- -垂體后葉素、加壓素垂體后葉素、加壓素2 2、血管擴(kuò)張藥、血管擴(kuò)張藥- -硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)抑素- -善寧（人工合成八肽）善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四施它寧（天

17、然十四肽）肽）4 4、心得安、心得安（心率減慢（心率減慢2525）器械治療 三腔二囊管三腔二囊管 TIPSTIPS 內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療 經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑 電凝微波激光止血電凝微波激光止血 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)( (經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)體分流術(shù)) )是治療門脈高壓、上消化道出血的介入放射學(xué)新療法。是治療門脈高壓、上消化道出血的介入放射學(xué)新療法。 氣囊壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(50

18、70mmHg)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :止血確實(shí)止血確實(shí)缺點(diǎn)缺點(diǎn): :痛苦痛苦并發(fā)癥多并發(fā)癥多( (吸入性吸入性肺炎肺炎, ,窒息窒息, ,食管粘食管粘膜壞死膜壞死, ,心律失常等心律失常等) )早期再出血率高早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施 三腔二囊管的應(yīng)用 三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療硬化劑注射硬化劑注射皮圈套扎皮圈套扎硬化劑注射硬化劑注射+ +皮圈套扎皮圈套扎優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :止血確實(shí)止血確實(shí)可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治療食管胃底靜脈曲張的重是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段要手段并發(fā)癥并發(fā)癥: :局部潰瘍局部潰瘍, ,出血出血, ,穿孔穿

19、孔, ,瘢痕狹窄等瘢痕狹窄等時(shí)機(jī)時(shí)機(jī): :大出血基本控制大出血基本控制, ,患者基本情況穩(wěn)定患者基本情況穩(wěn)定套扎治療 套扎治療 硬化治療 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPSTIPS） 食管靜脈曲張食管靜脈曲張TIPSTIPS治療，其價(jià)治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了有人提出了“急診急診TIPS”TIPS”的概念。的概念。 適用于準(zhǔn)備肝移植的患者適用于準(zhǔn)備肝移植的患者 介入治療 經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜

20、脈栓塞術(shù)（PTOPTO） 是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。脈栓塞。 介入治療外科治療外科治療外科手術(shù)外科手術(shù)o適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :內(nèi)科治療無(wú)效內(nèi)科治療無(wú)效o應(yīng)盡量避免應(yīng)盡量避免返回授課內(nèi)容護(hù) 理常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷 體液不足體液不足 與上消化道大量出血有關(guān)與上消化道大量出血有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 創(chuàng)傷、窒息、誤吸創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與食管胃底粘與食管胃底粘膜長(zhǎng)時(shí)間受

21、壓、三腔管壓迫阻塞氣道、血液或分膜長(zhǎng)時(shí)間受壓、三腔管壓迫阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)泌物反流入氣管有關(guān)目 標(biāo) 病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。糾正，生命體征穩(wěn)定。 獲得足夠休息，活動(dòng)耐力逐漸增加，能敘獲得足夠休息，活動(dòng)耐力逐漸增加，能敘述活動(dòng)時(shí)保證安全的要點(diǎn)。述活動(dòng)時(shí)保證安全的要點(diǎn)。 呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸，食管胃底粘呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因受氣囊壓迫而損傷。膜未因受氣囊壓迫而損傷。護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù) 體液不足體液不足 體位與保持呼吸道通暢體位與保持呼吸道通暢 治療護(hù)理治療護(hù)理 飲食護(hù)理飲食護(hù)理 心理護(hù)理