病毒性肝炎合并糖尿病治療對策

1、病毒性肝炎合并糖尿病治療對策病毒性肝炎合并糖尿病治療對策中山大學第三附屬醫(yī)院傳染科中山大學第三附屬醫(yī)院傳染科梅詠予梅詠予概概 述述 病毒性肝炎是我國感染率和發(fā)病毒性肝炎是我國感染率和發(fā)病率最高的傳染病。病率最高的傳染病。糖尿病不僅是一種慢性代謝性糖尿病不僅是一種慢性代謝性疾病，而且是一個日益增長的疾病，而且是一個日益增長的公共衛(wèi)生問題。公共衛(wèi)生問題。肝臟與葡萄糖代謝肝臟與葡萄糖代謝肝臟維持一定的血糖水平，滿足腦細胞代謝，肝臟維持一定的血糖水平，滿足腦細胞代謝，肝糖原合成與貯存（肝糖原約占肝重的肝糖原合成與貯存（肝糖原約占肝重的4%4%）肝糖原分解維持血糖水平肝糖原分解維持血糖水平肝糖異生（占基

2、礎狀態(tài)下葡萄糖產生的肝糖異生（占基礎狀態(tài)下葡萄糖產生的25%25%）半乳糖及果糖代謝（糖原合成、糖異生）半乳糖及果糖代謝（糖原合成、糖異生）肝葡萄糖自身調節(jié)（葡萄糖改變肝糖代謝）肝葡萄糖自身調節(jié)（葡萄糖改變肝糖代謝）肝臟疾病對血糖的影響肝臟疾病對血糖的影響糖耐量異常糖耐量異常 1 1、 酶類活性異常酶類活性異常 丙酮酸氧化脫羧所需要的輔酶丙酮酸氧化脫羧所需要的輔酶A A、輔酶輔酶、輔羧酶合成速度變慢，活性降低，致使丙酮酸輔羧酶合成速度變慢，活性降低，致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而積蓄。及乳酸不能正常氧化分解而積蓄。 糖酵解及三羧酸循環(huán)的多數(shù)酶類活性降低，糖酵解及三羧酸循環(huán)的多數(shù)酶類活性降低

3、，而引起葡萄糖氧化減弱。而引起葡萄糖氧化減弱。2、胰島素抗性胰島素抗性 肝硬化患者對內生胰島素有抵抗，以致肝硬化患者對內生胰島素有抵抗，以致胰島素作用相對不足。胰島素作用相對不足。 原因原因 肝細胞膜表面受體減少肝細胞膜表面受體減少 血中游離脂肪酸增加血中游離脂肪酸增加 其他激素增加其他激素增加3、其他原因其他原因 肝炎病毒直接侵害胰腺腺泡和胰島細胞肝炎病毒直接侵害胰腺腺泡和胰島細胞 腸道吸收的葡萄糖通過側枝循環(huán)直接進腸道吸收的葡萄糖通過側枝循環(huán)直接進入腔靜脈。入腔靜脈。肝臟疾病引起低血糖肝臟疾病引起低血糖 肝組織廣泛破壞肝組織廣泛破壞, , 肝糖原的貯備嚴重不足；肝糖原的貯備嚴重不足； 糖原

4、異生能力減弱有關糖原代謝的酶系糖原異生能力減弱有關糖原代謝的酶系功能異?；虿蛔?；功能異常或不足； 肝組織缺氧可選擇性地抑制調節(jié)葡萄糖肝組織缺氧可選擇性地抑制調節(jié)葡萄糖的酶類，可引起低血糖癥。的酶類，可引起低血糖癥。 糖尿病對肝臟的影響糖尿病對肝臟的影響生理生化生理生化 肝臟中的葡萄糖肝臟中的葡萄糖6 6磷酸酶增多，葡萄磷酸酶增多，葡萄糖激酶減少，糖激酶減少， 細胞內葡萄糖分解減少而細胞內葡萄糖分解減少而促使其進入血流中。導致嚴重高血糖，促使其進入血流中。導致嚴重高血糖， 1,6 1,6二磷酸果糖酶活性升高，糖異生二磷酸果糖酶活性升高，糖異生加強，加強， 胰高血糖素增多，肝臟攝取游離胰高血糖素增

5、多，肝臟攝取游離脂肪酸增多，可導致甘油三脂在肝臟中脂肪酸增多，可導致甘油三脂在肝臟中堆積。堆積。 病理改變病理改變 型糖尿病型糖尿病 肝細胞呈氣球樣變及水腫，肝細胞呈氣球樣變及水腫，糖原染色可見肝細胞核的糖原浸潤；糖原染色可見肝細胞核的糖原浸潤； 型糖尿病型糖尿病 主要的病理改變是脂肪肝主要的病理改變是脂肪肝（50%80%50%80%），）， 多為混合性脂肪肝。多為混合性脂肪肝。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 糖尿病患者可因肝炎的癥狀而掩蓋糖尿病患者可因肝炎的癥狀而掩蓋糖尿病糖尿病“三多一少三多一少”的癥狀。的癥狀。實實 驗驗 室室 檢檢 查查 與與 診診 斷斷 根據靜脈血漿的初步診斷根據靜脈血漿的初步診斷

6、糖尿病及其他類型高血糖診斷的標準糖尿病及其他類型高血糖診斷的標準mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病:空腹或空腹或葡萄糖負荷后葡萄糖負荷后2h/或隨機或隨機*糖耐量低減糖耐量低減(IGT):空腹空腹(如果測定如果測定)和和葡萄糖負荷后葡萄糖負荷后2h空腹血糖受損空腹血糖受損(IFG):空腹空腹2h(如果測定如果測定)7.0(126)11.1(200)7.0(126)7.8(140)且且11.1(200)6.1(110)且且7.0(126)7.8(140)WHOWHO血糖指標圖示血糖指標圖示IFGNGT糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖(mg/dl)126110140 199 75gOGTT 2 2

7、小時血糖值小時血糖值(mg/dl)IGT其他檢查其他檢查 空腹血漿胰島素濃度空腹血漿胰島素濃度 葡萄糖刺激下的胰島素釋放葡萄糖刺激下的胰島素釋放 血漿血漿C C肽測定及其釋放試驗肽測定及其釋放試驗 糖基化血紅蛋白（糖基化血紅蛋白（GHbGHb） 肝病合并糖尿病時診斷注意事項肝病合并糖尿病時診斷注意事項不能只看空腹血糖，亦應重視隨機血糖不能只看空腹血糖，亦應重視隨機血糖或餐后血糖或餐后血糖注意胰島注意胰島B B細胞功能情況細胞功能情況注意肝功能情況與糖代謝之間的關系注意肝功能情況與糖代謝之間的關系治治 療療肝病并發(fā)糖尿病的患者，原則上首先治療肝肝病并發(fā)糖尿病的患者，原則上首先治療肝病。病。飲食運

8、動治療飲食運動治療 一般肝炎患者的飲食可遵循糖尿病飲食，一般肝炎患者的飲食可遵循糖尿病飲食， 嚴重肝病患者，根據必須限制的蛋白入量嚴重肝病患者，根據必須限制的蛋白入量及補充的葡萄糖，進行調整蛋白攝入及加用及補充的葡萄糖，進行調整蛋白攝入及加用胰島素。胰島素。 運動量因人而異，不覺疲勞及引起肝功能運動量因人而異，不覺疲勞及引起肝功能損害為度。損害為度。 糖尿病藥物對肝臟的影響糖尿病藥物對肝臟的影響 口服降糖藥物口服降糖藥物 目前常用的口服降糖藥物目前常用的口服降糖藥物目前常用的口服降糖藥物目前常用的口服降糖藥物藥名藥名每片劑量每片劑量( (mg)mg)劑量范圍劑量范圍( (mg)mg)半衰期半衰

9、期( (h)h)作用時間作用時間( (h)h)每日口每日口服次數(shù)服次數(shù)格列苯脲格列苯脲2.5 2.52.5 2.5- -15 1015 10- -16 1616 16- -24 124 1- -3 3格列齊特格列齊特80 4080 40- -320 10320 10- -12 1012 10- -24 124 1- -3 3格列吡嗪格列吡嗪5 5 5 5 - - 30 2.530 2.5- -4 124 12- -24 124 1- -3 3格列喹酮格列喹酮30 1530 15- -180 1 180 1 - - 2 8 12 8 1- -3 3格列美脲格列美脲1/2 1 1/2 1 - -

10、8 18 1瑞格列那瑞格列那0.5 1.50.5 1.5- - 6 26 2- -3 3苯乙雙胍苯乙雙胍25 2525 25- -100 4 6100 4 6- -7 27 2- -3 3二甲雙胍二甲雙胍250/500 500250/500 500- -1500 4 51500 4 5- -6 26 2- -3 3羅格列酮羅格列酮4 4 4 4 - - 8 18 1阿卡波糖阿卡波糖50/100 15050/100 150- -300 1300 1- -3 23 2- -3 3伏格列波糖伏格列波糖0.2 0.60.2 0.6- -0.9 20.9 2- -3 3磺脲類降糖類藥物：磺脲類降糖類藥物

11、： 是臨床應用最廣泛、最重要的一類口是臨床應用最廣泛、最重要的一類口服降糖藥。這類藥物均由肝臟代謝滅活，服降糖藥。這類藥物均由肝臟代謝滅活， 可引起膽汁郁積，可引起膽汁郁積， 優(yōu)降糖（格列苯脲優(yōu)降糖（格列苯脲）對胃納差的患者對胃納差的患者易導致重度低血糖，甚至死亡，對肝臟也易導致重度低血糖，甚至死亡，對肝臟也有損害，一般不用。有損害，一般不用。雙胍類降糖藥物雙胍類降糖藥物： 雙胍類降糖藥最引人注意、最嚴重的副雙胍類降糖藥最引人注意、最嚴重的副作用是乳酸性中毒。苯乙雙胍（降糖靈）在作用是乳酸性中毒。苯乙雙胍（降糖靈）在這方面的副作用較為突出，尤其是當其用量這方面的副作用較為突出，尤其是當其用量大

12、于大于100100mg/dmg/d或用于老年病人、肝或腎功能不或用于老年病人、肝或腎功能不全病人及全身缺氧狀態(tài)的病人時易誘發(fā)乳酸全病人及全身缺氧狀態(tài)的病人時易誘發(fā)乳酸性酸中毒。性酸中毒。葡萄糖苷酶抑制劑：葡萄糖苷酶抑制劑： 其主要的副作用為消化道反應，其主要的副作用為消化道反應，如胃腸脹氣、惡心嘔吐、食欲不振，如胃腸脹氣、惡心嘔吐、食欲不振，偶有腹瀉、腹痛。偶有腹瀉、腹痛。肝炎合并糖尿病時胰島素的應用肝炎合并糖尿病時胰島素的應用ALTALT 2.52.5倍正常高限時，宜用胰島素倍正常高限時，宜用胰島素治療；治療；嚴重肝病合并糖尿病時，宜用胰島嚴重肝病合并糖尿病時，宜用胰島素治療；素治療；肝炎藥物對糖尿病的影響肝炎藥物對糖尿病的影響補充葡萄糖補充葡萄糖可能引起血糖升高的藥物可能引起血糖升高的藥物肝病合并糖尿病時治療注意事項肝病合并糖尿病時治療注意事項飲食與運動：個體化飲食與運動：個體化積極治療肝臟疾病，注意肝炎藥物對糖積極治療肝臟疾病，注意肝炎藥物對糖代謝的影響代謝的影響血糖控制不宜過低，注意防治低血糖血糖控制不宜過低，注意防治低血糖注意糖尿病藥物對肝臟的注意糖尿病藥物對肝臟的影響影響慎重使用干擾素。慎重使用干