動(dòng)脈血?dú)獠杉记珊团R床意義

1、動(dòng)脈血?dú)獠杉记珊鸵话闩R床意義動(dòng)脈血?dú)獠杉记珊鸵话闩R床意義曲靖市中醫(yī)醫(yī)院曲靖市中醫(yī)醫(yī)院肺病科肺病科 余超余超什么是動(dòng)脈血?dú)夥治鍪裁词莿?dòng)脈血?dú)夥治?v動(dòng)脈血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。臨床應(yīng)用價(jià)值臨床應(yīng)用價(jià)值v過去因?yàn)獒t(yī)療條件落后，判斷缺氧只能靠臨床癥狀估計(jì)，而酸堿失衡也僅僅根據(jù)癥狀和CO2CP(二氧化碳結(jié)合力)來判斷。由于臨床癥狀和CO2CP受多種因素影響，可靠性較差。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體是否

2、存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度的可靠指標(biāo)。目前，動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，已經(jīng)成為了必不可少的檢驗(yàn)項(xiàng)目。v低氧血癥是常見并隨時(shí)可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起，如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征(MODS)、中毒等各種危重病，以及手術(shù)麻醉等。單憑臨床癥狀和體征，無法對(duì)低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價(jià)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的幫助，就無法合理應(yīng)用呼吸機(jī)的許多指征。v在危重病救治過程中，酸堿失衡是繼低氧血癥之后最常見的臨床并發(fā)癥，及

3、時(shí)診斷和糾正酸堿失衡對(duì)危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。動(dòng)脈血?dú)夥治龅哪康膭?dòng)脈血?dú)夥治龅哪康?可監(jiān)測(cè)機(jī)體有無酸堿平衡失調(diào)、可監(jiān)測(cè)機(jī)體有無酸堿平衡失調(diào)、缺氧缺氧 和二氧化碳潴留和二氧化碳潴留 判斷急、慢性呼吸衰竭的程度判斷急、慢性呼吸衰竭的程度 為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù)為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù) 指導(dǎo)氧療和機(jī)械通氣指導(dǎo)氧療和機(jī)械通氣4123采集動(dòng)脈標(biāo)本的常見問題采集動(dòng)脈標(biāo)本的常見問題v患者循環(huán)差，動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，動(dòng)脈管壁脆弱，動(dòng)靜脈伴行，容易刺中靜脈，一次性穿刺成功率不高v病人感覺疼痛，配合不充分v穿刺部位局部血腫，反復(fù)穿刺

4、一個(gè)部位形成瘢痕組織，使動(dòng)脈管壁變窄正確選擇采集部位正確選擇采集部位v 橈動(dòng)脈：表淺，易于觸及，容易壓迫止血v 肱動(dòng)脈：同橈動(dòng)脈v 股動(dòng)脈：年幼和循環(huán)衰竭病人常常首選，易于穿刺，但不易于止血，容易形成血腫v 足背動(dòng)脈：4-12%的人先天無法摸到足背動(dòng)脈，不作為首選v 小兒頭皮動(dòng)脈：局部血腫，瘢痕少見，抽血時(shí)間短，易于按壓繞動(dòng)脈的定位和采集方法繞動(dòng)脈的定位和采集方法 由于橈動(dòng)脈非常表淺，易于觸及，又有良好的尺動(dòng)脈為側(cè)枝循環(huán)，操作方便，我就重點(diǎn)講一下橈動(dòng)脈的穿刺技術(shù)。繞動(dòng)脈的定位和采集方法繞動(dòng)脈的定位和采集方法v 由于橈動(dòng)脈越靠近遠(yuǎn)端其走行越為表淺，但其分支也越多，如果穿刺點(diǎn)的選擇過于靠近遠(yuǎn)端，誤

5、入分支血管的可能性就會(huì)增加，如果穿刺點(diǎn)過于靠近近心端，也會(huì)增加穿刺的難度，而且一旦在選定部位穿刺失敗，常需要在向近心端前移重新選擇穿刺點(diǎn)。通常穿刺點(diǎn)一般選擇在橈骨莖突近端1 cm處，因?yàn)樵摬课粯飫?dòng)脈的走行較直且相對(duì)表淺，穿刺容易成功，而且橈動(dòng)脈在該部位的分支相對(duì)較少，穿刺誤入分支血管的幾率較少。理想的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行較直且搏動(dòng)明顯的部位。繞動(dòng)脈的定位和采集方法繞動(dòng)脈的定位和采集方法v 操作時(shí)：站于或蹲于穿刺側(cè)，協(xié)助將患者的穿刺側(cè)手臂平伸外展手掌向上，手腕置于床沿處。將小枕放置在手腕下，抬高手腕，將患者腕關(guān)節(jié)及手掌盡量背曲呈反弓狀，充分暴露橈動(dòng)脈，取1ml注射器抽取肝素 05ml，來回抽

6、動(dòng)活塞使肝素完全沾濕針筒內(nèi)壁后，針頭向上，將多余肝素排出，同時(shí)排盡針筒、針梗內(nèi)的氣體。常規(guī)消毒皮膚2遍，直徑5cm。消毒操作者的手指，進(jìn)針的方法有兩種：第一種用左手食指和中指繃緊皮膚，左手食指中指平放于橈動(dòng)脈的上方感覺到橈動(dòng)脈的搏動(dòng)時(shí)準(zhǔn)確找到最明顯搏動(dòng)處，兩指緩慢移動(dòng)到其兩側(cè)相距約處并固定橈動(dòng)脈，用左手中指稍用力往下按并往橈側(cè)方向推固定橈動(dòng)脈，右手持動(dòng)脈血?dú)忉樶樇庑泵嫦蛏洗倘?。繞動(dòng)脈的定位和采集方法繞動(dòng)脈的定位和采集方法v 第二種方法為用左手食指摸到橈動(dòng)脈的搏動(dòng)最明顯處，右手持動(dòng)脈血?dú)忉樶樇庑泵嫦蛏洗倘耄?dāng)觀察注射器針柄的乳頭處有鮮紅色血液波動(dòng)時(shí)表示穿刺成功。抽取所需量(血?dú)夥治霾裳恳话銥?

7、.515ml)。取血畢迅速拔出針頭，同時(shí)用無菌紗布或棉簽加壓止血510min，確認(rèn)無出血后方可放松。針頭拔出后迅速刺入無菌軟木塞或橡膠塞以隔絕空氣，并輕輕搓動(dòng)注射器使血液與肝素混勻。撤去小棉枕，標(biāo)本立即送檢，運(yùn)往途中注意保溫。一般從采集標(biāo)本到完成測(cè)定，期間不超過30min，若有特殊情況應(yīng)將樣本放置于0-4冰箱中保存不超過一小時(shí)。橈動(dòng)脈的固定方法和采集時(shí)的注意事項(xiàng)橈動(dòng)脈的固定方法和采集時(shí)的注意事項(xiàng)1、首先準(zhǔn)備用物充分，與患者做好溝通。2、患者的穿刺側(cè)手臂擺放位置：手臂平伸外展手掌向上，手腕置于床沿處。在手腕下放一個(gè)小枕，如果沒有小枕，可以用病人的衣物和被褥代替，抬高手腕，將患者腕關(guān)節(jié)及手掌盡量背

8、曲呈反弓狀，這樣是為了使穿刺部位皮膚能繃緊，易于固定橈動(dòng)脈并充分暴露橈動(dòng)脈。3、用手指指尖去感受欲穿刺的橈動(dòng)脈搏動(dòng)并有條索感，操作者要盡可能感受搏動(dòng)的面積和動(dòng)脈深淺度，縮小穿刺范圍，這樣容易找到最佳穿刺點(diǎn)。橈動(dòng)脈的固定方法和采集時(shí)的注意事項(xiàng)橈動(dòng)脈的固定方法和采集時(shí)的注意事項(xiàng)4、有時(shí)候患者循環(huán)差，雖然針頭在動(dòng)脈血管內(nèi)但是不會(huì)回血，這時(shí)細(xì)心觀察可以看到針柄處有一個(gè)小氣泡溢出，用右手固定針筒，左手回抽即可抽出動(dòng)脈血。5、有時(shí)候進(jìn)針動(dòng)作太快，進(jìn)針太深，刺穿了動(dòng)脈血管，當(dāng)你確定針頭位置在動(dòng)脈搏動(dòng)處時(shí)，可采取沿著血管方向邊退針頭邊抽回血的方法，待到見到回血后針頭不動(dòng)繼續(xù)采血即可。橈動(dòng)脈的固定方法和采集時(shí)的

9、注意事項(xiàng)橈動(dòng)脈的固定方法和采集時(shí)的注意事項(xiàng)6、進(jìn)針的角度要根據(jù)患者血管深淺和胖瘦決定，我認(rèn)為沒有絕對(duì)的進(jìn)針角度要求（5度90度）都可以，血管表淺的進(jìn)針角度小，如果碰到血管管腔細(xì)弱的，進(jìn)針角度太大，可能使針尖一半在血管內(nèi)，一半在血管外，這樣容易使動(dòng)脈管腔破裂，動(dòng)脈血流出血管,形成血腫，而且采好的標(biāo)本不合格；有時(shí)候碰到暴漏于體表的橈動(dòng)脈，甚至可以采取跟血管差不多平行的角度進(jìn)針；患者手胖一些的進(jìn)針角度應(yīng)該適度大一些，因?yàn)樗难芸赡鼙容^深，角度太小，采血針頭進(jìn)入皮下組織過程長(zhǎng)，病人感覺疼痛時(shí)間長(zhǎng)，不耐受。肱動(dòng)脈的穿刺和采集方法肱動(dòng)脈的穿刺和采集方法v肱動(dòng)脈的解剖位置：肱動(dòng)脈是臂部的動(dòng)脈主干，在臂上部

10、肘窩處。 體表投影：上肢外展90,掌心向上時(shí)從鎖骨中點(diǎn)至肘前橫紋中點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)2cm處的連線既是肱動(dòng)脈的體表投影 肱動(dòng)脈的穿刺和采集方法肱動(dòng)脈的穿刺和采集方法 肱動(dòng)脈穿刺操作要點(diǎn) ： 1.病人平臥或半臥位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘關(guān)節(jié)下可墊一軟枕，使病人舒適伸直，穿刺點(diǎn)在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處斜刺進(jìn)針 。 2.十字交叉法 以肘橫紋為橫軸，肱動(dòng)脈搏動(dòng)為縱軸交叉點(diǎn)0.5cm為穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)明顯處垂直進(jìn)針 。 股動(dòng)脈的穿刺和采集方法股動(dòng)脈的穿刺和采集方法 股動(dòng)脈的體表投影：在大腿稍屈和外展外旋位置時(shí)，由腹股溝中點(diǎn)到內(nèi)收肌結(jié)節(jié)繪一直線，該線的上23是股動(dòng)脈的表面投影線。 股動(dòng)脈穿刺操作要點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)

11、：股動(dòng)脈管腔粗大，搏動(dòng)感強(qiáng)，易于采取 缺點(diǎn)：解剖位置深、不宜捫及，周圍有股靜脈和股神經(jīng)，操作不慎可傷及，不宜有效壓迫止血， 側(cè)支循環(huán)欠佳，清醒患者不愿脫衣配合護(hù)士采血 股動(dòng)脈的穿刺和采集方法股動(dòng)脈的穿刺和采集方法v患者取平臥位，穿刺側(cè)大腿略外展，用力按壓，固定好空針，保持90度角，穿刺針垂直刺入動(dòng)脈，皮膚進(jìn)針部位應(yīng)在動(dòng)脈搏動(dòng)感最強(qiáng)處，緩慢進(jìn)針直到看見鮮血進(jìn)入針管。如未見回血，退出穿刺處到皮下，不用完全拔出，根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)重新調(diào)整穿刺位置進(jìn)針直到看到鮮血，利用動(dòng)脈壓將血自動(dòng)充盈注射器，必要時(shí)也可輕拉針?biāo)ǎ形鹩昧^猛，以免空氣進(jìn)入影響檢測(cè)結(jié)果。股動(dòng)脈位于腹股溝韌帶下一橫指動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，據(jù)股動(dòng)

12、脈內(nèi)側(cè)0.5cm處是股靜脈。股動(dòng)脈穿刺因動(dòng)靜脈位置離得近，外側(cè)有股神經(jīng)，斜刺宜深入靜脈或神經(jīng)，小兒在膀胱充盈時(shí)斜刺入過深，易損傷膀胱造成感染出血，所以找準(zhǔn)搏動(dòng)點(diǎn)，垂直進(jìn)針很重要。送檢方式同橈動(dòng)脈。 足背動(dòng)脈的穿刺和采集方法足背動(dòng)脈的穿刺和采集方法v足背動(dòng)脈解剖位置；在踝關(guān)節(jié)前方行于躅長(zhǎng)伸肌腱和趾長(zhǎng)伸肌腱之間，位置表淺，易于體表摸到其搏動(dòng)，主干繼續(xù)沿躅短伸肌內(nèi)緣和深面前行。v足背動(dòng)脈穿刺操作要點(diǎn)定位：足背動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處在足背內(nèi)、外踝連線的中點(diǎn)，逆動(dòng)脈血流穿刺，穿刺角度與皮膚表面呈15-20度，用已經(jīng)消毒的手指觸足背動(dòng)脈的準(zhǔn)確位置，使動(dòng)脈恰在手指的下方，在食指下動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處進(jìn)針 。足背動(dòng)脈的穿

13、刺和采集圖片足背動(dòng)脈的穿刺和采集圖片小兒動(dòng)脈的穿刺和采集方法小兒動(dòng)脈的穿刺和采集方法v小兒頭皮動(dòng)脈 ：用肝素化的5號(hào)半頭皮針連接一次性2ml或者5ml注射器，待動(dòng)脈血流至注射器乳頭時(shí)，立刻用小止血鉗分別夾住頭皮針?biāo)芰宪浌軆啥耍▌?dòng)脈血0.5ml，相當(dāng)于頭皮針膠管內(nèi)血液量）然后拔出針頭送檢。v嬰幼兒也可采取橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈穿刺，兩種方法比較頭皮動(dòng)脈穿刺術(shù)發(fā)生皮下血腫的幾率更小. 常用的采集動(dòng)脈血的注射器常用的采集動(dòng)脈血的注射器v 一般注射器：可選用1ml、5ml注射器，橈動(dòng)脈首選1ml注射器，因其針頭小，病人疼痛感少，取血0.5ml即可，不浪費(fèi)血；股動(dòng)脈易選用5ml注射器，其針頭長(zhǎng)，易于刺入股動(dòng)脈，

14、血液進(jìn)入針管速度快，不宜進(jìn)入氣泡。 抗凝劑：一般用肝素原液0.5ml潤(rùn)滑注射器管壁，然后棄去。常用的采集動(dòng)脈血的注射器常用的采集動(dòng)脈血的注射器v 動(dòng)脈采血針：動(dòng)脈采血器是一種無菌、一次性使用的醫(yī)療器械，主要用于采集、初級(jí)保存動(dòng)脈血樣以進(jìn)行體外診斷試驗(yàn)。動(dòng)脈血?dú)忉樑c原有老式肝素濕潤(rùn)化塑料注射動(dòng)脈血?dú)忉樑c原有老式肝素濕潤(rùn)化塑料注射器相比的優(yōu)點(diǎn)器相比的優(yōu)點(diǎn)v針尖鋒利，易于穿刺v可自動(dòng)回血，不用回抽，減少右手移動(dòng)防止動(dòng)脈移位v封管隔絕空氣好，不用橡膠塞v具有自動(dòng)排氣功能v減少穿刺和運(yùn)送中的針刺傷v針筒內(nèi)固定化肝素納抗凝劑，抗凝均勻充分。v針筒后端孔石設(shè)計(jì)，雙重隔絕空氣動(dòng)脈血?dú)忉槻裳獎(jiǎng)用}血?dú)忉槻裳獀預(yù)抽

15、1-3ml空氣，成人最好1.6mlv排除空氣v定位、固定、穿刺抽血v拔針后按壓5分鐘以上，查看無滲血在停止按壓v單手刺入膠塞v搓動(dòng)針筒5秒或上下?lián)u勻5次v可取下針頭套上隔離帽v20分鐘內(nèi)送檢一般采血針采血圖片一般采血針采血圖片動(dòng)脈血?dú)忉槻裳獔D片動(dòng)脈血?dú)忉槻裳獔D片影響血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果的因素及對(duì)策。影響血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果的因素及對(duì)策。1、患者情緒：患者呼吸急促或瞬間屏氣均會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。應(yīng)避免因消極的語(yǔ)句引起患者呼吸和心率的變化，耐心細(xì)致地解釋工作可緩解患者的緊張情緒，提高穿刺成功率。在采血時(shí)應(yīng)盡量減少患者痛苦，使之處在情緒穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行，如果不是臥床患者還應(yīng)在采樣前讓患者臥床休息3-5min。 2

16、、溫度：不同溫度將會(huì)影響血?dú)鈽?biāo)本的監(jiān)測(cè)結(jié)果。因此在采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)測(cè)量體溫并注明。 影響血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果的因素及對(duì)策。影響血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果的因素及對(duì)策。3、吸氧濃度：在采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)根據(jù)病人當(dāng)時(shí)的用氧情況計(jì)算氧濃度并注明。 計(jì)算公式為：吸入氧濃度（%）= 21 + 吸入氧流(L/min)4 允許情況下應(yīng)盡量做到： 1）停止吸氧30min后再采集標(biāo)本。 2）改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過15 min再采血。 3）機(jī)械通氣病人采血前30 min呼吸機(jī)設(shè)置保持不變，保證患者處于相對(duì)穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)。 影響血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果的因素及對(duì)策。影響血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果的因素及對(duì)策。4、藥物：部分藥物會(huì)影響標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果。 1）含

17、脂肪乳制劑，盡量在輸注乳劑前取血，或輸完12h后采血。 2）堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素和補(bǔ)充電解質(zhì)的藥物。輸入后短期內(nèi)引起酸堿平衡變化。采血應(yīng)在用藥前30 min進(jìn)行。 3）使用呼吸興奮劑，應(yīng)在用藥后30 min再采血。血。 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果分析的一般臨床意義動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果分析的一般臨床意義1、酸堿度（pH）2、PaO23、PaCO24、碳酸氫根（HCO3-）5、剩余堿（BE）6、緩沖堿（BB） 酸堿度（pH）反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)表示。 正常值：7.35 7.45。 pH7.45 堿中毒（失代償）PaO2 動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素

18、。 正常值：80 100mmHg。隨年齡增大而降低。 PaO2 = (1000.33年齡)mmHg。PaCO2PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。 正常值：35 45mmHg。 PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿 。碳酸氫根（HCO3-） HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。 實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測(cè)得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響（當(dāng)PaCO2升高時(shí)，HCO3-升高）。正常值：21 27mmol/L。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、 SaO2（動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比）為100%時(shí)測(cè)得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影響， 基