膀胱腫瘤治療術(shù)

1、臨床技術(shù)操作規(guī)范膀胱腫瘤治療術(shù)泌尿肛腸外科孫罡2015.8.17膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，95%以上是尿路上皮腫瘤，腺癌、鱗癌及肉 瘤少見。臨床上最常見的癥狀是間歇發(fā)作的無痛性肉眼血尿，有時會出現(xiàn)嚴(yán)重的 下尿路刺激癥狀。膀胱腫瘤的手術(shù)治療有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)( TURBT)、膀 胱部分切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)3類。臨床應(yīng)用時又有激光切除術(shù)和電灼術(shù)， 基本屬于電切范疇。 一、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)【適應(yīng)證】 1表淺性尿路上皮腫瘤（Ta和Ti期）。 2分化良好(Gi)的T2a尿路上皮腫瘤。 3. 作為診斷性治療?！窘勺C】 1尿道狹窄，電切鏡難以放入。 2膀胱攣縮，無法充盈。 3非尿路上皮腫瘤

2、，如腺癌或鱗癌。 4凝血功能明顯異常，經(jīng)規(guī)范治療后無法糾正。 5脊柱或骨盆畸形不能平臥。 6患有嚴(yán)重的心腦血管疾病。 【操作方法及程序】 1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取截石位，消毒、鋪巾。 3放人電切鏡，觀察膀胱頸口、三角區(qū)、雙側(cè)輸尿管口，確認(rèn)腫瘤的部位、數(shù)目、大小和基底情況，充分估計(jì)電切的效果。 4行膀胱循環(huán)灌注，保持視野清晰。 5伸入電切環(huán)從腫瘤表面開始切除，直至腫瘤基底下的肌層。 6電凝出血點(diǎn)，對腫瘤基底周圍的異常黏膜下血管可同時電凝。 7對可疑的黏膜再次做活檢做冷凍切片行病理檢查明確診斷，若為腫瘤，需 要繼續(xù)電切。 8用沖洗器沖洗出已切除的腫瘤碎片和膀胱組織，送病理檢查。 9復(fù)

3、查膀胱和手術(shù)區(qū)，止血徹底后，退鏡。 10.保留導(dǎo)尿管。 【注意事項(xiàng)】 1辨清輸尿管口的位置，對輸尿管口周圍的腫瘤采用單純電切，盡量避免電 凝，防止造成輸尿管口狹窄。 2位于膀胱側(cè)壁的腫瘤，可改用高頻電凝或封閉閉孔神經(jīng)，減少閉孔神經(jīng)反 射。 3術(shù)后保留導(dǎo)尿管，一般37d，根據(jù)電切的范圍和深度以及患者的身體狀況 控制時間。 4術(shù)后24小時內(nèi)即刻膀胱內(nèi)灌注灌藥化療。以后繼續(xù)膀胱灌藥，每周一次，共4-8周，隨后進(jìn)行膀胱維持膀胱灌藥，每月一次，共6-12個月。二、經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù) 【適應(yīng)證】 1表淺性尿路上皮腫瘤（Ta和Ti期）。 2分化良好(Gi)的T2a尿路上皮腫瘤?！窘勺C】 1尿道狹窄，

4、操作鏡難以放入。 2膀胱攣縮，無法充盈。 3非尿路上皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。 4凝血功能明顯異常，經(jīng)規(guī)范治療后無法糾正。 5脊柱或骨盆畸形不能平臥。 6患有嚴(yán)重的心腦血管疾病?！静僮鞣椒俺绦颉?1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取截石位，消毒、鋪巾。 3放入膀胱鏡，觀察膀胱頸口、三角區(qū)、雙側(cè)輸尿管口，確認(rèn)腫瘤的部位、數(shù) 目、大小和基底情況，充分估計(jì)激光切除的效果。 4膀胱循環(huán)灌注，保持視野清晰。 5伸入激光光纖，激光從腫瘤表面開始切除，同時凝固出血點(diǎn)，直至腫瘤基底 下的肌層，對腫瘤基底周圍的異常黏膜下血管可同時凝固。 6對可疑的黏膜再次做活檢，做冷揀切片行病理檢查明確診斷。若為腫瘤， 需要繼

5、續(xù)激光切除。 7用沖洗器沖洗出已切除的腫瘤碎片和膀胱組織，留做病理檢查。 8復(fù)查膀胱和手術(shù)區(qū)，止血徹底后，退鏡。 9保留導(dǎo)尿管。【注意事項(xiàng)】 1經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)術(shù)后保留導(dǎo)尿管，根據(jù)切除的范圍和深度以及患者的身體狀況控制時間。 2術(shù)后24小時內(nèi)即刻膀胱內(nèi)灌注灌藥化療。以后繼續(xù)膀胱灌藥，每周一次，共4-8周，隨后進(jìn)行膀胱維持膀胱灌藥，每月一次，共6-12個月。三、膀胱腫瘤電灼術(shù)【適應(yīng)證】 1表淺性尿路上皮腫瘤（Ta和Ti期）。 2分化良好(Gi)的T2a尿路上皮腫瘤。 3上述兩種情況，因尿道狹窄不能做或拒絕做TURBT的患者。 【禁忌證】 1T3期以上的膀胱尿路上皮腫瘤。 2非尿路上皮腫瘤

6、，如腺癌或鱗癌。 3患有嚴(yán)重的心腦血管疾病。【操作方法及程序】 1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域。 3做下腹部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，分離腹直肌和 錐狀肌，切開腹橫筋膜，向上推開腹膜，顯露膀胱。 4縱行打開膀胱，吸盡尿液同時保護(hù)手術(shù)傷口。 5檢查腫瘤的部位、大小、數(shù)目和基底情況及與雙側(cè)輸尿管開口的關(guān)系。 6切除腫瘤基底及周圍lcm的正常黏膜至肌層。對小腫瘤可直接電灼。 7結(jié)扎或縫扎切緣處的出血點(diǎn)，用可吸收縫線縫合切緣的正常黏膜。 8用可吸收縫線連續(xù)全層縫合膀胱，再間斷縫合膀胱漿肌層。 9留置導(dǎo)尿管。膀胱內(nèi)注水觀察膀胱縫合有無滲漏

7、，若有滲漏j需要縫補(bǔ)。 10.生理鹽水沖洗傷口，吸凈后在膀胱縫合處底部放置引流管，皮膚處縫線 固定。 11依解剖層次縫合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮膚。 【注意事項(xiàng)】 1打開膀胱時必須保護(hù)傷口，應(yīng)避免尿液污染及腫瘤細(xì)胞種植。 2膀胱的縫合必須嚴(yán)密，縫合后注水檢查有無滲漏，若有滲漏，必須縫補(bǔ)，同 時在縫合處放置引流管。 3術(shù)后24小時內(nèi)即刻膀胱內(nèi)灌注灌藥化療。以后繼續(xù)膀胱灌藥，每周一次，共4-8周，隨后進(jìn)行膀胱維持膀胱灌藥，每月一次，共6-12個月。 四、膀胱部分切除術(shù)【適應(yīng)證】 浸潤性膀胱尿路上皮腫瘤(T2期)、基底較寬、位于頂壁或側(cè)壁。 【禁忌證】 1T3期以上的膀胱尿路上皮腫瘤。 2非尿路上

8、皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。 3患有嚴(yán)重的心腦血管疾病?！静僮鞣椒俺绦颉?1行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 2患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域。 3做下腹部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，分離腹直肌和 錐狀肌，切開腹橫筋膜，向上推開腹膜，顯露膀胱。 4縱行打開膀胱，吸盡尿液同時保護(hù)手術(shù)傷口。 5檢查腫瘤的部位、大小、數(shù)目和基底情況及與雙側(cè)輸尿管開口的關(guān)系。 6將腫瘤部位的膀胱壁與周圍筋膜分離，沿腫瘤邊界周圍2cm處切除正常全 層膀胱壁（包括腫瘤）。若切除范圍包括一側(cè)輸尿管口，需要做輸尿管膀胱再植術(shù)。 7對切緣處的出血進(jìn)行結(jié)扎或縫扎，止血滿意后，留置導(dǎo)尿管。 8用可吸收縫線連續(xù)

9、全層縫合膀胱切緣，再間斷縫合膀胱漿肌層。 9膀胱內(nèi)注水觀察膀胱縫合有無滲漏，若有滲漏，需要縫補(bǔ)。 10.用生理鹽水沖洗傷口，吸凈后在膀胱縫合處底部放置引流管，皮膚處縫線 固定。 11依解剖層次縫合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮膚。 【注意事項(xiàng)】 1打開膀胱時必須保護(hù)傷日，應(yīng)避免尿液污染及腫瘤細(xì)胞種植。 2必須充分游離腫瘤部位的膀胱壁，范圍至腫瘤邊界周圍2cm外的正常膀胱 壁。 3若腫瘤部位接近輸尿管口，切除范圍包括一側(cè)輸尿管口時，需要切除該側(cè) 輸尿管口，并做輸尿管膀胱再植術(shù)。 4膀胱的縫合必須嚴(yán)密，縫合后注水檢查有無滲漏，若有滲漏，必須縫補(bǔ)，同 時在縫合處放置引流管。 5術(shù)后24小時內(nèi)即刻膀胱內(nèi)灌

10、注灌藥化療。以后繼續(xù)膀胱灌藥，每周一次，共4-8周，隨后進(jìn)行膀胱維持膀胱灌藥，每月一次，共6-12個月。 五、根治性膀胱切除術(shù) 【適應(yīng)證】 1浸潤性膀胱尿路上皮腫瘤(T2和T3期)。 2分化差的原位癌。 3腺癌或鱗癌。 4. 保守治療無法控制的廣泛乳頭狀腫瘤。 5. 反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性腫瘤。 【禁忌證】 1已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2膀胱腫瘤局部侵犯骨盆、恥骨和直腸（T4期）。 3患者伴有腦、心、肺、肝或腎功能嚴(yán)重障礙，身體狀況差，不能耐受手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?1男性根治性膀胱切除術(shù) (1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 (2)患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域，留置導(dǎo)尿管。 (3)通常做

11、下腹部正中切口，如需要延長切口，從臍的左側(cè)繞行延伸。也可做 弧形橫切口。 (4)依解剖層次切開，進(jìn)入腹腔。 (5)系統(tǒng)性探查膀胱與直腸和盆壁的關(guān)系、髂血管淋巴結(jié)有無腫大、肝臟有無 轉(zhuǎn)移跡象。 (6)充分游離膀胱頂后部的腹膜，切斷、結(jié)扎臍中和臍側(cè)韌帶。若腹膜與膀胱 有粘連，該處的腹膜一并切除。(7)將腸道推向上腹部并牽開，清楚暴露手術(shù)區(qū)域。 (8)沿膀胱兩側(cè)切開腹膜，在膀胱外側(cè)找出輸精管及供應(yīng)血管，結(jié)扎、切斷。 (9)游離雙側(cè)輸尿管，在近膀胱入口處切斷輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端保護(hù)，以免 尿液污染傷口。 (10)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍的外側(cè)界為生殖股神經(jīng)的中 部，上界直到髂總動脈分叉處

12、，下界是盆腔內(nèi)觴膜，內(nèi)側(cè)界是膀胱。解剖全程髂外 動、靜脈，中部清掃到閉孔，在股管開口處解剖出Cloquet淋巴結(jié)，切斷淋巴管，將 整塊淋巴組織從髂血管上分離下來。注意避免損傷副閉孔靜脈和顯露閉孔神經(jīng)。 (11)解剖和分離膀胱周圍血管，切斷和結(jié)扎（或縫扎）閉鎖的臍動脈和膀胱上、 下動、靜脈。 (12)沿膀胱筋膜平面游離膀胱，顯露膀胱與直腸之間的平面，在直腸前分離膀 胱、前列腺和精囊。 (13)游離前列腺兩側(cè)韌帶，切斷結(jié)扎，然后切斷恥骨前列腺韌帶并結(jié)扎。 (14)在前列腺尖部切斷尿道，將游離的膀胱、輸尿管下段、前列腺、精囊和后尿 道完整切除。 (15)尿道斷端貫穿縫扎閉合。術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺尖部尿道有

13、腫瘤侵犯，需要做 全長尿道切除。 (16)尿流改道術(shù)。不可控的尿流改道與可控的尿流改道。 (17)在恥骨后放置引流管，引流膀胱切口周圍的滲液，皮膚處縫線固定。 (18)依解剖層次縫合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮膚。2女性根治性膀胱切除術(shù) (1)行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。 (2)患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域，用碘酒做陰道準(zhǔn)備，留 置導(dǎo)尿管。 (3)通常做下腹部正中切口，如需要延長切口，從臍的左側(cè)繞行延伸。也可做 弧形橫切口。 (4)依解剖層次切開，進(jìn)入腹腔。 (5)系統(tǒng)性探查膀胱與子宮、直腸和盆壁的關(guān)系，髂血管淋巴結(jié)有無腫大，肝臟 有無轉(zhuǎn)移跡象。 (6)充分游離膀胱頂后部的腹膜，切

14、斷、結(jié)扎臍中和臍側(cè)韌帶。若腹膜與膀胱 有粘連，該處的腹膜一并 切除。(7)將腸道推向上腹部并牽開，清楚暴露手術(shù)區(qū)域。 (8)沿膀胱兩側(cè)切開腹膜，切斷結(jié)扎子宮圓韌帶，分離卵巢漏斗韌帶內(nèi)的卵巢 血管，切斷結(jié)扎。 (9)游離雙側(cè)輸尿管，靠近主韌帶，在近膀胱入口處切斷輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近 端保護(hù)以免尿液污染傷口。 (10)雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍的外側(cè)界為生殖股神經(jīng)的中部， 上界直到髂總動脈分叉處，下界是盆腔內(nèi)筋膜，內(nèi)側(cè)界是膀胱。解剖全程髂外動、 靜脈，中部清掃到閉孔，在股管開口處解剖出Cloquet淋巴結(jié)，切斷淋巴管，將整塊 淋巴組織從髂血管上分離下來。注意避免損傷副閉孔靜脈和顯露閉孔神經(jīng)。 (11)解剖和分離膀胱周圍血管，切斷和結(jié)扎（或縫扎）閉鎖的臍動脈，膀胱上、 下動、靜脈和子宮動、靜脈。 (12)在子宮闊韌帶根部切開腹膜，將子宮頸和陰道后壁與直腸分開。分離闊 韌帶和主韌帶，切斷并貫穿縫扎。 (13)游離膀胱。游離子宮、輸卵管和卵巢。(14)切斷恥骨尿道韌帶，縫扎恥骨后靜脈叢，止血。 (15)自官頸下做切口進(jìn)入陰道，切除陰道前壁，然后重建陰道。 (16)將膀胱、尿道、子宮、輸卵管、卵巢、子