老年心房顫動診治中國專家共識（2024）解讀

老年心房顫動診治中國專家共識(2024)解讀2024年04月發(fā)布中華心律失常學(xué)雜志2024年4月指南·解讀01定義、分類與分期02臨床特點(diǎn).03心房顫動及危險因素篩查與整合管理.04老年心房顫動患者的評估.05老年心房顫動的治療.老年心房顫動共病管理.06老年心房顫動：定義、分類與分期指南

·解讀中華心律失常學(xué)雜志2024年1月1定義及分期01房顫一種以快速、紊亂的心房電活動為特

點(diǎn)的室上性心律失常中華心律失常學(xué)雜志2024年1月指南

·

解讀共識給予以下三個定義03亞臨床房顫無癥狀，既往未被診斷的臨床房顫，經(jīng)植入心臟設(shè)備或可穿戴設(shè)備檢測發(fā)

現(xiàn)的心房高頻事件02臨床房顫心電圖證實(shí)的癥狀或無癥狀的房顫分類分期定義房顫風(fēng)險期存在導(dǎo)致房顫發(fā)生的危險因素，包括肥胖、缺乏運(yùn)動、飲酒、高血壓、睡眠呼吸障礙綜合征、糖尿病等可糾正的危險因素及基因、年齡、男性等

不可糾正的危險因素。房顫前期存在導(dǎo)致房顫發(fā)生的結(jié)構(gòu)和電活動異常，如心房擴(kuò)大、頻發(fā)房性早搏、短陣房性心動過速(房速)、心房撲動(房撲)等。房顫期(分4種)陣發(fā)性房顫持續(xù)≤7d,可自行終止的房顫；持續(xù)性房顫持續(xù)>7d或電復(fù)律/藥物復(fù)律等干預(yù)后方可終止的房顫；長期持續(xù)性房顫持續(xù)>1年的房顫，尚可考慮節(jié)律控制策略；房顫消融成功消融或外科干預(yù)后無房顫永久性房顫不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，經(jīng)醫(yī)生與患者商討后不再積極尋求節(jié)律管理的房顫。結(jié)合房顫分期積極糾正可糾正的危險因素，其中房顫期應(yīng)持續(xù)監(jiān)

測房顫負(fù)荷變化，給予恰當(dāng)?shù)哪X卒中防治及癥狀管理。中華心律失常學(xué)雜志2024年1月01指南·解讀分期 房顫的分期老年心房顫動的臨床特點(diǎn)房顫是增齡性疾病，65歲及以上人群的房顫稱為老年房顫。指南

·解讀中華心律失常學(xué)雜志2024年1月62指南

·

解讀老年房顫的流行病學(xué)與發(fā)病特點(diǎn)01

全球患病率55～59歲----0.72%,80～84歲----6.52%,02目前全國房顫人群估算已達(dá)2000萬，預(yù)計到

2050年，中國大約有900萬60歲以上的老年

人罹患房顫。我國城市人口發(fā)病率50～59歲----1.8%

60～69歲----2.7%

70～79歲----4.0%80歲以上---6.4%我國，75歲以上的高齡老年人群的房顫生命風(fēng)險比50歲以上人群增加了2倍。95歲以上---8.18%。中華心律失常學(xué)雜志2024年1月房顫專家建議1老齡化及慢病共病使中國老年房顫及腦卒中風(fēng)險增加，75歲以上高齡老年人群的房顫生命風(fēng)險比50歲以上人群增加了2倍。共識建議老年綜合評估，加強(qiáng)共病管理，控制復(fù)雜的血栓及出血風(fēng)險，提高抗凝治療依從性，降低房顫及其并發(fā)癥。◆

導(dǎo)致房顫發(fā)生的因素包括心房纖維化、收縮功能下降、脂肪浸潤、炎癥、心房心肌缺血、離子通道功能及鈣失調(diào)等。多種危險因

素如吸煙、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、高血糖等與房顫發(fā)作有關(guān)。◆老年房顫常合并多種疾病，如冠心病、動脈硬化、心力衰竭(心衰)、瓣膜病、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性貧血、慢性腎病等?！舳x：老年共病是指2種或2種以上慢性病、老年綜合征和/或老年問題共存。◆

危

害

：老年共病增加房顫風(fēng)險，使老年房顫具有復(fù)雜的血栓及出血風(fēng)險，降低抗凝治療依從性。指南

·

解讀老年房顫的病因與共病(■

病

因中華心律失常學(xué)雜志2024年1月共

病(■心房顫動及危險因素篩查與整合管理指南

·解讀中華心律失常學(xué)雜志2024年1月93專家建議2基于可穿戴設(shè)備技術(shù)應(yīng)用的研究證據(jù)，共識建議在老年人群，合并睡眠呼吸障礙、高血壓、糖尿病等人群中使用PPG或單導(dǎo)聯(lián)多導(dǎo)聯(lián)心電圖等智能設(shè)備進(jìn)行房顫篩查。光電容積脈搏(PPG)■內(nèi)置在腕表等可穿戴設(shè)備中，與單導(dǎo)心電圖間斷隨機(jī)檢測的方式相比，具有持續(xù)監(jiān)測、成

本低的特點(diǎn)；■可檢出更多的房顫；■可用于監(jiān)測房顫相關(guān)心血管危險因素(高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、高血糖等);■可用于消費(fèi)者主導(dǎo)的房顫及其危險因素篩查；

跟蹤房顫進(jìn)展。指南

·

解讀房顫及危險因素篩查◆

人群篩查與重點(diǎn)人群“靶向”篩查；◆

間斷隨機(jī)檢測與持續(xù)監(jiān)測；◆

消費(fèi)者主導(dǎo)篩查；◆

醫(yī)生/護(hù)士主導(dǎo)的篩查等。老年、合并高血壓、睡眠呼吸障礙綜合征、糖尿病、腦卒中后等風(fēng)險人群中進(jìn)行房顫篩查將有利于早期發(fā)現(xiàn)房顫?！艄怆娙莘e脈搏(PPG)◆

單導(dǎo)聯(lián)/多導(dǎo)聯(lián)心電圖◆

加速度計

◆

聲

音

等(■

房顫篩查的技術(shù)(■

房顫篩查策略中華心律失常學(xué)雜志2024年1月專家建議3使用房顫整合管理路徑(A

腦卒中血栓防治，B癥狀管理，C

心血管危險因素及合并疾病管理)降低老年房顫患者的全因死亡及其他臨床事件。經(jīng)驗(yàn)證的移動技術(shù)支

持

的ABC

整合管理軟件輔助老年房顫管理，是臨床獲益優(yōu)先的管理工具。中華心律失常學(xué)雜志2024年1月B癥狀管理■

使用心率和節(jié)律管理策略●

對較年輕、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫

患

者，節(jié)律管理應(yīng)首選消融治療；

癥狀性房顫，抗心律藥物治療無效、

禁忌或不耐受長期節(jié)律控制者可考

慮消融改善癥狀；●

對于左心室功能降低、持續(xù)性房顫

或高房顫負(fù)荷患者，可進(jìn)行節(jié)律管

理，評估是否房顫導(dǎo)致左心室功能

降低

；●

對癥狀性房顫、房顫合并心衰，預(yù)估生存時間超過1年的房顫患者，可考慮節(jié)律管理改善癥狀，降低入

院率和死亡風(fēng)險。A腦卒中/血栓防治■

抗凝治療缺血性腦卒中高危風(fēng)險患者應(yīng)給予抗凝治療。房撲抗凝治療●房撲抗凝治療同房顫。●成功消融恢復(fù)竇性心律的房撲患者術(shù)

后至少抗凝治療4周?！袢绻摶颊呒韧鶡o房顫，但存在房顫

高風(fēng)險，如左心房擴(kuò)大、慢性阻塞性

肺疾病、心衰等，缺血性腦卒中發(fā)生

率>2%/年，應(yīng)監(jiān)測心律，考慮長期抗

凝治療?！鰧τ谥懈呶ＤX卒中風(fēng)險的房顫患者，

存在不可逆原因?qū)е碌拈L期口服抗凝

藥物禁忌，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。指南

·解讀老年房顫整合管理路徑C

心血管危險因素及合井疾病管理■房顫風(fēng)險因素控制、生活行為方式干

預(yù)能降低房顫發(fā)生及負(fù)荷，是優(yōu)化的房顫管理的基石，包括：·

減重、·

體育鍛煉、·

戒煙、·

節(jié)制飲酒、·

高血壓和其他合并癥的管理■危險因素及合并癥管理應(yīng)貫穿房顫疾

病全程。老年心房顫動的評估指南

·解讀中華心律失常學(xué)雜志2024年1月4縮寫項(xiàng)目定義得分C充血性心力衰竭(Congestiveheartfailure)臨床心力衰竭或中重度左心室功能障礙的客觀依據(jù)，或肥厚型心肌病，1H高血壓(Hypertension)或正接受降壓治療1A年齡(Age)≥75歲2D糖尿病(Diabetes)口服降糖藥和/或胰島素治療或空腹血糖>7mmol/L1S卒中(Srokeorbansient

ischemicattack)既往卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞2V血管疾病(Vaseular

diseuse)血管造影明確冠心病、陳日性心肌梗死、外周動脈疾病或主動脈斑塊1A年齡(Age:65-74years)65～74歲1Sc性別(Sex

cnlegory)女性1■老年房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險是連續(xù)和不斷變化的，因此對于老年房顫患者應(yīng)定期動態(tài)評估其血栓/栓塞風(fēng)險?！魬?yīng)至少每年進(jìn)行一次全面評估?！舻臀；颊咦詈妹?個月評估1次，

一旦CHA?DS?-VASc

評分增加，顯示患者具備抗凝治療的適應(yīng)癥，應(yīng)及時啟動抗凝治療?！?010年歐洲心臟病協(xié)會(ESC)

更新房顫指南推薦采用CHA2DS2-VASc

評分(下表)對房顫患者血栓/栓塞風(fēng)險進(jìn)行

危險分層。指南

·

解讀血栓風(fēng)險評估中華心律失常學(xué)雜志2024年1月CHA?DS?-VASc評分英文縮寫項(xiàng)目定義

評分H

未控制的高血壓(Hypertension)收縮壓>160mmHg

1A

肝和或腎功能不全(Abnormalhepaticandrenalfunction)透析、移植、血肌酐≥200

μmol/L、肝硬化、膽紅素>正常上各1分限×2、AST/ALT/ALP>正常上限×3S

卒中(Stroke)

既往缺血性或出血性卒中

1B出血史或出血傾向(Bleeding)既往嚴(yán)重出血或貧血或嚴(yán)重血小板減少1L

異常INR(Labile

INR)

接受維生素K拮抗劑患者治療窗內(nèi)時間(TTR)<60%E

老年(Elderly)年齡>65歲或極度衰弱D

藥物或飲酒(Drugs

and

alcohol)聯(lián)合服用抗血小板或NSAID藥物，或每周過度飲酒各1

分.■當(dāng)HAS-BLED評分超過3分時，患者被視為出血高風(fēng)險。HAS-BLED評分在識別低出血風(fēng)險意義更大?！鋈缭诨€評估出血風(fēng)險后，應(yīng)在1、3、6和12個月等時間點(diǎn)再次評估HAS-BLED評分?！鐾扑]應(yīng)用HAS-BLED評分來識別并管理出血危險因素，并根據(jù)老年房顫患者的病情變化出血危險程度及腎功能狀況進(jìn)行動態(tài)評估。■HAS-BLED評分是最常用的評估房顫患者抗凝出血風(fēng)險的量表(圖2)。HAS-BLED

評分≥3分為出血高風(fēng)險患者。該

評分對識別低出血風(fēng)險意義更大。指南

·

解讀出血風(fēng)險評估注：AST為天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，ALP為堿性磷酸酶，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，NSAID為非甾體抗炎藥；中華心律失常學(xué)雜志2024年1月HAS-BLED評分及相應(yīng)出血風(fēng)險1

133

kPammHg=0經(jīng)食管超聲心動圖(TEE):■對心房結(jié)構(gòu)、血流、功能測定及監(jiān)測左心房血栓的敏感度和特異度均優(yōu)于TTE,用于計劃行房顫復(fù)律、射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等操作和/或術(shù)前了

解有無心內(nèi)血栓，指導(dǎo)篩選適合射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等的患者。經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)■評估房顫患者有無結(jié)構(gòu)性心臟病、測量房室大小、評估左心室收縮功能及有

無附壁血栓等，指導(dǎo)抗心律失常藥物及非藥物治療的初步?jīng)Q策。■所有房顫患者初始評估時均應(yīng)常規(guī)行TTE。指南

·解讀心臟結(jié)構(gòu)和功能評估經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)中華心律失常學(xué)雜志2024年1月◆失能評估(ADL

量表)、◆衰弱篩查(FRAIL量表)、◆步態(tài)異常與跌倒風(fēng)險評估(TUGT

表)、◆跌倒量表篩查、◆認(rèn)知功能評估(Mini-Cog量表)、◆腎功能[eGFR,CKD-EPI(Scr/Cys-C)公式]、◆營養(yǎng)狀態(tài)、◆進(jìn)食和體重變化、◆抑郁狀態(tài)、◆共病及多重用藥評估。中華心律失常學(xué)雜志2024年1月■

老年房顫管理應(yīng)包含老年綜合評估(CGA)?！?/p>

CGA

定義：◆指通過分析醫(yī)療和精神社會因素來評估患者的功能狀態(tài)、社會環(huán)境及共存疾病，來指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后?！鐾扑]項(xiàng)目：專家建議4CHA2DS2-VASc評分評估老年房顫腦卒中/血栓風(fēng)險，HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險。此外，應(yīng)對老年人群，進(jìn)行綜合評估，包括失

能衰弱評估、步態(tài)異常與跌倒風(fēng)險、認(rèn)知功能、腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)、

進(jìn)食和體重變化、抑郁狀態(tài)、共病及多重用藥評估等指南

·解讀綜合評估老年心房顫動患者的治療指南

·解讀中華心律失常學(xué)雜志2024年1月5藥物作用及使用范圍β受體阻滯劑●對靜息及運(yùn)動后的心室率均有較好的控制作用，長期應(yīng)用能改善心室重構(gòu)、減少心臟擴(kuò)大、改善心衰?？勺鳛樗蟹款澔颊?，特別是合并心衰患者的一線治療藥物●適用于高腎上腺素水平時，如合并疼痛、感染、急性消化道出血、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)以及圍手術(shù)期?！窠没蛏饔糜谙铝星闆r：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心衰伴嚴(yán)重水鈉潴留需大量利尿及血流動力學(xué)不穩(wěn)定需靜脈應(yīng)用正性肌力藥等?！裣颊邞?yīng)使用選擇性β?受體阻滯劑。非二氫吡啶類

鈣通道拮抗劑●如維拉帕米和地爾硫草，直接作用于房室結(jié)，阻滯L型鈣離子通道，可用于房顫患者的心室率控制?！駸o緊急情況不用靜脈制劑，因具有負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低或失代償心衰患者，禁用于收縮壓<90mmHg患者。洋地黃類藥物●因其可興奮迷走神經(jīng)、降低房室結(jié)自律性、減慢房室傳導(dǎo)速度，進(jìn)而減慢房顫患者心室率。還可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動耐量。●但因前瞻性研究少、目標(biāo)心室率不同、缺乏地高辛劑量和血藥濃度監(jiān)測等，地高辛用于房顫患者心室率的控制的臨床研究結(jié)果不一。關(guān)于老年房顫并心衰患者的薈萃分

析顯示，地高辛可改善老年房顫并心衰患者的癥狀和降低再住院率。隨機(jī)研究顯示小劑量地高辛在老年房顫并心衰患者的心率管理、生活質(zhì)量提升方面與比索洛爾相似Ⅲ類抗心律失

常藥物●如胺碘酮，較洋地黃類藥物起效慢，主要用于其他藥物控制心室率無效時。●需要注意的是減慢心室率時有明確的轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律作用，慎用于有血栓栓塞風(fēng)險或未進(jìn)行充分抗凝治療的房顫患者。●服藥期間應(yīng)定期行肝臟、甲狀腺和肺部檢查。■房顫患者心室率過快時，藥物治療(如下表)是首選(

病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者需起搏器保護(hù))。藥物不適用時，可考慮房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療。

心室率控制藥物

指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療(

1、心室率控制心律失常學(xué)雜志2024年1月關(guān)于地高辛的特別說明：◆

未服用地高辛的快心室率房顫合并左心室射血分?jǐn)?shù)減低或急性心衰時，可緩慢靜脈注射洋地黃類藥物，如毛花苷C(西地蘭)0.2~0.4mg.◆地高辛可用于房顫患者的心室率控制，但一般不單獨(dú)應(yīng)用，在使用一線藥物后心室率不達(dá)標(biāo)或不能耐受時，可考慮啟用小劑量地高辛，尤其是LVEF

減低的患者?！舫Ｓ脛┝?.125mg,每日1次，腎功能不全患者應(yīng)減量。長期服用時建議監(jiān)測血地高辛濃度和心臟傳導(dǎo)情況，以血藥濃度不超過正常參考范圍高限

(<0.9μg/L)為宜?！舨涣挤磻?yīng)包括房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常、消化道癥狀等，少數(shù)情況下可加重竇房結(jié)功能不良?！糇⒁馑幬锵嗷プ饔?，維持血電解質(zhì)在正常范圍?！錾享摬煌N類藥物可以合用，單藥效果不佳時考慮聯(lián)合用藥，以最少藥物、最小劑量達(dá)到癥狀緩解的心率控制目

標(biāo)即可。■盡量避免聯(lián)合使用3種以上藥物?！龈鶕?jù)合并癥選藥，遇有禁忌/不耐受時不用?！鏊幬锸褂庙樞颍害率荏w阻滯劑-非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑-洋地黃類藥物-胺碘酮。急性期靜脈給藥，穩(wěn)定期口服。指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療(

1、心室率控制藥物作用及使用范圍建議爭取復(fù)律①房顫確診12個月內(nèi)的下述患者：年齡>75歲、既往TIA或腦卒中?；驖M足以下標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：年齡>65歲、女性、心衰、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重冠狀動脈疾病、慢性腎臟

病和左心室肥厚(舒張期室間隔厚度>15mm)②無法充分控制心室率；③充分控制心室率后癥狀仍顯著;④患者希望恢復(fù)竇性心律。不建議復(fù)律①左心房血栓患者；②無起搏器保護(hù)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)校正的QT間期(QTe間期)延長(>500ms)的患者。■新近發(fā)生的房顫藥物復(fù)律的成功率>70%,持續(xù)時間長的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率低?！瞿壳坝糜趶?fù)律的主要藥物有Ic

類(

普

羅

帕

酮

)和

Ⅲ類(胺碘酮、伊布利特),通過減慢傳導(dǎo)速度和/或

延長有效不應(yīng)期終止折返激動。(2、應(yīng)用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律■共識建議除永久性房顫患者外，房顫發(fā)作時盡可能嘗試轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。適用情況如下表。

復(fù)律適用情況

指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療藥物作用及使用范圍胺碘酮●轉(zhuǎn)復(fù)房顫最有效的藥物，短期應(yīng)用安全性較好，但起效較慢，8~24h的轉(zhuǎn)復(fù)率為35%～90%?！窨裳娱LQT間期，但尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(室速)少見伊

布

列

特●作用機(jī)制類似于索他洛爾，有效性接近胺碘酮，高于普羅帕酮?！衿鹦Э?，轉(zhuǎn)復(fù)房撲有優(yōu)勢，對近期發(fā)生的房顫療效較好，轉(zhuǎn)復(fù)率25%～50%?！?0d內(nèi)新發(fā)房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率相對高，轉(zhuǎn)復(fù)時間(19±15)min,80%在用藥后30min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)?！裰饕L(fēng)險為QT間期延長導(dǎo)致多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速，發(fā)生率3%~4%,老年、女性、體重輕和有心衰病史的患者屬于高危人群，多數(shù)發(fā)生在伊布利特給藥后45min內(nèi)

?！裼盟幒髴?yīng)持續(xù)心電監(jiān)測≥4h,并準(zhǔn)備好心肺復(fù)蘇措施。普

羅

帕

酮●對新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效，對持續(xù)房顫、房撲療效較差。●作用較快，口服后2～6h起效，靜脈注射后0.5~2.0h起效，轉(zhuǎn)復(fù)率為41%～91%?！駥τ诎l(fā)作極少、癥狀不明顯或誘因明確(如酒精、咖啡因誘發(fā))的患者，可采用僅在發(fā)作時口服單劑量普羅帕酮復(fù)律。●合并器質(zhì)性心臟病、竇房結(jié)/傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙者、心衰或嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者應(yīng)慎用?！裼盟幤陂g需注意房撲時可出現(xiàn)1:1傳導(dǎo)，導(dǎo)致心室率加快。心源性休克、無起搏器病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯、明顯低血壓、電解質(zhì)紊亂、支氣管痙攣或嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者禁用?！裼盟幒笕鬛RS波增寬超過25%,出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或QRS時限>120ms時應(yīng)停用?！衿樟_帕酮可增加華法林和地高辛的血藥濃度，合并用藥時需注意。指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療靜脈應(yīng)用索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)房顫的效果不及伊布利特有效。決奈達(dá)隆對房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率很低。因此本共識不推薦這兩個藥物用于老年房顫轉(zhuǎn)復(fù)。(2、應(yīng)用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律復(fù)律藥物藥物作用及使用范圍β受體阻滯劑●是維持竇性心律的一線治療，常用美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等，使用注意事項(xiàng)詳見“心室率控制藥物”。伊伐布雷定●轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，對靜息心率275次/min且伴有心臟收縮功能障礙的心功能紐約心臟病學(xué)會Ⅱ~IV級慢性心衰患者建議可酌情聯(lián)用伊伐布雷定使患者靜息心率維持在60

次/min左右，老年人應(yīng)從小劑量起始。●急性心肌梗死、心源性休克、不穩(wěn)定型心絞痛、重度低血壓、重度肝功能不全、正在服用強(qiáng)細(xì)胞色素P4503A4抑制劑的患者禁用。普

羅

帕

酮●能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。普羅帕酮可增加華法林和地高辛的血藥濃度，合并用藥時需注意。胺碘酮●維持竇性心律優(yōu)于其他藥物，因心外不良反應(yīng)，在有其他治療措施時做第二選擇。決

奈

達(dá)

隆●可降低陣發(fā)性房顫患者心血管病住院率和心血管病死亡率，維持竇性心律作用弱于胺碘酮?！馤VEF減低、既往使用胺碘酮發(fā)生過肝、肺損傷的患者禁用。索

他

洛

爾●維持竇性心律效果與普羅帕酮作用相當(dāng)，可增加全因死亡率，尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生率>2%并呈劑量相關(guān)，因此老年房顫患者應(yīng)慎用，且應(yīng)用時需要持續(xù)監(jiān)測●LVEF減低、左心室肥厚、QT間期延長、哮喘、低鉀血癥和肌酐清除率<50ml/min的患者禁用?！穹幤陂g出現(xiàn)QT間期延長應(yīng)停用。(

3、復(fù)律后竇性心律的維持■首次發(fā)作的非瓣膜性房顫患者，尤其是復(fù)發(fā)風(fēng)險低(房顫持續(xù)時間短、心房不大、左心室收縮功能正常、無瓣膜功能障礙)或病因?yàn)?/p>

一過性(如心包炎、肺栓塞和經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥)的患者，不推薦在復(fù)律后維持使用抗心律失常藥物。其他患者可在心室率

充分控制的基礎(chǔ)上加用抗心律失常藥物以減少房顫發(fā)作頻次、持續(xù)時間以及發(fā)作時的嚴(yán)重程度。

維持竇性心律常用藥物一

指南

·解讀一、心室率和節(jié)律控制治療(

4、服用抗心律失常藥物期間的隨訪■服藥期間注意抗心律失常藥物的致心律失常作用，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。開始治療1周后復(fù)查心電圖，之后根據(jù)患者穩(wěn)定程度逐漸延長至每1-3個月復(fù)診1次。■隨訪內(nèi)容：·

抗心律失常藥物的有效性和安全性、·

肝腎功能及電解質(zhì)、·心功能、·

合并癥，以及是否需要調(diào)整心率/心律管理策略。專家建議5■控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律?！鰪?fù)律的主要藥物有Ic

類(

普

羅

帕

酮

)

和Ⅲ

類(

胺

碘

酮

、

伊

布

利

特

);靜息心率起始目標(biāo)<110次/min,

仍

有

癥

狀

者

合并心衰者可進(jìn)一步降到60-80次/min?！霾煌扑]索他洛爾用于老年房顫轉(zhuǎn)復(fù)?！龇每剐穆墒СＫ幬飸?yīng)在開始治療1周后復(fù)查心電圖，此后每1-3個月隨訪。指南

·

解讀一、心室率和節(jié)律控制治療藥物作用及使用范圍合并心動過緩的心臟起搏治療①陣發(fā)性房顫合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征：如果患者在未使用抗心律失常藥物的情況下已存在竇房結(jié)功能障礙的表現(xiàn)，包括竇性心動過緩、竇性停搏及竇房結(jié)變時功能不良，同時在房顫發(fā)作時癥狀明顯、必須接受抗心律失常藥物治療，應(yīng)建議患者考慮永久起搏器植入治療。心臟起搏治療一方面可以提高心率、改善心動過緩相關(guān)的癥

狀，另一方面可以為抗心律失常藥物治療創(chuàng)造條件，同時還可以避免老年患者特別是虛弱的老年患者接受導(dǎo)管消融治療時的風(fēng)險②持續(xù)性房顫合并癥狀性心動過緩，包括緩慢心室率以及長RR間歇，推薦永久起搏器治療。合并心衰的心

臟起搏治療●目前建議房顫伴心衰患者接受CRT的適應(yīng)證①房顫伴射血分?jǐn)?shù)下降(LVEFS40%)的心衰患者，無論心功能(NYHA分級)如何，若存在心室起搏適應(yīng)證或高度房室傳導(dǎo)阻滯，推薦CRT;②房顫伴LVEF≤35%,經(jīng)藥物優(yōu)化治療后心功能仍為Ⅲ~IV級(NYHA分級),QRS時限2130ms,使用適當(dāng)方法確保雙心室起搏或者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律患者，應(yīng)考慮CRT以

改善癥狀，降低死亡率?！鲂呐K電復(fù)律是處理房顫的重要手段，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心肌缺血或合并預(yù)激綜合征的患者。電復(fù)律前需鎮(zhèn)靜治療，并持續(xù)監(jiān)測血壓及血氧。推薦采用直流同步電復(fù)律，能量100-200J。老年人群電復(fù)律風(fēng)險較高，需備

搶救藥品和起搏準(zhǔn)備。指南

·解讀二

、非藥物心率和節(jié)律控制

專家建議6.1

老年房顫起搏治療：老年房顫合并心動過緩或心衰，可考慮心臟起搏治療。(

2、心臟起搏治療(1、心臟電復(fù)律專家建議6.2

推薦癥狀性房顫患者或陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時出現(xiàn)癥狀性心動過緩，不伴有其他起搏治療適應(yīng)證的老年患者接受消融治療。存在抗凝藥物治療禁忌證的患者不應(yīng)選擇導(dǎo)管消融治療?！?/p>

目前建議老年房顫患者的導(dǎo)管消融適應(yīng)證：①癥狀性、陣發(fā)性房顫，接受至少1種I

類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受；②癥狀性、持續(xù)性房顫，使用抗心律失常藥物治療后無效或不能耐受；③反復(fù)發(fā)作的癥狀性、陣發(fā)性房顫，不愿長期接受抗心律失常藥物治療；④陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時出現(xiàn)癥狀性心動過緩，不伴有其他起搏治療的適應(yīng)證；⑤癥狀性、長程持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療后無效或不能耐受；⑥癥狀性、持續(xù)性房顫患者，不愿長期接受藥物治療。中華心律失常學(xué)雜志2024年1月指南

·解讀二

、非藥物心率和節(jié)律控制

(

3、導(dǎo)管消融治療目前左心耳封堵在老年房顫患者獲益研究證據(jù)不足，考慮到老年患者復(fù)雜的血栓風(fēng)險，共識不建議左心耳封堵常規(guī)用于老年房顫患者治療(專家建議6.3)。中華心律失常學(xué)雜志2024年1月指南

·解讀二、非藥物心率和節(jié)律控制

房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療適用于藥物治療無效的老年房顫患者，尤其是已植入起搏器的患者。房顫外科手術(shù)治療方式包括迷宮手術(shù)、微創(chuàng)消融手術(shù)及內(nèi)外科雜交手術(shù)。(

5、房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療(

6、左心耳封堵與左心耳切除(4、

房顫外科手術(shù)■老年房顫具有心源性、動脈血栓等復(fù)雜血栓風(fēng)險；與接受抗血小板治療或不進(jìn)行抗栓治療相比，存在跌倒風(fēng)險、心衰、慢性腎臟

疾病/肝病、惡性腫瘤等復(fù)雜臨床情況的高危老年房顫患者可從抗凝治療獲益。老年抗凝治療存在依從性差、抗凝劑量不足等問題，

共識建議加強(qiáng)抗凝治療隨訪管理，監(jiān)測抗凝強(qiáng)度及安全性(專家建議7.1)?！鐾瑫r，抗栓策略需兼顧血栓栓塞風(fēng)險和抗栓出血風(fēng)險的平衡，CHA2DS2-VASc

評分>2分(男)或>3分(女)房患者應(yīng)長期接受抗

凝治療。肌酐清除率(CrCI,ml/min)達(dá)比加群酯利伐沙班艾多沙班■老年房顫患者優(yōu)選新型口服抗凝藥(NOAC)抗栓治療(共識建議達(dá)比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治療),NOAC使用劑量為達(dá)比加群酯150mg

或110mg

每日2次，艾多沙班60mg

每日1次，利伐沙班15mg

每日1次(下圖)?！鋈绻褂萌A法林，INR

維持2.0-3.0或1.6-2.5(≥75歲或HASBLED

評分≥3分的出血高危者)(專家建議7.2)。老年心房顫動患者非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物用法建議指南

·解讀三

、抗栓治療

評分<3分)110mg,2次/d(年齡≥75歲，HAS-BLED評分≥3分)110mg,每日2次不推薦評分<3分)15mg.每日1次(年齡≥75歲，HAS-BLED評分≥3分)15mg,每日1次15mg,每日1次(慎用)60mg,每日1次30mg,每日1次30mg,每日1次(慎用)15mg,每日1次“(慎用)

不推薦<15,透析或不透析不推薦注：“年齡≥80歲，或體重≤45kg,或既往出血史150mg,每日2次(年齡<75歲，HAS-BLED20mg,每日1次(年齡<75歲，HAS-BLEDz5030～49

15～29(1、

抗栓治療建議2、抗凝藥物選擇不推薦指南

·解讀三

、抗栓治療

(

3、抗凝藥物管理：(專家建議7.3)①加強(qiáng)對抗凝治療的隨訪管理，進(jìn)行出血風(fēng)險評估，識別和糾正可逆的出血危險因素；②監(jiān)測肝腎功能，調(diào)整劑量；③評估老年患者認(rèn)知功能，加強(qiáng)患者教育，避免漏服或重復(fù)服藥，提高治療依從性。(

4、抗凝出血管理：(下圖)(專家建議7.4)①NOAC

相關(guān)的輕微出血，必要時停藥12-24h;②中度以上出血，可根據(jù)使用的抗凝藥物考慮使用血制品、血液透析等；③致命性出血，使用特異性拮抗劑(維生素K、依達(dá)賽珠單抗或Andexaneta等)。出血后是否或何時恢復(fù)抗凝治療需審慎權(quán)衡患者的血栓和出血風(fēng)險后決定。華法林使用中嚴(yán)重出血并發(fā)癥或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)明顯升高時的處理分類處理3<INR≤5(無出血并發(fā)癥)5<INR≤9(無出血并發(fā)癥)INR>9(無出血并發(fā)癥)嚴(yán)重出血(無論INR水平)適當(dāng)降低華法林劑量或停服1次。1～2d后復(fù)查INR。當(dāng)INR恢復(fù)到目標(biāo)值后調(diào)整華法林劑量并重新開

始治療停用華法林，肌內(nèi)注射維生素K?(1～2.5mg)。6～12h后復(fù)查INR。INR<3后重新以小劑量華法林開始

治療停用華法林，肌內(nèi)注射維生素K?(5mg),6～12h后復(fù)查INR。INR<3后重新小劑量華法林開始治療。若

患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子停用華法林，肌內(nèi)注射維生素K?(5mg),輸注凝血因子。隨時監(jiān)測INR。病情穩(wěn)定后需要重新評估華法林

治療的必要性中華

心律失常學(xué)雜志2024年1月指南

·解讀四、聯(lián)合治療

(

1、雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓療程需權(quán)衡動脈血栓、房顫心源性血栓及出血風(fēng)險(專家建議8.1)①

房顫接受擇期PCI患者，建議1周內(nèi)停阿司匹林，繼續(xù)雙聯(lián)(氯吡格雷+口服抗凝藥物),1年后單口服抗凝治療，如果出血風(fēng)險較高，雙聯(lián)抗栓6個月可

以考慮單口服抗凝藥物治療；②

房顫合并急性冠脈綜合征接受PCI治療，三聯(lián)治療1個月，繼以雙聯(lián)抗栓，1年后單口服抗凝藥物治療；③

穩(wěn)定性冠心病或慢性冠脈綜合征，建議標(biāo)準(zhǔn)劑量單口服抗凝藥物治療。作用及使用范圍●抗凝及抗血小板聯(lián)合治療時，NOAC優(yōu)于華法林。●當(dāng)房顫合并冠心病，聯(lián)合抗血小板治療，NOAC使用劑量：達(dá)比加群酯150mg或110mg每日2次，艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次。達(dá)比加群酯及艾多沙班減量原則同房顫腦卒中防治?！窀叱鲅L(fēng)險(HAS-BLED評分≥3分)房顫患者，聯(lián)合抗血小板治療時，可選擇出血風(fēng)險較低的NOAC。●房顫接受擇期PCI患者，建議早期停用(1周內(nèi))阿司匹林，繼續(xù)雙聯(lián)(氯吡格雷+口服抗凝藥物),1年后單口服抗凝治

療。如果支架血栓風(fēng)險較低，出血風(fēng)險較高，雙聯(lián)抗栓6個月可以考慮單口服抗凝藥物治療?！穹款澓喜⒓毙怨诿}綜合征接受PCl治療，支架血栓風(fēng)險高于出血風(fēng)險，三聯(lián)治療1個月，繼以雙聯(lián)抗栓(抗血小板+抗凝),1年后單口服抗凝藥物治療?！穹款澓喜⒎€(wěn)定性冠心病或慢性冠脈綜合征，建議標(biāo)準(zhǔn)劑量的單口服抗凝藥物治療。(2、共識建議NOAC的使用劑量(專家建議8.2)

:①

達(dá)比加群酯150mg或110mg每日2;②

艾多沙班60mg

每日1次，利伐沙班

15mg每日1次；③

NOAC減量原則同房顫腦卒中防治。中華心律失常學(xué)雜志2024年1月

共識對聯(lián)合治療的推薦

指南

·解讀五

、合并缺血性腦卒中的治療

(1

、缺血性腦卒中(專家建議10.1)■老年急性缺血性卒中出血和死亡率均高于年輕患者，但仍能從溶栓治療中獲益。服用NOAC

期間發(fā)生急性腦卒中，早期是否溶栓，

取決于NOAC

血藥濃度，如末次用藥在24-48h內(nèi)，或服藥后4h抗Xa因子血漿水平<30ng/ml,或使用特異性逆轉(zhuǎn)劑逆轉(zhuǎn)抗凝強(qiáng)度

后可考慮溶栓?！黾毙阅X卒中后再發(fā)卒中風(fēng)險高，應(yīng)權(quán)衡梗死灶大小、腦梗死出血轉(zhuǎn)化，重啟抗凝治療。除非有明確適應(yīng)證(如近期冠狀動脈或頸動脈支架植入術(shù)后),對于房顫合并缺血性卒中的二級預(yù)防應(yīng)在開始或重啟NOAC

時停用阿司匹林。

(