腦卒中并發(fā)癥及護(hù)理

1、 腦卒中并發(fā)癥的處理腦卒中并發(fā)癥的處理鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 婁季宇 多數(shù)神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望,但是Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.藥物種類藥物作用機(jī)制試驗(yàn)階段狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS 19755競(jìng)爭(zhēng)性NMDA拮抗劑三期無(wú)效YM-872AMPA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行ApiganelNMDA通道阻滯劑三期無(wú)效鎂NMDA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行GV 150526NMDA拮抗劑三期無(wú)效電壓門鈣通道拮抗劑尼莫地平減少鈣離子內(nèi)流三期無(wú)效電壓依賴鉀通道激動(dòng)劑BMS-20

2、4352減少鈣離子內(nèi)流三期正在進(jìn)行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期無(wú)效5羥色胺能受體激動(dòng)劑Repinotan三期正在進(jìn)行伽馬氨基丁酸激動(dòng)劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期正在進(jìn)行自由基清除劑替拉扎特降低自由基團(tuán)的損傷三期無(wú)效依布硒啉三期正在進(jìn)行依達(dá)拉奉三期有效NYX-059三期正在進(jìn)行星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑ONO-2506三期正在進(jìn)行一氧化氮供體硝酸甘油二期正在進(jìn)行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧化氮介導(dǎo)的損傷三期無(wú)效腦卒中的并發(fā)癥腦卒中的并發(fā)癥 高顱壓高顱壓 血壓異常血壓異常 肺炎與肺部水腫肺炎與肺部水腫 血糖異常血糖異常 吞咽困難吞咽困難 上消化道出血上

3、消化道出血 尿失禁與尿路感染尿失禁與尿路感染 腦卒中后抑郁與焦慮腦卒中后抑郁與焦慮 心臟損害心臟損害 尿失禁與泌尿系感染尿失禁與泌尿系感染 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 深靜脈血栓與肺栓塞深靜脈血栓與肺栓塞 繼發(fā)癲癇繼發(fā)癲癇 褥瘡褥瘡 體溫異常體溫異常高顱壓的一般處理高顱壓的一般處理臥床，避免頭頸部過度扭曲。臥床，避免頭頸部過度扭曲。避免引起避免引起ICPICP增高的其他因素，增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。道不通暢、咳嗽、便秘等。有條件情況下給予亞低溫治療。有條件情況下給予亞低溫治療。 高顱壓的高顱

4、壓的脫水治療脫水治療甘露醇：甘露醇：2020甘露醇甘露醇125125250ml250ml，快速靜滴，快速靜滴，6 68 8小時(shí)小時(shí)1 1次，次，5 57 7天為天為宜。宜。呋喃苯胺酸（速尿）：呋喃苯胺酸（速尿）：202080mg80mg，靜注，靜注，6 68 8小時(shí)小時(shí)1 1次，與甘露醇交替次，與甘露醇交替使用。使用。甘油果糖：甘油果糖：250250500ml500ml，靜滴，每，靜滴，每日日1 12 2次。次。七葉皂苷鈉：七葉皂苷鈉：101020mg20mg加入加入5%5%葡萄葡萄糖或生理鹽水糖或生理鹽水100ml100ml，靜滴，每日，靜滴，每日1 12 2次。次。皮質(zhì)類固醇激素：不主張使

5、用。皮質(zhì)類固醇激素：不主張使用。白蛋白：白蛋白：20g20g，靜滴，每日，靜滴，每日2 2次。次。高顱壓的外科治療高顱壓的外科治療大腦半球大面積梗死大腦半球大面積梗死: :開顱減壓，開顱減壓，梗死組織切除。梗死組織切除。較大的小腦梗死或小腦出血：開顱較大的小腦梗死或小腦出血：開顱減壓并去除梗死組織或血腫。減壓并去除梗死組織或血腫。大量腦出血：開顱或鉆顱清除血腫。大量腦出血：開顱或鉆顱清除血腫。伴腦積水：腦室引流伴腦積水：腦室引流高顱壓處理的建議高顱壓處理的建議(1)(1)確定為高顱壓患者給予脫水治療，確定為高顱壓患者給予脫水治療，首選甘露醇。首選甘露醇。(2)(2)不推薦所有腦卒中患者均脫水治

6、不推薦所有腦卒中患者均脫水治療，不伴顱內(nèi)壓增高者，如腔隙療，不伴顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。性腦梗死等不宜脫水治療。(3)(3)脫水治療無(wú)效或出現(xiàn)早期腦疝者，脫水治療無(wú)效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療?？煽紤]外科治療。 血壓調(diào)控的處理原則血壓調(diào)控的處理原則積極平穩(wěn)控制過高的血壓。積極平穩(wěn)控制過高的血壓。防止降血壓過低、過快。防止降血壓過低、過快。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降血壓治療過程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降血壓治療過程中。中。降血壓宜緩慢進(jìn)行，否則易導(dǎo)致腦缺血。降血壓宜緩慢進(jìn)行，否則易導(dǎo)致腦缺血。降血壓要個(gè)體化治療。降血壓要個(gè)體化治療。維持降血壓效果的平穩(wěn)性，用長(zhǎng)效降血壓藥

7、維持降血壓效果的平穩(wěn)性，用長(zhǎng)效降血壓藥物物 為佳。為佳。降血壓過程中，注意保護(hù)重要器官。降血壓過程中，注意保護(hù)重要器官。 TIATIA的血壓處理的血壓處理 血壓一般不會(huì)過高，多不需降血壓一般不會(huì)過高，多不需降血壓。血壓。2.2. TIA TIA完全控制后，應(yīng)積極治療原完全控制后，應(yīng)積極治療原有的高血壓病。有的高血壓病。3.3. 使血壓緩慢降至正常水平或可使血壓緩慢降至正常水平或可耐受的最低水平。耐受的最低水平。腦梗死的血壓處理腦梗死的血壓處理 首選靜脈用藥，最好用輸液泵。避免血壓首選靜脈用藥，最好用輸液泵。避免血壓降過低。降過低。早期腦梗死：收縮壓在早期腦梗死：收縮壓在180180220mmH

8、g220mmHg或舒或舒張壓在張壓在110110120mmHg120mmHg之間之間, ,暫不用藥，嚴(yán)暫不用藥，嚴(yán)密觀察；如密觀察；如220/120mmHg220/120mmHg，則應(yīng)緩降血壓。，則應(yīng)緩降血壓。出血性腦梗死：維持在收縮壓出血性腦梗死：維持在收縮壓180mmHg180mmHg或舒張壓或舒張壓105mmHg105mmHg。溶栓治療前后：當(dāng)收縮壓溶栓治療前后：當(dāng)收縮壓180mmHg180mmHg或舒張或舒張壓壓105mmHg105mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療防出血。輸液時(shí)，應(yīng)降壓治療防出血。輸液泵靜注硝普鈉可迅速平穩(wěn)地降血壓至所需泵靜注硝普鈉可迅速平穩(wěn)地降血壓至所需水平，也可用利息定（壓寧

9、定）、卡維地水平，也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛等。洛等。腦梗死恢復(fù)期：按高血壓病常規(guī)治療。腦梗死恢復(fù)期：按高血壓病常規(guī)治療。腦出血的血壓處理腦出血的血壓處理收縮壓收縮壓200200或舒張壓或舒張壓110mmHg110mmHg以上者，以上者，脫水治療及慎重平穩(wěn)降血壓，使血壓略脫水治療及慎重平穩(wěn)降血壓，使血壓略高于發(fā)病前水平或在高于發(fā)病前水平或在180/105mmHg180/105mmHg左右為左右為宜。宜。收縮壓收縮壓170170200mmHg200mmHg或舒張壓或舒張壓100100110mmHg110mmHg，僅脫水降低顱內(nèi)壓，并嚴(yán)觀血，僅脫水降低顱內(nèi)壓，并嚴(yán)觀血壓。如血壓繼續(xù)升，按前者

10、處理。壓。如血壓繼續(xù)升，按前者處理。收縮壓收縮壓165mmHg165mmHg或舒張壓或舒張壓95mmHg95mmHg，僅降，僅降低顱內(nèi)壓，不降血壓治療。低顱內(nèi)壓，不降血壓治療。1.1. 進(jìn)入恢復(fù)期后，積極治療高血壓病，使進(jìn)入恢復(fù)期后，積極治療高血壓病，使血壓降血壓降至正常范圍至正常范圍。蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓處理蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓處理 血壓高時(shí)，應(yīng)及時(shí)降至正常水平。血壓高時(shí)，應(yīng)及時(shí)降至正常水平。2. 2. 常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，既降血壓常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，既降血壓又防腦動(dòng)脈痙攣。又防腦動(dòng)脈痙攣。3. 3. 脫水降顱壓治療達(dá)到抑制反射性血脫水降顱壓治療達(dá)到抑制反射性血壓升高的效果。壓升高的效果

11、。肺炎及肺水腫的處理肺炎及肺水腫的處理吞咽困難者通過鼻飼防吸入性肺炎、誤吸吞咽困難者通過鼻飼防吸入性肺炎、誤吸和窒息。和窒息。適當(dāng)體位，保持呼吸通暢?？蓚?cè)臥為佳。適當(dāng)體位，保持呼吸通暢。可側(cè)臥為佳。平臥時(shí)，頭側(cè)偏。常改變體位，翻身和拍平臥時(shí)，頭側(cè)偏。常改變體位，翻身和拍背。背。肺炎治療包括氧療和抗生素治療。藥敏試肺炎治療包括氧療和抗生素治療。藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇。驗(yàn)有助于抗生素的選擇。神經(jīng)源性肺水腫以降顱內(nèi)壓為主。神經(jīng)源性肺水腫以降顱內(nèi)壓為主。對(duì)癥治療包括面罩吸氧，靜注嗎啡和速尿?qū)ΠY治療包括面罩吸氧，靜注嗎啡和速尿等。等。如嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留，需氣管如嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留，

12、需氣管插管以輔助通氣。插管以輔助通氣。血糖變化的處理血糖變化的處理血糖超過血糖超過11.1mmol/L11.1mmol/L，立即給予胰，立即給予胰島素治療，控制在島素治療，控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下。以下。開始使用胰島素時(shí)，應(yīng)開始使用胰島素時(shí)，應(yīng)1 12h2h監(jiān)測(cè)血監(jiān)測(cè)血糖一次。糖一次。血糖太低時(shí)，口服或注射血糖太低時(shí)，口服或注射10%10%20%20%葡萄糖。葡萄糖。建議：應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，如血糖升高明建議：應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，如血糖升高明顯，用胰島素控制在顯，用胰島素控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下；以下；如低血糖，及時(shí)糾正。如低血糖，及時(shí)糾正。 吞咽困難的處理吞咽困難

13、的處理注意進(jìn)食方式：如坐著進(jìn)食；以注意進(jìn)食方式：如坐著進(jìn)食；以軟食、糊狀或凍狀食物為主；甚軟食、糊狀或凍狀食物為主；甚至可將食物做成至可將食物做成“中藥丸中藥丸”大小，大小，將其置于舌根后部以利于吞咽；將其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小時(shí)以上。食后坐立半小時(shí)以上。輕度和中度吞咽困難可用鼻胃管輕度和中度吞咽困難可用鼻胃管過渡。過渡。嚴(yán)重長(zhǎng)期吞咽困難，應(yīng)行胃造瘺。嚴(yán)重長(zhǎng)期吞咽困難，應(yīng)行胃造瘺。上消化道出血的處理上消化道出血的處理 胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水加去甲腎上腺素胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水加去甲腎上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶?？诜?；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血藥。也可用其他

14、止血藥。 制酸止血藥物：可用甲氰咪胍或洛賽克，制酸止血藥物：可用甲氰咪胍或洛賽克，口服、靜脈或胃管內(nèi)注入?？诜㈧o脈或胃管內(nèi)注入。 防治休克：如出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應(yīng)補(bǔ)充血防治休克：如出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應(yīng)補(bǔ)充血容量；也可靜脈輸全血或紅細(xì)胞。容量；也可靜脈輸全血或紅細(xì)胞。 胃鏡下止血：上述無(wú)效下，仍頑固性大胃鏡下止血：上述無(wú)效下，仍頑固性大出血，在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。出血，在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。 手術(shù)治療：胃鏡下止血無(wú)效，危及生命手術(shù)治療：胃鏡下止血無(wú)效，危及生命時(shí)，手術(shù)止血。時(shí)，手術(shù)止血。尿失禁與尿路感染的處理尿失禁與尿路感染的處理解小便訓(xùn)練，如每解小便訓(xùn)練，如每2 2小時(shí)排尿小時(shí)排尿1 1次。

15、次。留置尿管，采用小型號(hào)，每月更換一次。留置尿管，采用小型號(hào)，每月更換一次。酸化尿液。酸化尿液。尿路感染，及時(shí)用抗生素，作尿培養(yǎng)加尿路感染，及時(shí)用抗生素，作尿培養(yǎng)加藥敏藥敏 試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。腦卒中后抑郁與焦慮腦卒中后抑郁與焦慮的處理的處理加強(qiáng)心理護(hù)理及心理治療。加強(qiáng)心理護(hù)理及心理治療。2. 2. 可用第一代經(jīng)典抗抑郁藥，可用第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（即三環(huán)類抗抑郁藥（TCATCA）或五）或五羥色胺再攝取抑制劑（羥色胺再攝取抑制劑（SSRIsSSRIs）。）。心臟損害的處理心臟損害的處理積極治療腦血管病。積極治療腦血管病。減輕心臟負(fù)荷：避免或慎用增加心

16、減輕心臟負(fù)荷：避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)臟負(fù)擔(dān) 的藥物。如避免補(bǔ)液過多的藥物。如避免補(bǔ)液過多過快，尤其是甘過快，尤其是甘 露醇。露醇。藥物治療：針對(duì)性治療心肌缺血、藥物治療：針對(duì)性治療心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等。等。急性腎功能衰竭的處理急性腎功能衰竭的處理減少或停止使用甘露醇減少或停止使用甘露醇避免用對(duì)腎功能有損害的藥物避免用對(duì)腎功能有損害的藥物控制補(bǔ)液量，保持出入量平衡?？刂蒲a(bǔ)液量，保持出入量平衡。應(yīng)用速尿利尿。應(yīng)用速尿利尿。少或無(wú)尿者，應(yīng)透析治療。少或無(wú)尿者，應(yīng)透析治療。積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。水電解質(zhì)紊亂的

17、處理水電解質(zhì)紊亂的處理預(yù)防：監(jiān)測(cè)水電及酸堿平衡。記出入量，預(yù)防：監(jiān)測(cè)水電及酸堿平衡。記出入量，使用等滲性溶液，補(bǔ)鉀、鈉離子。中心使用等滲性溶液，補(bǔ)鉀、鈉離子。中心靜脈壓保持在靜脈壓保持在5 512mmHg12mmHg，肺動(dòng)脈楔壓，肺動(dòng)脈楔壓保持在保持在101014mmHg14mmHg。低鉀血癥：血鉀低鉀血癥：血鉀2.72.73.5mmol/L3.5mmol/L，口服，口服氯化鉀氯化鉀6 68g/d8g/d，低于，低于2.7mmol/L2.7mmol/L或有肌或有肌無(wú)力或心律失常，加靜脈補(bǔ)鉀。無(wú)力或心律失常，加靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥：限制水?dāng)z入，成人每日液體低鈉血癥：限制水?dāng)z入，成人每日液體限限5005001000ml1000ml之內(nèi)，直至血鈉正常。之內(nèi)，直至血鈉正常。高鈉血癥：限鈉攝入，補(bǔ)充水分，嚴(yán)重高鈉血癥：限鈉攝入，補(bǔ)充水分，嚴(yán)重者靜滴者靜滴5%5%葡萄糖溶液。但糾正不過快，葡萄糖溶液。但糾正不過快，以免引起腦水腫以免引起腦水腫。深靜脈血栓與肺栓塞深靜脈血栓與肺栓塞的處理的處理預(yù)防：早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長(zhǎng)統(tǒng)襪；預(yù)防：早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長(zhǎng)統(tǒng)襪；避免癱瘓的下肢