中級(jí)組織病理學(xué)第四講(25)

1、口腔中級(jí)醫(yī)師考試培訓(xùn)-口腔組織病理學(xué) 1、鐘狀期成釉器細(xì)胞分化為四層分別是 、 、 和 。 2、牙根的形成：首先是 和 在頸環(huán)處增生，向未來(lái)的根尖孔方向生長(zhǎng)，這些增生的 層細(xì)胞稱為 。 3、A 透明層 B 脫礦層 C 細(xì)菌侵入層 D 壞死崩解層 牙本質(zhì)齲損的最表層，也是齲洞底部的表層。此層內(nèi)牙本質(zhì)完全破壞崩解，只是一些壞死崩解的殘留組織和細(xì)菌等。 由于變性的牙本質(zhì)小管內(nèi)有礦物鹽沉著，管腔被封閉，其在透射光顯微鏡下觀察呈透明狀。 小管被細(xì)菌所充滿，擴(kuò)張呈串珠狀。 是在細(xì)菌進(jìn)入前，酸已擴(kuò)散至該區(qū)引起脫礦，故其中并無(wú)細(xì)菌。由于脫礦，有色素沉著而呈淡黃色。上節(jié)課內(nèi)容復(fù)習(xí) 4、慢性根尖周炎常見(jiàn)類型為 和

2、 。 5、A 始發(fā)期 B 早期病變 C 病損確立期 D 進(jìn)展期 急性炎癥期，膠原的破壞喪失可達(dá)60%70%，結(jié)合上皮開始增生，齦溝液的滲出可達(dá)最多。臨床出現(xiàn)典型齦炎的表現(xiàn)。 持續(xù)性的炎癥破壞過(guò)程，牙周膜主纖維束破壞；深牙周袋形成；牙槽骨吸收破壞明顯，破骨細(xì)胞極為活躍；膠原纖維變性、溶解，大部分喪失。 急性滲出性炎癥反應(yīng)，齦溝液滲出增多。病變區(qū)有大量纖維蛋白滲出和沉積。由于炎癥細(xì)胞釋放出膠原酶，致使膠原開始被破壞。 結(jié)合上皮繼續(xù)向根方增殖，形成牙周袋。此期尚無(wú)明顯的牙槽骨吸收破壞，是治療的關(guān)鍵時(shí)刻。 口腔黏膜病基本病理變化： 需要掌握的基本病理變化有：過(guò)度角化和角化不良、上皮異常增生、基底細(xì)胞空

3、泡性變和液化、皰、棘層松解、棘層增生、糜爛和潰瘍。 （1）過(guò)度角化和角化不良（注意區(qū)分） 過(guò)度角化也稱角化亢進(jìn)，是指黏膜正常時(shí)有角化的區(qū)域角化層增厚或正常時(shí)無(wú)角化的區(qū)域出現(xiàn)角化。過(guò)度角化在組織學(xué)上可分為過(guò)度正角化和過(guò)度不全角化兩種：過(guò)度正角化是角化層增厚，細(xì)胞界限不清，細(xì)胞核消失，形成均勻性嗜伊紅染色的角化物，伴有粒層增厚且透明角質(zhì)顆粒異常明顯；過(guò)度不全角化為增厚的角化層中尚見(jiàn)殘留的細(xì)胞核，粒層不明顯。 角化不良也稱錯(cuò)角化，是指在上皮的棘層或基底層出現(xiàn)個(gè)別或成群的細(xì)胞角化?？谇火つげ。? 2）上皮異常增生）上皮異常增生上皮異常增生和細(xì)胞非典型增生是兩個(gè)詞，與癌前病變有關(guān)的個(gè)別細(xì)胞改變稱為非典型

4、性；上皮總的紊亂稱為上皮異常增生。上皮異常增生可發(fā)生以下變化：上皮異常增生可發(fā)生以下變化：(1)上皮層次紊亂；(2)上皮釘突呈滴狀；(3)在棘細(xì)胞層中單個(gè)或成團(tuán)細(xì)胞角化；(4)上皮基底細(xì)胞極性消失；(5)出現(xiàn)一層以上基底樣細(xì)胞；(6)細(xì)胞多形性；(7)細(xì)胞黏著力下降；(8)核漿比例增加；(9)細(xì)胞核濃染；(10)核仁增大；(11)有絲分裂象增加，可見(jiàn)少數(shù)異常有絲分裂；(12)上皮淺表1/2出現(xiàn)有絲分裂。并不是以上12項(xiàng)均出現(xiàn)才診斷為上皮異常增生，根據(jù)以上項(xiàng)目出現(xiàn)的數(shù)目，而分為輕、中、重度上皮異常增生。 （3 3）基底細(xì)胞空泡性變及液化）基底細(xì)胞空泡性變及液化 基底細(xì)胞內(nèi)水腫較輕時(shí)，細(xì)胞稍增大，

5、胞質(zhì)呈空泡狀，稱空泡性變；水腫嚴(yán)重時(shí)，基底細(xì)胞即發(fā)生液化溶解破碎，基底細(xì)胞排列不齊，基底膜不清，甚至消失。此種病變常見(jiàn)于扁平苔蘚和紅斑狼瘡。 （4 4）棘層松解棘層松解 由于上皮棘層細(xì)胞間張力原纖維及黏合物質(zhì)發(fā)生變性、斷裂破壞，細(xì)胞間橋溶解，而使棘細(xì)胞間聯(lián)系力松弛、斷裂，嚴(yán)重時(shí)失去聯(lián)系，解離，則在棘層形成裂隙或皰。此種病變見(jiàn)于天皰瘡等。 （5）皰 黏膜或皮膚內(nèi)貯存液體而成皰。皰的內(nèi)容物有漿液（水皰）、血液（血皰）及膿液（膿皰）。皰突出于黏膜，表面呈半圓形，周圍有的有紅暈。皰的大小不一，小的肉眼僅可看出，大的如豌豆般大或更大一些，也可相互融合在一起，一般直徑超過(guò)5mm者稱大皰。小的水皰直徑在l3

6、mm左右，若聚集成簇，稱為皰疹。口腔黏膜的皰由于經(jīng)常接受機(jī)械刺激，所有皰形成后很快就破裂，且不結(jié)痂皮，這是由于口腔內(nèi)經(jīng)常有唾液濕潤(rùn)的緣故。 組織學(xué)上，根據(jù)皰形成的部位可分為： 上皮內(nèi)皰：皰在上皮的棘層內(nèi)或在基底層之上 上皮下皰：皰在基底層之下，基底細(xì)胞變性，使上皮全層與固有層分離。常見(jiàn)口腔黏膜病白斑：白斑主要表現(xiàn)為上皮增生，有過(guò)度正角化或過(guò)度不全角化，或兩者同時(shí)出現(xiàn)為混合角化。扁平苔蘚：在黏膜的白色條紋處，上皮有不全角化層；在黏膜發(fā)紅區(qū)則無(wú)上皮角化。棘層增生者較多，也可見(jiàn)棘層萎縮。上皮釘突不規(guī)則延長(zhǎng)，少數(shù)釘突尖端變成鋸齒狀。基底細(xì)胞層液化變性，因此基底細(xì)胞排列紊亂，基底膜界限不清，液化明顯者可

7、出現(xiàn)上皮下皰。固有層見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)帶，浸潤(rùn)范圍一般不達(dá)到黏膜下層。天皰瘡：特征為棘層松解和上皮內(nèi)皰形成。鏡下能見(jiàn)到松解的棘細(xì)胞，這種上皮細(xì)胞沒(méi)有細(xì)胞間橋，細(xì)胞腫脹呈圓形，核染色深。常有胞漿暈環(huán)繞著核周圍，這種游離為單個(gè)或數(shù)個(gè)成團(tuán)的細(xì)胞，稱之為天皰瘡細(xì)胞?？谇活M面部囊腫牙源性囊腫分類：（1）牙源性囊腫：A.發(fā)育性根側(cè)囊腫和牙齦囊腫：牙板上皮剩余或serres上皮剩余；B.含牙囊腫，萌出囊腫及炎性牙旁囊腫：縮余釉上皮；C.根尖周囊腫，殘余囊腫和炎性根側(cè)囊腫：malassez上皮剩余。（2）含牙囊腫：又叫濾泡囊腫，指囊壁包含一個(gè)未萌出的牙冠（多為恒牙，根未發(fā)育完全）并附著于該牙的牙頸部的囊腫。鏡下見(jiàn)

8、纖維結(jié)締組織囊壁內(nèi)襯較薄的復(fù)層鱗狀上皮，僅有2-4層扁平細(xì)胞或矮立方細(xì)胞構(gòu)成，無(wú)角化，吳上皮釘突。（3）萌出囊腫：覆蓋在一個(gè)正在萌出的乳牙或恒牙牙冠表面的黏膜軟組織內(nèi)。肉眼見(jiàn)囊腫內(nèi)含清亮液體或血性液體。（4）根尖周囊腫：頜骨內(nèi)最常見(jiàn)的牙源性囊腫。鏡下見(jiàn)囊壁的囊腔面內(nèi)襯無(wú)角化的復(fù)層鱗狀上皮，囊壁內(nèi)可見(jiàn)含鐵血黃素和膽固醇晶體沉積而留下裂隙，裂隙周圍常伴有多核巨細(xì)胞反應(yīng)。有時(shí)襯里上皮和纖維囊壁內(nèi)可見(jiàn)透明小體，呈嗜伊紅染色。非牙源性囊腫分類：（1）鼻腭管囊腫：來(lái)源于鼻腭導(dǎo)管上皮剩余，而近鼻腔部者常為呼吸性上皮。表現(xiàn)為腭中線前部的腫脹，結(jié)締組織。其內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮和含粘液組織的假?gòu)?fù)層纖毛柱狀或立方上皮。

9、纖維組織囊壁內(nèi)可見(jiàn)較大的血管和神經(jīng)束。（2）鼻唇囊腫：發(fā)生于牙槽突表面近鼻孔基部軟組織內(nèi)的囊腫。囊腫增大可致鼻唇溝小時(shí)，鼻翼抬高，鼻孔變性。囊壁呈皺褶狀，一般為無(wú)纖毛的假?gòu)?fù)層柱狀上皮，含粘液細(xì)胞和杯狀細(xì)胞，也可見(jiàn)復(fù)層鱗狀上皮或立方上皮。（3）鰓裂囊腫：又稱頸部淋巴上皮囊腫，常位于頸上部近下頜角處，胸鎖乳突肌上1/3前緣。一般多見(jiàn)于第二鰓裂或咽囊的上皮剩余。90%以上的囊壁內(nèi)純復(fù)層鱗狀上皮，部分也可見(jiàn)假?gòu)?fù)層柱狀上皮，纖維囊壁內(nèi)含有大量淋巴樣組織并形成淋巴濾泡。第一腮裂囊腫的囊壁內(nèi)缺乏淋巴樣組織，和表皮樣囊腫相似?？稍谏虾粑栏腥緯r(shí)迅速腫大。（4）甲狀舌管囊腫：為甲狀舌管殘余上皮發(fā)生的囊腫?？砂l(fā)生

10、在舌盲孔與甲狀腺之間的任何部位，但以甲狀舌骨區(qū)最多見(jiàn)。其內(nèi)襯假?gòu)?fù)層纖毛柱上皮或其復(fù)層鱗狀上皮，常見(jiàn)兩者的過(guò)渡形態(tài)，纖維囊壁內(nèi)偶見(jiàn)甲狀腺或粘液腺組織。可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。（5）黏液囊腫：是外滲性和潴留性囊腫的統(tǒng)稱，常見(jiàn)下唇黏膜。外滲性是沒(méi)有襯里上皮，潴留性是假?gòu)?fù)層纖毛柱上皮?？谇活M面部腫瘤牙源性腫瘤是由成牙組織即牙源性上皮、牙源性間充質(zhì)或牙源性上皮和間充質(zhì)共同發(fā)生的一組腫瘤。成釉細(xì)胞瘤成釉細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)的牙源性腫瘤。腫瘤內(nèi)主要含成釉器樣結(jié)構(gòu)，但無(wú)釉質(zhì)或其他牙體硬組織形成，常導(dǎo)致頜骨的膨大和面部變形。雖屬良性腫瘤，但其生長(zhǎng)具有局部侵襲性，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。WHO新分類將成釉細(xì)胞瘤分為4種臨床病理行

11、為不同的變異型，包括：實(shí)性/多囊型、骨外/外周型、促結(jié)締組織增生型和單囊型。典型成釉細(xì)胞瘤的上皮島或條索由兩類細(xì)胞成分構(gòu)成，一種為瘤巢周邊的立方或柱狀細(xì)胞，核呈柵欄狀排列并遠(yuǎn)離基底膜；另一種位于瘤巢中央，排列疏松，呈多角形或星形，類似于星網(wǎng)狀層細(xì)胞。成釉細(xì)胞瘤的組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)變異較大，可有多種表現(xiàn)：濾泡型、叢狀型、棘皮瘤型、顆粒細(xì)胞型、基底細(xì)胞型。(1)濾泡型：腫瘤形成孤立性上皮島，上皮島中心部由多邊形或多角形細(xì)胞組成，這些細(xì)胞之間彼此疏松連接，類似于成釉器的星網(wǎng)狀層，上皮島周邊圍繞一層立方狀或柱狀細(xì)胞，類似于成釉細(xì)胞或前成釉細(xì)胞，細(xì)胞核呈柵欄狀排列并遠(yuǎn)離基底膜，即極性倒置。上皮島中央的星

12、網(wǎng)狀區(qū)常發(fā)生囊性變，形成小囊腔，囊腔增大時(shí)周邊部細(xì)胞可被壓成扁平狀。濾泡之間的腫瘤間質(zhì)為疏松結(jié)締組織。(2)叢狀型：腫瘤上皮增殖呈網(wǎng)狀連接的上皮條索，其周邊部位是一層立方或柱狀細(xì)胞，被周邊細(xì)胞包圍的中心部細(xì)胞類似于星網(wǎng)狀層細(xì)胞。(3)棘皮瘤型：是指腫瘤上皮島內(nèi)呈現(xiàn)廣泛的鱗狀化生，有時(shí)見(jiàn)角化珠形成。常出現(xiàn)在濾泡型成釉細(xì)胞腫瘤內(nèi)。(4)顆粒細(xì)胞型：腫瘤上皮細(xì)胞有時(shí)還可發(fā)生顆粒樣變性，顆粒細(xì)胞可部分或全部取代腫瘤的星網(wǎng)狀細(xì)胞。顆粒細(xì)胞大，呈立方狀、柱狀或圓形。其胞質(zhì)豐富，充滿嗜酸性顆粒。(5)基底細(xì)胞型：腫瘤上皮密集成團(tuán)或呈樹枝狀，細(xì)胞小而一致，缺乏星網(wǎng)狀細(xì)胞分化。上述組織學(xué)亞型中以濾泡型和叢狀型最

13、為常見(jiàn)，其中有些亞型往往混合出現(xiàn)。牙源性角化囊性瘤2005年的WH0頭頸部腫瘤分類中已將牙源性角化囊腫命名為牙源性角化囊性瘤，是一種良性、單囊或多囊、發(fā)生于頜骨內(nèi)的牙源性腫瘤。牙源性角化囊性瘤具有獨(dú)特的組織學(xué)特點(diǎn)：襯里上皮為較薄的、厚度一致的復(fù)層扁平上皮，常由58層細(xì)胞組成，一般無(wú)上皮釘突；上皮表面呈波浪狀或皺褶狀，表層角化多呈不全角化；棘細(xì)胞層較薄，常呈細(xì)胞內(nèi)水腫；基底細(xì)胞層界線清楚，由柱狀或立方狀細(xì)胞組成，胞核著色深且遠(yuǎn)離基底膜，呈柵欄狀排列；纖維性囊壁較薄，一般無(wú)炎癥，但合并感染時(shí)，增厚的囊壁內(nèi)有大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮可發(fā)生不規(guī)則增生，出現(xiàn)上皮釘突，角化消失；纖維組織囊壁內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)微小的

14、子囊和（或）上皮島。唾液腺腫瘤多形性腺瘤 多形性腺瘤即混合瘤。光鏡下以結(jié)構(gòu)多形性而不是細(xì)胞多形性為特征的腫瘤。多形性腺瘤是最常見(jiàn)的唾液腺腫瘤。約80發(fā)生于腮腺，其次為下頜下腺，舌下腺罕見(jiàn)。小唾液腺以腭部最多見(jiàn)。 肉眼見(jiàn)腫瘤多呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。剖面多為實(shí)性，灰白色或黃色，有白色條紋，可見(jiàn)囊腔形成，囊腔內(nèi)含透明黏液，有時(shí)可見(jiàn)淺藍(lán)色透明的軟骨樣組織或黃色的角化物，偶見(jiàn)出血及鈣化。腫瘤可有完整、不完整的包膜。 鏡下腫瘤細(xì)胞的類型多樣，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜。基本結(jié)構(gòu)為腺上皮、肌上皮、黏液、黏液樣組織和軟骨樣組織。腺上皮形成腺管樣結(jié)構(gòu)，腺管的外圍為梭形的肌上皮細(xì)胞或柱狀的基底胞。管腔內(nèi)有粉染的均質(zhì)性黏液。肌上皮細(xì)胞

15、可分為漿細(xì)胞樣、梭形、透明和上皮樣四種形態(tài)。肌上皮細(xì)胞常與黏液樣組織和軟骨樣組織相互過(guò)渡，即逐漸移行為黏液樣組織和軟骨樣組織。腫瘤的間質(zhì)較少，纖維結(jié)締組織常發(fā)生玻璃樣變性。 多形性腺瘤來(lái)自閏管或閏管儲(chǔ)備細(xì)胞，它既可向上皮分化，又可向肌上皮細(xì)胞分化，腫瘤性肌上皮細(xì)胞進(jìn)一步形成黏液軟骨樣組織，從而形成腫瘤的多形性結(jié)構(gòu)。腺樣囊性癌肉眼見(jiàn)腫瘤呈圓形或結(jié)節(jié)狀，平均直徑約3cm。剖面為灰白色或淺褐色實(shí)性腫塊，無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。光鏡觀察，腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞主要為導(dǎo)管內(nèi)襯上皮細(xì)胞和變異肌上皮細(xì)胞，導(dǎo)管內(nèi)襯上皮細(xì)胞呈立方狀，卵圓形，大小較一致，胞質(zhì)少，通常透明，胞核為圓形或卵圓形，較大，深染，核分裂象少見(jiàn)；變異肌

16、上皮細(xì)胞呈扁平狀、梭形或不規(guī)則形。這兩種細(xì)胞排列成管狀、篩狀和實(shí)性結(jié)構(gòu)。根據(jù)腫瘤細(xì)胞類型和排列方式分為三種組織類型：腺性（篩狀）型：主要特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊內(nèi)含有篩孔狀囊樣腔隙，與藕的斷面相似；篩孔內(nèi)充滿嗜酸或嗜堿性黏液樣物質(zhì)，腔隙周圍有基底膜樣結(jié)構(gòu)；管狀型：主要特點(diǎn)是以腫瘤細(xì)胞形成小管狀或條索狀結(jié)構(gòu)為主；管狀結(jié)構(gòu)的內(nèi)層襯有導(dǎo)管細(xì)胞，外層為腫瘤性肌上皮細(xì)胞；實(shí)性型：腫瘤細(xì)胞排列成大小不等的上皮團(tuán)，大的團(tuán)塊中心組織可變性壞死，管狀和篩孔狀結(jié)構(gòu)較少。腫瘤間質(zhì)常有玻璃樣變，有些腫瘤間質(zhì)玻璃樣變廣泛，而上皮成分稀少。腫瘤細(xì)胞常浸潤(rùn)神經(jīng)，甚至沿神經(jīng)擴(kuò)展相當(dāng)遠(yuǎn)的距離。粘液表皮樣癌肉眼見(jiàn)高分化者與多形性腺瘤相

17、似，但常無(wú)包膜，剖面為灰白色或淺粉紅色，有散在的小囊腔，囊腔內(nèi)有淡黃色黏液。高度惡性者與癌相似，腫瘤無(wú)包膜，與周圍組織之間界限不清楚，向周圍組織浸潤(rùn)。剖面灰白色，實(shí)性，囊腔很少，常見(jiàn)出血和壞死。粘液表皮樣癌由粘液樣細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞組成。根據(jù)三種主要細(xì)胞成分的比例及細(xì)胞分化程度，黏液表皮樣癌分為三種類型：高分化（低度惡性）型：黏液細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞為主，占腫瘤細(xì)胞的50%以上，中間細(xì)胞較少。低分化（高度惡性）型：構(gòu)成細(xì)胞主要是中間細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞，黏液細(xì)胞較少，低于10%，散在于表皮樣細(xì)胞之間。腫瘤細(xì)胞異形性及核分裂象明顯。中分化（中度惡性）型：介于上述兩型之間。試題講解棘層細(xì)胞松解主要

18、見(jiàn)于A白斑 B紅斑 C扁平苔蘚 D天皰瘡 E類天皰瘡 D下列屬角化不良的是A角化層增厚 B角化層變薄 C基底層細(xì)胞角化 D透明角質(zhì)顆粒明顯 E角化細(xì)胞含細(xì)胞核 C上皮異常增生的病理改變，不包括：A、上皮基底細(xì)胞極性消失 B、有絲分裂像增加，并可出現(xiàn)在淺層1/2 C、出現(xiàn)多層基底樣細(xì)胞 D、細(xì)胞粘著力下降 E、基底細(xì)胞突破基底膜進(jìn)入上皮下結(jié)締組織 E 囊壁內(nèi)襯24層扁平上皮的囊腫，最可能是 A.牙源性角化囊腫 B.鼻唇囊腫 C.根尖囊腫 D.含牙囊腫 E.皮樣囊腫 D 纖維囊壁內(nèi)含有大量淋巴樣組織并形成淋巴濾泡的囊腫是A.粘液囊腫 B.萌出囊腫 C.腮裂囊腫 D.含牙囊腫 E.甲狀舌管囊腫 C根尖囊腫表現(xiàn)下列病理改變，除了A.囊壁內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮 B.基底細(xì)胞呈柱狀，胞核呈柵欄狀排列 C.囊壁內(nèi)常有慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) D.常含膽固醇裂隙 E.可見(jiàn)透明小體 B含牙囊腫的囊壁附著于牙齒的A根尖部 B牙冠部 C牙根部 D牙頸部E任何部位 D組織學(xué)上，成釉細(xì)胞瘤的基本類型為A濾泡型和棘皮瘤型 B濾泡型和叢狀型 C叢狀型和棘皮瘤型 D濾泡型和顆粒細(xì)胞型 E叢狀型和基底細(xì)胞型 B粘液表皮樣癌主要由以下細(xì)胞構(gòu)成A粘液細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞 B粘液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞 C粘液細(xì)胞、導(dǎo)管上皮細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞 D粘液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞、透明細(xì)胞 E粘液細(xì)