對(duì)民航安全的思考和認(rèn)識(shí)

1、L o g o當(dāng)前民航安全形勢(shì)當(dāng)前民航安全形勢(shì)的分析及思考的分析及思考匯報(bào)人：劉亞威 趙永正 趙慶濤Research Institute of Civil Aviation Safety123國內(nèi)不安全事件概覽國內(nèi)不安全事件概覽不安全事件背后深層次問題的思考不安全事件背后深層次問題的思考學(xué)生，飛行員，亞非拉局長學(xué)生，飛行員，亞非拉局長目錄目錄不安全事件原因探究不安全事件原因探究4Research Institute of Civil Aviation Safety國內(nèi)不安全事件概覽國內(nèi)不安全事件概覽-4月份月份l4月12日，廈門航空廈門航空公司B737-800/B-5302飛機(jī)執(zhí)行杭州至廣州航

2、班，在廣州白云機(jī)場(chǎng)落地過程中機(jī)尾機(jī)尾擦地擦地?fù)p傷超標(biāo)，構(gòu)成一起嚴(yán)重事故征候嚴(yán)重事故征候。l4月26日中午，桂林航空桂林航空一架直升機(jī)在桂林永福縣堡里鄉(xiāng)墜毀，2名飛行員未能生還名飛行員未能生還。l4月27日，奧凱航空奧凱航空公司B737-300/B-2117貨機(jī)執(zhí)行廣州至西安航班，在廣州白云機(jī)場(chǎng)起飛時(shí)，因飛機(jī)方向發(fā)生偏轉(zhuǎn)，機(jī)組處置不當(dāng)，飛機(jī)側(cè)滑打轉(zhuǎn)后偏出偏出跑道跑道，構(gòu)成一起嚴(yán)重事故征候嚴(yán)重事故征候。Research Institute of Civil Aviation Safety國內(nèi)不安全事件概覽國內(nèi)不安全事件概覽-5月份月份l標(biāo)簽：天氣原因和機(jī)長標(biāo)簽：天氣原因和機(jī)長疲勞駕駛疲勞駕駛5月1

3、日，東航四川分公司一架空客A319執(zhí)行成都-康定航班。飛機(jī)接地后復(fù)飛返航成都。輪胎磨損嚴(yán)重，水平安定面遭外來物擊穿。l河南永翔通航河南永翔通航時(shí)間：5月1日機(jī)型：羅賓遜R44II事故后果：2人獲救2人遇難Research Institute of Civil Aviation Safety國內(nèi)不安全事件概覽國內(nèi)不安全事件概覽-5月份月份l標(biāo)簽：維修不當(dāng)標(biāo)簽：維修不當(dāng)5月5日，一架A330客機(jī)在香港機(jī)場(chǎng)更換發(fā)動(dòng)機(jī)過程中，發(fā)動(dòng)機(jī)掉落地面。摔落的發(fā)動(dòng)機(jī)嚴(yán)重受損。l標(biāo)簽：擦尾標(biāo)簽：擦尾5月8日，中國東方航空公司溫州至西安的MU-2391航班（機(jī)型737-800，注冊(cè)號(hào)B-5101）落地后檢查發(fā)現(xiàn)飛機(jī)的

4、尾撬裝置出現(xiàn)輕微損傷。Research Institute of Civil Aviation Safety國內(nèi)不安全事件概覽國內(nèi)不安全事件概覽-5月份月份l標(biāo)簽：發(fā)動(dòng)機(jī)故障標(biāo)簽：發(fā)動(dòng)機(jī)故障5月9日，長安航空?qǐng)?zhí)行首航9H8303（西安珠海）航班，珠海落地經(jīng)過歡迎儀式水門時(shí)，有一臺(tái)消防車噴出來的水里含有泡沫。l標(biāo)簽：擦尾標(biāo)簽：擦尾5月8日，中國東方航空公司溫州至西安的MU-2391航班（機(jī)型737-800，注冊(cè)號(hào)B-5101）落地后檢查發(fā)現(xiàn)飛機(jī)的尾撬裝置出現(xiàn)輕微損傷。Research Institute of Civil Aviation Safety國內(nèi)不安全事件概覽國內(nèi)不安全事件概覽-5月份

5、月份l標(biāo)簽：擦尾標(biāo)簽：擦尾5月10日，奧凱航空一架西安飛南寧航班（飛機(jī)編號(hào)B-1739）降落南寧機(jī)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)尾撬擦地，南寧機(jī)場(chǎng)檢查跑道有擦痕。l標(biāo)簽：?jiǎn)伟l(fā)故障標(biāo)簽：?jiǎn)伟l(fā)故障5月12下午，海航HU7755（深圳-鄭州）航班，起飛后20分鐘左右掛出“7700”代碼，返航，安全降落深圳。接機(jī)組后通報(bào)飛機(jī)1發(fā)失效，機(jī)組已妥善處置。Research Institute of Civil Aviation Safety不安全事件原因探究不安全事件原因探究 2016年第一季度，全行業(yè)共發(fā)生了7起人為責(zé)任起人為責(zé)任原因的運(yùn)輸航空事故征候。民航局就近期發(fā)生的多起嚴(yán)重事故征候和不安全事件，對(duì)多家公司行政約見，并通報(bào)了

6、處罰決定。 如此多的不安全事件集中如此多的不安全事件集中爆發(fā)，到底都是因?yàn)槭裁礃颖l(fā)，到底都是因?yàn)槭裁礃拥脑蚰兀康脑蚰?？Research Institute of Civil Aviation Safety不安全事件原因探究不安全事件原因探究Research Institute of Civil Aviation Safety 一個(gè)月不到，4起大的不安全事件都可以歸結(jié)到“疲勞”和“人員資質(zhì)不足”兩方面原因上來：l4月12日，廈航B737在廣州白云機(jī)場(chǎng)落地過程中機(jī)尾擦地?fù)p傷超標(biāo)事件人員資質(zhì)（操縱能力）、是否有疲勞因素人員資質(zhì)（操縱能力）、是否有疲勞因素待證實(shí)。待證實(shí)。l4月27日發(fā)生的奧凱航

7、空B737貨機(jī)偏出跑道事件人員人員資質(zhì)（未嚴(yán)格執(zhí)行資質(zhì)（未嚴(yán)格執(zhí)行SOP+處置不當(dāng)）、疲勞（事發(fā)于凌晨處置不當(dāng)）、疲勞（事發(fā)于凌晨4點(diǎn)，正是人體各項(xiàng)機(jī)能最低潮時(shí)間）點(diǎn)，正是人體各項(xiàng)機(jī)能最低潮時(shí)間）l5月1日發(fā)生的東航A320飛機(jī)在康定進(jìn)近過程擦掛進(jìn)近燈事件人員資質(zhì)（嚴(yán)重違規(guī)）、疲勞（早上人員資質(zhì)（嚴(yán)重違規(guī)）、疲勞（早上7點(diǎn)起飛的航班，點(diǎn)起飛的航班，機(jī)組正常需要機(jī)組正常需要4點(diǎn)多起床）點(diǎn)多起床）l5月10日發(fā)生的奧凱航空B737-900ER飛機(jī)在南寧擦尾撬事件人員資質(zhì)（操縱能力）、是否有疲勞因素待證實(shí)。人員資質(zhì)（操縱能力）、是否有疲勞因素待證實(shí)。不安全事件原因探究不安全事件原因探究Researc

8、h Institute of Civil Aviation Safety 1、疲勞 民航以超過預(yù)期的速度持續(xù)高速發(fā)展，造成了人力資源的持續(xù)緊張。航班延誤又使得原本針對(duì)正常情況設(shè)計(jì)的各類工作時(shí)間/休息時(shí)間限制無法保證。有限的休息時(shí)間還要被有限的休息時(shí)間還要被會(huì)議、學(xué)習(xí)占用會(huì)議、學(xué)習(xí)占用。公司為了保障運(yùn)行，削減甚至取消一線員工的休假，讓這種積累疲勞無處緩解。不安全事件原因探究不安全事件原因探究Research Institute of Civil Aviation Safety 2、人員資質(zhì)不足 民航行業(yè)高速發(fā)展，人力資源的持續(xù)緊張?jiān)斐闪诵袠I(yè)準(zhǔn)入門檻的降低，造成了某些環(huán)節(jié)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)事實(shí)上的降低某些環(huán)

9、節(jié)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)事實(shí)上的降低。 此外，遵章守紀(jì)的底線意識(shí)這個(gè)基礎(chǔ)仍然沒有夯實(shí)，這與我們的行業(yè)發(fā)展歷史、我們的文化、從業(yè)人員特別是管理者的職業(yè)素養(yǎng)都有關(guān)系。不安全事件原因探究不安全事件原因探究Research Institute of Civil Aviation Safety一項(xiàng)調(diào)研：“以罰代管以罰代管”“安全管理體制不順安全管理體制不順”，“產(chǎn)產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展成熟飛行員稀缺業(yè)快速發(fā)展成熟飛行員稀缺”，“疲勞作業(yè)疲勞作業(yè)”，在各個(gè)平臺(tái)的調(diào)研中均位居網(wǎng)友票選的前幾名。不安全事件背后深層次問題的思考不安全事件背后深層次問題的思考資料來源于“民航資源網(wǎng)”Research Institute of Civil

10、Aviation Safety系統(tǒng)安全觀視角： 每一次事故都是一次組織失效。每一次事故都是一次組織失效。不安全事件背后深層次問題的思考不安全事件背后深層次問題的思考Research Institute of Civil Aviation Safety系統(tǒng)安全觀視角： 各個(gè)組織層面的問題分析。各個(gè)組織層面的問題分析。不安全事件背后深層次問題的思考不安全事件背后深層次問題的思考民航局層面民航局層面航空公司層面航空公司層面飛行員層面飛行員層面1.管理和人才儲(chǔ)管理和人才儲(chǔ)備跟不上發(fā)展備跟不上發(fā)展速度速度2.監(jiān)管不到位，監(jiān)管不到位，規(guī)則和規(guī)范解規(guī)則和規(guī)范解釋需要細(xì)化規(guī)釋需要細(xì)化規(guī)則則1.企業(yè)文化企業(yè)文化

11、2.被忽略的基礎(chǔ)被忽略的基礎(chǔ)培訓(xùn)與被用壞的培訓(xùn)與被用壞的QAR系統(tǒng)系統(tǒng)3.安全管理的問安全管理的問題：以罰代管，題：以罰代管，指標(biāo)不治本指標(biāo)不治本1.疲勞問題疲勞問題2.飛行基礎(chǔ)問題飛行基礎(chǔ)問題Research Institute of Civil Aviation Safety學(xué)生視角學(xué)生視角：1.事故的發(fā)生不是簡(jiǎn)單的因果關(guān)系，而是由一系列的隱患和事故癥候?qū)е碌模饕侨?、機(jī)、人、機(jī)、環(huán)境環(huán)境三個(gè)方面。l 2.隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，設(shè)備的可靠性在不斷提高，而人的差錯(cuò)造成的事故在不斷上升，可以說，人為因素是安全管理的一大重點(diǎn)和難點(diǎn)。人為因素是安全管理的一大重點(diǎn)和難點(diǎn)。資料表明，飛機(jī)失事原因中“人

12、的因素”約占80%，其中機(jī)組原因占62%，操作程序占15%，維修因素占3%。 3.作為安全管理者而言，我們并不是要去設(shè)計(jì)作為安全管理者而言，我們并不是要去設(shè)計(jì)一個(gè)完美的一個(gè)完美的“本質(zhì)安全型本質(zhì)安全型”的飛機(jī)，而是要努力的飛機(jī)，而是要努力提高人的安全性，彌補(bǔ)上民航安全的這塊短板。提高人的安全性，彌補(bǔ)上民航安全的這塊短板。學(xué)生，飛行員，亞非拉局長學(xué)生，飛行員，亞非拉局長Research Institute of Civil Aviation Safety學(xué)生，飛行員，亞非拉局長學(xué)生，飛行員，亞非拉局長飛行員視角飛行員視角：1.疲勞問題疲勞問題:近年來每年都有數(shù)起機(jī)組空中失能事件，更有多起飛行員猝死，長期處于亞健康狀態(tài)和疲勞狀態(tài)下，常年得不到足夠的休息，應(yīng)該是一大誘因。 2.飛行基礎(chǔ)問題飛行基礎(chǔ)問題被忽視：近期發(fā)生的幾期事故和不安全事件都是基礎(chǔ)問題（參考康定的事件），比如在決斷高不能目視跑道就必須復(fù)飛、著陸不穩(wěn)定的狀態(tài)，二次離地復(fù)飛的問題、起飛推力調(diào)定穩(wěn)定檢查的問題這些都是飛行員基礎(chǔ)訓(xùn)練的問題，并不是什么低能見、大側(cè)風(fēng)、雙液壓系統(tǒng)失效的疊加故障，也不是雙發(fā)失效、全部電力系統(tǒng)失效、空中失火等災(zāi)難性問題。Research Institute of Civi