賁門周圍血管離斷

1、賁門周圍血管離斷術(shù)圍手術(shù)期護理賁門周圍血管離斷術(shù)圍手術(shù)期護理南京市第二醫(yī)院南京市第二醫(yī)院9區(qū)區(qū) 金小清金小清什么情況需要做賁門周圍血管離斷術(shù)？什么情況需要做賁門周圍血管離斷術(shù)？ 答：門靜脈高壓癥上消化道出血門靜脈高壓癥上消化道出血 門靜脈高壓門靜脈高壓常引起脾功能亢進、上消化道出血及腹水，而食管胃底靜脈曲張破裂大出血的死亡率高達63%，且首次出血后仍有40%的病例繼發(fā)再出血，為治療和預(yù)防門靜脈高壓上消化道出血，臨床上廣泛采用脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)。 門靜脈高壓癥概述門靜脈高壓癥概述 賁門周圍血管離斷術(shù)的術(shù)前護理賁門周圍血管離斷術(shù)的術(shù)前護理 賁門周圍血管離斷術(shù)的術(shù)后護理賁門周圍血管離斷術(shù)的術(shù)

2、后護理總論總論定義： 是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張破裂出血、進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥。腹水等一系列癥狀的臨床病癥。概述概述 正常門靜脈壓力正常門靜脈壓力: :1.27-2.35kPa(13-24cmH2O)，平均為，平均為18cmH2O。 當(dāng)門靜脈血流受阻、血液淤滯、壓力當(dāng)門靜脈血流受阻、血液淤滯、壓力 24 cmH24 cmH2 2O O時，稱為門靜脈高壓癥時，稱為門靜脈高壓癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：脾腫大、脾功能

3、亢進、食管脾腫大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，腹水腹水 主要外科并發(fā)癥：主要外科并發(fā)癥：上消化道出血上消化道出血、腹水、腹水、脾功能亢進脾功能亢進門靜脈系統(tǒng)的解剖特點門靜脈系統(tǒng)的解剖特點 門靜脈系位于兩個毛細血管網(wǎng)之間門靜脈系位于兩個毛細血管網(wǎng)之間 門靜脈和腔靜脈之間存在四組交通支門靜脈和腔靜脈之間存在四組交通支 門靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣門靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣解剖特點解剖特點 門靜脈主干門靜脈主干由腸系膜上、下靜脈和脾腸系膜上、下靜脈和脾靜脈靜脈(20%)匯合而成 肝臟肝臟是體內(nèi)唯一享受雙重雙重血液供應(yīng)的器官(門靜脈和肝動脈門靜脈和肝動脈)胃底、食管下段交通支直

4、腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支病因病因 約90以上的門靜脈高壓癥由肝硬肝硬 化化引起。 我國南方地區(qū)：血吸蟲病性肝硬化 其他地區(qū)：肝炎后肝硬化 在西方國家多見于灑精性肝硬化 亦可見于肝外門靜脈阻塞，但較見。病因病因 肝前型肝前型 ：門脈主干的血栓形成門脈主干的血栓形成 竇前型竇前型：血吸蟲病肝硬血吸蟲病肝硬化 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 肝內(nèi)型肝內(nèi)型 竇型竇型 （血流受阻）（血流受阻） （最常見最常見） 竇后型竇后型 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 肝后型肝后型 ：門靜脈或肝后段下腔門靜脈或肝后段下腔V阻塞阻塞病理變化病理變化 脾大、脾功能亢進脾大、脾功能亢進 靜脈交通支擴張靜脈交通支擴張 腹

5、水腹水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 脾大及脾功能亢進脾大及脾功能亢進 嘔血及黑便嘔血及黑便（食管胃底曲張靜脈破裂出血是門（食管胃底曲張靜脈破裂出血是門V高壓癥病人危及生命的原因）高壓癥病人危及生命的原因） 腹水腹水 其他其他 處理原則處理原則 預(yù)防和控制急性食管、胃底曲張V破裂引起的上消化道出血 解除或改善脾大、脾功能亢進 治療頑固性腹水 終末期肝硬化門終末期肝硬化門V高壓癥高壓癥的病人，肝移植肝移植 是唯一有效的治療手段。食管胃底曲張食管胃底曲張V破裂出血的處理破裂出血的處理非手術(shù)治療非手術(shù)治療：補充血容量補充血容量 應(yīng)用止血藥物和保肝藥物應(yīng)用止血藥物和保肝藥物 三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 硬

6、化劑注射治療硬化劑注射治療 經(jīng)頸經(jīng)頸V肝內(nèi)門體分流術(shù)肝內(nèi)門體分流術(shù) 手術(shù)治療手術(shù)治療：門體分流術(shù)門體分流術(shù) b 斷流術(shù)斷流術(shù) c分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式 脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù) 是外科治療是外科治療 最基本、最有效，也是最常用的術(shù)式最基本、最有效，也是最常用的術(shù)式斷流術(shù) 目的目的：阻斷門-奇靜脈間反常血流達到止血 手術(shù)方式手術(shù)方式：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù) 手術(shù)方法手術(shù)方法：徹底切斷賁門周圍血管賁門周圍血管（冠狀、 胃短、胃后和左膈下靜脈），同 時結(jié)扎、切斷同名動脈。 優(yōu)點優(yōu)點 簡單易行，適合基層醫(yī)院施行 能維持大部分門

7、靜脈灌注 有效控制出血和糾正脾功能亢進 能較好維持肝臟血供，有效防止早期肝功能衰竭及MODS的發(fā)生 術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較低 缺點缺點:術(shù)后有一定的再出血率 圍手術(shù)期的概念圍手術(shù)期的概念 圍手術(shù)期護理圍手術(shù)期護理是指術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后整是指術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后整個診治時期中對病人的護理。個診治時期中對病人的護理。 做好圍手術(shù)期護理對增強病人承受手術(shù)做好圍手術(shù)期護理對增強病人承受手術(shù)的耐受力，增加手術(shù)的安全性，防止術(shù)的耐受力，增加手術(shù)的安全性，防止術(shù)后并發(fā)癥，促進術(shù)后早日康復(fù)意義重大。后并發(fā)癥，促進術(shù)后早日康復(fù)意義重大。護理評估護理評估 術(shù)前評估：術(shù)前評估：健康史及相關(guān)因素健康史及相關(guān)因素 身體狀況身體

8、狀況 心理和社會支持狀況心理和社會支持狀況 術(shù)后評估術(shù)后評估：出血、肝性腦病、感染和靜脈血栓：出血、肝性腦病、感染和靜脈血栓健康史及相關(guān)因素健康史及相關(guān)因素 一般情況 相關(guān)因素 脾功能亢進的程度 嘔血和黑便的特點 既往史身體狀況 局部 全身 輔助檢查輔助檢查 估計手術(shù)估計手術(shù)耐受性耐受性三大常規(guī)三大常規(guī)出凝血功能出凝血功能肝腎功能肝腎功能血電解質(zhì)血電解質(zhì)血糖血糖肺功能肺功能心電圖心電圖影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 X線鋇餐、胃鏡線鋇餐、胃鏡肝功能狀況肝功能狀況有助于判斷病人對手術(shù)的耐受程度及預(yù)后CHILD肝功能分級 A級級B級級C級級血清膽紅素血清膽紅素(umol/L)51.3血漿白蛋白血漿白蛋白(g

9、/L)35303525心理和社會支持狀況心理和社會支持狀況 焦慮、緊張、恐懼 擔(dān)心預(yù)后 家屬的心理和經(jīng)濟支持 病人及家屬對疾病相關(guān)知識的了 解程度護理措施護理措施一、術(shù)前護理一、術(shù)前護理二、術(shù)前準(zhǔn)備二、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護理術(shù)前護理 1心理護理心理護理：關(guān)心體貼患者，使其心情放松，使患者積 極配合治療和護理。 2做好生活護理做好生活護理 3飲食護理飲食護理 4糾正貧血：糾正貧血：改善凝血功能，提高機體抵抗力。 5腹水者：腹水者：每日測量腹圍并記錄，用利尿劑者監(jiān)測電解 質(zhì)，以防水電解質(zhì)紊亂。 6休息與活動休息與活動：合理休息，適當(dāng)活動。 7應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物：術(shù)前3天遵醫(yī)囑服用腸道不吸收的抗菌

10、藥物，以防止腸道產(chǎn)氨過多，誘發(fā)肝 昏迷。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備 消化消化系統(tǒng)準(zhǔn)備系統(tǒng)準(zhǔn)備 適應(yīng)性訓(xùn)練適應(yīng)性訓(xùn)練 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 休息休息 術(shù)前用藥術(shù)前用藥 術(shù)前一日準(zhǔn)備術(shù)前一日準(zhǔn)備 手術(shù)當(dāng)日的晨間護理手術(shù)當(dāng)日的晨間護理 床單位的準(zhǔn)備床單位的準(zhǔn)備 x床床xx擬明日上午擬明日上午8時在全麻下行賁門周圍血時在全麻下行賁門周圍血管離斷術(shù)管離斷術(shù) 術(shù)前晚術(shù)前晚20：00起禁食、水起禁食、水 備皮、抽血查血型交叉、備血備皮、抽血查血型交叉、備血 術(shù)前置胃管、導(dǎo)尿管術(shù)前置胃管、導(dǎo)尿管 青霉素皮試（青霉素皮試（ ） 苯巴比妥鈉苯巴比妥鈉 0.1 阿托品阿托品 0.5mg 術(shù)前

11、術(shù)前30 NS 100 頭孢西丁頭孢西丁2g 術(shù)前術(shù)前30 Mivgtt手術(shù)當(dāng)日的晨間護理手術(shù)當(dāng)日的晨間護理 測量生命體征；詢問有無感冒或不適，女病測量生命體征；詢問有無感冒或不適，女病人是否月經(jīng)來潮；人是否月經(jīng)來潮； 檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況；檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況； 按疾病需要留置導(dǎo)尿管、胃管等并妥善固定；按疾病需要留置導(dǎo)尿管、胃管等并妥善固定； 按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥；按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥； 臨去手術(shù)室前取下眼鏡、假牙、發(fā)夾、手表、臨去手術(shù)室前取下眼鏡、假牙、發(fā)夾、手表、項鏈等，貴重錢物交護士長或家屬保管；項鏈等，貴重錢物交護士長或家屬保管； 按手術(shù)需要將病歷、按手術(shù)需要將病歷、X線片、胸腹帶及有關(guān)線片、胸

12、腹帶及有關(guān)藥物帶往手術(shù)室。藥物帶往手術(shù)室。 術(shù)后護理Z 一般護理一般護理Z 心理護理心理護理Z 疼痛的護理疼痛的護理Z 引流管的護理引流管的護理Z 呼吸道和肺部的觀察和護理呼吸道和肺部的觀察和護理Z 超聲檢查后的護理超聲檢查后的護理 Z 脾切除術(shù)后發(fā)熱的護理脾切除術(shù)后發(fā)熱的護理 Z 術(shù)后并發(fā)癥及防治術(shù)后并發(fā)癥及防治一般護理一般護理吸氧，吸氧，34 L/min持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征及血氧飽和持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，并做好詳細記錄。度，并做好詳細記錄。體溫：術(shù)后體溫：術(shù)后2424小時內(nèi)每小時內(nèi)每4 4小時一次，以后每小時一次，以后每8 8小時一次，體溫正常后改為一天兩次小時一次

13、，體溫正常后改為一天兩次。術(shù)后術(shù)后6h取去枕平臥位，取去枕平臥位，48 h內(nèi)臥床休息，內(nèi)臥床休息， 麻醉清醒后改為半臥位，有利于引流和呼麻醉清醒后改為半臥位，有利于引流和呼吸。吸。注意觀察切口敷料滲出情況。注意觀察切口敷料滲出情況。禁食及臥床期間，加強口腔護理及基礎(chǔ)護禁食及臥床期間，加強口腔護理及基礎(chǔ)護理。理。心理護理心理護理 用親切的語言告之手術(shù)順利成功 滿足患者可行的需求 鼓勵患者配合治療，樹立信心，早日康復(fù)疼痛的護理疼痛的護理術(shù)后術(shù)后2424小時內(nèi)最劇烈，一般持續(xù)小時內(nèi)最劇烈，一般持續(xù)2 23 3天。天。目前臨床已廣泛開展術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，選目前臨床已廣泛開展術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，選用輸注式自控鎮(zhèn)痛

14、泵用輸注式自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)(PCA)。手術(shù)后可給予強痛定肌肉注射，藥效在手術(shù)后可給予強痛定肌肉注射，藥效在6 6小時左右；小時左右；其它：如采取舒適體位、分散注意力、其它：如采取舒適體位、分散注意力、創(chuàng)造舒適環(huán)境。創(chuàng)造舒適環(huán)境。引流管的護理引流管的護理 妥善固定妥善固定 保持通暢保持通暢 注意色量注意色量 警惕出血警惕出血 嚴格無菌嚴格無菌 觀察記錄觀察記錄 定時更換定時更換 按時拔除按時拔除呼吸道和肺部的觀察和護理呼吸道和肺部的觀察和護理指導(dǎo)患者做深呼吸,協(xié)助翻身、拍背，1次/2 h，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以稀釋痰液，利于痰液排出。 根據(jù)個人情況早期下床活動超聲檢查后的護理超聲檢查后的護理

15、 警惕靜脈血栓形成。 超聲檢查后，通知醫(yī)生更換敷料，預(yù) 防感染。 注意血小板、凝血功能的監(jiān)測，術(shù)后2 周內(nèi)每日或隔日復(fù)查血小板1次 ，若 超過60010*9/L，給予抗凝抗凝治療。 術(shù)后發(fā)熱的護理術(shù)后發(fā)熱的護理物理或藥物降溫物理或藥物降溫如發(fā)生感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素如發(fā)生感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素加強口腔護理加強口腔護理做好皮膚護理做好皮膚護理術(shù)后并發(fā)癥及其防治術(shù)后并發(fā)癥及其防治 1腹腔內(nèi)大出血腹腔內(nèi)大出血 ： 迅速補充血容量并緊急施行2次手術(shù)制止出血是 治療的關(guān)鍵 2近期復(fù)發(fā)上消化道出血近期復(fù)發(fā)上消化道出血： 未能徹底離斷賁門周圍血管行再次手術(shù) ； 門靜脈高壓性胃病程度加劇并出血內(nèi)科治療 3MO

16、DS ： 肝功能很差者，斷流術(shù)或許不是最佳選擇，肝移 植術(shù)是最適宜的外科治療手段 術(shù)后并發(fā)癥及其防治術(shù)后并發(fā)癥及其防治 4術(shù)后感染術(shù)后感染 ： 術(shù)前積極改善一般狀況、增強抗感染能力并適 當(dāng)預(yù)防用抗生素； 術(shù)后充分引流并密切觀察病情變化 ； 若出現(xiàn)感染跡象則盡早聯(lián)合、大劑量用抗生素 5. 急性門靜脈血栓形成急性門靜脈血栓形成 ： 術(shù)后小劑量低分子右旋糖酐的應(yīng)用 6大量腹水大量腹水： 術(shù)前糾正低蛋白血癥、改善肝功能 ； 術(shù)后給予改善肝功能、提高白蛋白水平、有效利尿習(xí)題習(xí)題1、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)包括：門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)包括：A 脾腫大、脾功能亢進脾腫大、脾功能亢進B 食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張C 嘔血嘔血D 黑便黑便E 腹水腹水答案：答案： ABCDE習(xí)題習(xí)題2、門靜脈高壓癥的交通支包括：門靜脈高壓癥的交通支包括：A、胃底、