第六章第一節(jié)概述

1、 王春妹王春妹 第六章第六章 血液系統(tǒng)疾病病人的護理血液系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述骨髓造血干細胞骨髓造血干細胞紅細胞紅細胞白細胞白細胞血小板血小板病毒、放射、遺傳病毒、放射、遺傳白血病白血病再障再障貧貧血血感染感染出血出血 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 巨幼紅細胞貧血巨幼紅細胞貧血 溶血性貧血溶血性貧血 再生障礙性貧血再生障礙性貧血I T PI T P藥物和化學(xué)物質(zhì)藥物和化學(xué)物質(zhì)物理和生物因素物理和生物因素感染因素、免疫因素、感染因素、免疫因素、脾臟因素脾臟因素骨髓骨髓抑制抑制 基因基因改變改變增生增生分化分化血液系統(tǒng)疾病常見癥狀血液系統(tǒng)疾病常見癥狀 貧血貧血 出血出血 感染感染 一、

2、貧一、貧 血血概念：概念： 貧血是指單位容積的外周血中血紅貧血是指單位容積的外周血中血紅 蛋白（蛋白（HbHb）濃度、紅細胞（）濃度、紅細胞（RBCRBC）計數(shù)）計數(shù) 和（或）血細胞比容（和（或）血細胞比容（HCTHCT）低于正常）低于正常 值的一種臨床常見癥狀值的一種臨床常見癥狀. .其中以血紅蛋其中以血紅蛋 白濃度降低最為重要。白濃度降低最為重要。 我國成年人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國成年人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 性別性別 Hb RBC HCTHb RBC HCT 男男 120g/L 120g/L 4.54.510101212/L 0.42/L 0.42 女女 110g/L 110g/L 4.04.010

3、101212/L 0.37/L 0.37 妊娠妊娠 100g/L 100g/L 3.53.510101212/L 0.30/L 0.30 女性女性 【貧血的護理評估貧血的護理評估】 紅細胞紅細胞生成減少生成減少紅細胞紅細胞生成減少生成減少 紅細胞紅細胞破壞過多破壞過多失血失血引起貧血常見的原因有：引起貧血常見的原因有：（一）健康史（一）健康史 貧血嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)貧血嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn) 貧血嚴(yán)重度貧血嚴(yán)重度 血紅蛋白濃度血紅蛋白濃度 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕度輕度 90g/L 90g/L 癥狀輕微癥狀輕微 中度中度 606089g/L 89g/L 活動后心悸氣促活動后心悸氣促 重度重度 3030

4、59g/L 59g/L 靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促 極重度極重度 30g/L 30g/L 常并發(fā)貧血性心臟病常并發(fā)貧血性心臟病 （二）身體狀況（二）身體狀況貧血表現(xiàn)貧血表現(xiàn)12345疲乏困倦、軟疲乏困倦、軟弱無力，皮膚弱無力，皮膚黏膜蒼白黏膜蒼白頭暈頭痛、失眠多夢，記憶力頭暈頭痛、失眠多夢，記憶力心悸氣短、心臟心悸氣短、心臟雜音，心臟病雜音，心臟病食欲減退、惡心食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、腹嘔吐、腹脹、腹 瀉、便秘，舌炎瀉、便秘，舌炎和口腔粘膜炎等。和口腔粘膜炎等。多尿、蛋白尿、夜尿增多，多尿、蛋白尿、夜尿增多，月經(jīng)失調(diào)性功能障礙等。月經(jīng)失調(diào)性功能障礙等。題型1、貧血最常見的癥

5、狀是（）A 頭暈 B 耳鳴C 心悸 D 疲乏無力E 食欲減退2、貧血病人皮膚黏膜蒼白最易觀察的部位是（）A 面頰 B 前額C 口腔黏膜 D 頸部皮膚E 瞼結(jié)膜、口唇、甲床 病人常感不安，易激病人常感不安，易激動、生氣或憂慮，嚴(yán)重動、生氣或憂慮，嚴(yán)重者常有煩惱和自卑，不者常有煩惱和自卑，不愿參加社交活動。愿參加社交活動。（三）心理（三）心理- -社會狀況社會狀況 任何不明任何不明原因的貧血都原因的貧血都 應(yīng)做骨髓穿刺應(yīng)做骨髓穿刺, , 必要時做骨髓必要時做骨髓活檢活檢 了解細了解細胞增生情況，胞增生情況，作為判斷貧作為判斷貧血療效的早血療效的早期指標(biāo)期指標(biāo) 有助于有助于貧血診斷及貧血診斷及分類分

6、類;可判斷可判斷貧血的性質(zhì)貧血的性質(zhì)和類型和類型 1 血常規(guī)血涂片血常規(guī)血涂片2.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)3 骨髓穿刺骨髓穿刺（四）輔助檢查（四）輔助檢查【護理診斷及合作性問題護理診斷及合作性問題】 與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入 不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與貧血導(dǎo)致機體組織缺氧有關(guān)與貧血導(dǎo)致機體組織缺氧有關(guān)活動無耐力活動無耐力病人的缺氧癥狀減輕或消失病人的缺氧癥狀減輕或消失1活動耐力增強活動耐力增強2造血營養(yǎng)素的缺乏得到糾正造血營養(yǎng)素的缺乏得到糾正3 【護理目標(biāo)護理目標(biāo)】 （一）活動無耐力（一）活動無耐力 1 1休

7、息與活動休息與活動 減少耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。減少耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 輕度貧血，避免過勞。輕度貧血，避免過勞。 中度貧血，增加臥床時間中度貧血，增加臥床時間, ,自我監(jiān)控脈搏自我監(jiān)控脈搏 100100次次/ /分，明顯心悸、氣促時分，明顯心悸、氣促時 停止活動。停止活動。 重度或貧血發(fā)生快速者臥床休息并給予生重度或貧血發(fā)生快速者臥床休息并給予生 活照顧，抬高床頭，以利呼吸；活照顧，抬高床頭，以利呼吸； 改變體位宜緩慢，避免登高，改變體位宜緩慢，避免登高， 防止暈倒。防止暈倒?！咀o理措施護理措施】 （二）營養(yǎng)失調(diào)： 低于機體需要量 1飲食護理給予高蛋白、高熱量、 豐富維生素、易消化食物。有造血原

8、料 缺乏者應(yīng)作相應(yīng)補充，以保證全面營養(yǎng)， 改善病人全身狀況。 2輸血或成分輸血的護理 遵醫(yī)囑輸血或輸濃縮紅細胞，以緩解機體缺氧和減輕貧血癥狀。輸血前須認(rèn)真做好查對工作；控制輸血速度，嚴(yán)重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時1ml/kg，以防止心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。同時需加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。 2給氧嚴(yán)重貧血病人應(yīng)予氧氣吸入。 3心理護理護士應(yīng)了解病人及家屬的心理反應(yīng)、對貧血的認(rèn)識與理解程度，以及治療與護理方面的配合等，及時發(fā)現(xiàn)病人需要，主動提供幫助。講明各種診療護理的目的、方法、藥物用途等；耐心解釋病情，鼓勵病人正視疾病，以樂觀態(tài)度積極配合治療及護理。（一）概念（一）概念二、出二、出

9、血血 出血出血 出血是指機體止血和凝血機制出血是指機體止血和凝血機制障礙而引起自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷障礙而引起自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不易停止的一種狀態(tài)。后出血不易停止的一種狀態(tài)。 如血如血友病、肝友病、肝 病病致凝血因子致凝血因子缺乏等評估缺乏等評估時還應(yīng)注意時還應(yīng)注意病人病人 的家族的家族史、過敏史。史、過敏史。 如遺傳性出如遺傳性出血性毛細血管血性毛細血管擴張癥、擴張癥、 過敏過敏性紫癜性紫癜 等。等。 如特發(fā)性如特發(fā)性血小板減少性血小板減少性 紫癜再生障礙紫癜再生障礙性白血病等。性白血病等。 1 血小板數(shù)量和血小板數(shù)量和（或）質(zhì)量異常（或）質(zhì)量異常2.血管壁異常血管壁異常 3 凝血功能

10、障礙凝血功能障礙 【護理評估護理評估】 （一）健康史（一）健康史 出血常見的原因有三類：出血常見的原因有三類： 1出血的部位出血的部位 皮膚黏膜出皮膚黏膜出血最常見，內(nèi)臟血最常見，內(nèi)臟出血較為嚴(yán)重，出血較為嚴(yán)重，尤以顱內(nèi)出血多尤以顱內(nèi)出血多危及生命。危及生命。 3伴隨癥狀伴隨癥狀 口腔黏膜血泡；口腔黏膜血泡；嘔血、黑便；噴嘔血、黑便；噴射性嘔吐甚至昏射性嘔吐甚至昏迷；肝脾淋巴結(jié)迷；肝脾淋巴結(jié)腫大等。腫大等。 （二）身體狀況（二）身體狀況出血程度出血程度輕度輕度 一次出血量小一次出血量小于于500ml500ml，無明顯臨，無明顯臨床征象。中度出血床征象。中度出血量達量達5005001000ml1

11、000ml，收縮壓低于收縮壓低于90mmHg90mmHg。重度出血量大于重度出血量大于1000ml1000ml，收縮壓低，收縮壓低于于60mmHg60mmHg，心率，心率120120次次/ /分以上。分以上。 2 焦慮、擔(dān)憂焦慮、擔(dān)憂 、緊張、驚駭、緊張、驚駭、懼怕、抑郁、懼怕、抑郁、悲觀等情緒悲觀等情緒。（三）心理（三）心理- -社會狀況社會狀況（四）輔助檢查（四）輔助檢查血管異常血管異常和血小板異常和血小板異常性出血性出血 出血時間延長出血時間延長 血小板計數(shù)減少血小板計數(shù)減少 毛細血管脆性試驗陽性毛細血管脆性試驗陽性凝血時間延長凝血時間延長凝血功能凝血功能障礙性出血障礙性出血與反復(fù)出血尤

12、其是大出血有關(guān)與反復(fù)出血尤其是大出血有關(guān)恐恐 懼懼顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥【護理診斷及合作性問題護理診斷及合作性問題】 與止血、凝血機制障礙導(dǎo)致與止血、凝血機制障礙導(dǎo)致皮膚黏膜出血有關(guān)。皮膚黏膜出血有關(guān)。組織完整性受損組織完整性受損【護理目標(biāo)護理目標(biāo)】病人恐懼感減輕或消失，情緒穩(wěn)定病人恐懼感減輕或消失，情緒穩(wěn)定1皮膚黏膜出血停止或減少皮膚黏膜出血停止或減少2 不發(fā)生顱內(nèi)出血不發(fā)生顱內(nèi)出血3 （一）恐懼（一）恐懼 1 1心理支持心理支持 2 2增強安全感增強安全感 【護理措施護理措施】 （二）組織完整性受損（二）組織完整性受損 1 1休息與活動休息與活動 2 2飲食護理飲食護理 3

13、3預(yù)防出血預(yù)防出血 4 4預(yù)防和控制預(yù)防和控制 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 【護理評價護理評價】 病人能否明確出血的病人能否明確出血的原因，主動避免各種引起原因，主動避免各種引起出血的誘因，出血是否得出血的誘因，出血是否得到控制，病人是否情緒穩(wěn)到控制，病人是否情緒穩(wěn)定、積極配合治療和護理。定、積極配合治療和護理。 （一）概（一）概 念念 感感 染染 血液病人由于骨髓病變導(dǎo)致白細胞血液病人由于骨髓病變導(dǎo)致白細胞成熟障礙，加之貧血、化療等因素造成熟障礙，加之貧血、化療等因素造成營養(yǎng)不良，使機體抵抗力下降，易成營養(yǎng)不良，使機體抵抗力下降，易受病原微生物侵襲而發(fā)生的癥狀。受病原微生物侵襲而發(fā)生的癥狀。 三、感三

14、、感 染染感染感染與貧血、與貧血、化療等因素化療等因素有關(guān)有關(guān)成熟的白成熟的白細胞數(shù)量細胞數(shù)量或質(zhì)量異?；蛸|(zhì)量異常受涼、受涼、進不潔飲食進不潔飲食感染性疾病接觸感染性疾病接觸史皮膚黏膜受損史皮膚黏膜受損組織受傷組織受傷腫瘤細胞腫瘤細胞所產(chǎn)生的所產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱內(nèi)源性致熱因子因子（二）病因（二）病因【護理評估護理評估】 （一）健康史（一）健康史 （二）身體狀況（二）身體狀況1.1.感染的癥狀感染的癥狀 2.2.伴隨癥狀伴隨癥狀 發(fā)熱伴口腔黏膜潰瘍或糜爛為口腔炎發(fā)熱伴口腔黏膜潰瘍或糜爛為口腔炎 伴咽部充血、扁桃體腫大為咽峽炎伴咽部充血、扁桃體腫大為咽峽炎 伴咳嗽、咳痰，肺部干濕羅音為呼吸伴咳嗽、咳

15、痰，肺部干濕羅音為呼吸道感染道感染 伴尿頻、尿急和尿痛伴尿頻、尿急和尿痛-泌尿系感染泌尿系感染 伴寒戰(zhàn)多為菌血癥、敗血癥伴寒戰(zhàn)多為菌血癥、敗血癥 伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大多為白血病伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大多為白血病發(fā)熱！以發(fā)熱！以口腔、牙口腔、牙 齦、咽齦、咽峽最常見峽最常見 （三）心理（三）心理- -社會狀況社會狀況 病人因反復(fù)感染常病人因反復(fù)感染常有憂郁、無助感；嚴(yán)重有憂郁、無助感；嚴(yán)重者因病情危重、治療效者因病情危重、治療效果不佳常出現(xiàn)焦慮、沮果不佳常出現(xiàn)焦慮、沮喪，甚至絕望，家人常喪，甚至絕望，家人常因經(jīng)濟壓力大，照顧能因經(jīng)濟壓力大，照顧能力有限而憂心忡忡。力有限而憂心忡忡。（四）輔助檢查（四

16、）輔助檢查血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 尿、便常規(guī)尿、便常規(guī) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 護理護理診斷診斷 體溫過高體溫過高 與感染有關(guān)與感染有關(guān)【護理診斷護理診斷】 【護理目標(biāo)護理目標(biāo)】護理護理目標(biāo)目標(biāo) 發(fā)熱得到有效控制發(fā)熱得到有效控制 體溫恢復(fù)正常體溫恢復(fù)正常 臥床休息安臥床休息安靜舒適必要靜舒適必要時吸氧時吸氧補充營養(yǎng)補充營養(yǎng)及水份及水份口腔護理口腔護理皮膚、肛周及皮膚、肛周及會陰部護理會陰部護理環(huán)境與環(huán)境與心理護理心理護理降降 溫溫【護理措施護理措施】 1. 臥床休息，保持臥床休息，保持安靜，幫助病人采取舒安靜，幫助病人采取舒適的體位，以減少機體適的體位，以減少機體的消耗，必要時可吸氧。的消耗，必要

17、時可吸氧。 （1 1）休息）休息 （2 2）降溫）降溫 （3 3）補充營養(yǎng)及水份）補充營養(yǎng)及水份 （4 4）口腔護理）口腔護理 （5 5）皮膚護理）皮膚護理 （6 6）肛周及會陰部護理）肛周及會陰部護理 （7 7）環(huán)境）環(huán)境 （8 8）心理護理）心理護理 2. 高熱病人可予物理降溫，高熱病人可予物理降溫，但伴出血者禁用乙醇擦??；但伴出血者禁用乙醇擦浴；必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫，掌握藥物適應(yīng)癥及注意事項，掌握藥物適應(yīng)癥及注意事項，降溫不宜過速，防止虛脫；降溫不宜過速，防止虛脫；慎用解熱鎮(zhèn)痛藥。慎用解熱鎮(zhèn)痛藥。 3. 給與高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。多飲水每天

18、至少2000ml以上；必要時遵醫(yī)囑靜脈補液；重癥及心衰病人需限制液體入量。 4.用生理鹽水、用生理鹽水、1%過氧化氫、碳酸過氧化氫、碳酸氫鈉或復(fù)方硼酸溶液交替漱口；口氫鈉或復(fù)方硼酸溶液交替漱口；口腔潰瘍涂冰硼散或錫類散；真菌感腔潰瘍涂冰硼散或錫類散；真菌感染用制霉菌素液漱口或涂擦克霉唑染用制霉菌素液漱口或涂擦克霉唑甘油。甘油。 6.保持大便通暢 睡前、便后洗凈肛周皮膚，1：5000PP液坐浴，每次15分鐘以上；女病人每日清洗會陰2次，經(jīng)期增加清洗次數(shù)。 5.穿透氣棉質(zhì)衣服，勤洗穿透氣棉質(zhì)衣服，勤洗澡換衣，高熱病人擦洗更澡換衣，高熱病人擦洗更換汗?jié)竦囊卵?；勤剪指甲；換汗?jié)竦囊卵?；勤剪指甲；長期臥床