護(hù)理查房：腦梗塞

1、1例腦外傷康復(fù)期病人例腦外傷康復(fù)期病人并發(fā)腦并發(fā)腦 梗梗 塞的護(hù)理塞的護(hù)理查房主要目的查房主要目的復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)腦梗塞的相關(guān)知識(shí)腦梗塞的相關(guān)知識(shí)掌握腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握腦梗塞的治療及護(hù)理掌握腦梗塞的治療及護(hù)理病例介紹病例介紹 患者熊發(fā)明，男，46歲，因車禍致短暫意識(shí)障礙2小時(shí)余于2013年11月27日急入我科 ，入科時(shí)意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓, 約2.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。體溫36.2，脈搏 107次/分，呼吸 20次/分，血壓 13188mmHg。顳頂部頭皮血腫伴頭皮裂傷，已行清創(chuàng)縫合包扎，左眼瞼青紫腫脹，局部左外眥部5 mm皮膚裂傷； 病例介紹病例介紹l神經(jīng)系統(tǒng)查體：左肩觸

2、痛存在，左肘、左手掌指端末梢呈現(xiàn)屈曲狀態(tài)但無明顯軟組織腫脹，左膝關(guān)節(jié)軟組織挫裂傷明顯。l腹部觸診存在左上腹觸痛l頭顱CT顯示：右額顳片狀低密度灶，內(nèi)可見高密度鈣化影。l既往病史：2年前自發(fā)性右側(cè)腦出血，存在左側(cè)肢體活動(dòng)受限，但生活能自理。病例介紹病例介紹最后診斷為：1、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血l2、脾挫裂傷l3、雙肺挫傷、血胸l4、左鎖骨遠(yuǎn)端骨折l5、右顳頂部頭皮血腫、頭皮裂傷；左額顳頭皮挫傷、左眼瞼軟組織損傷、皮膚裂傷l6、全身多處軟組織損傷l7、右側(cè)自發(fā)性腦出血（康復(fù)期）l8、腦動(dòng)脈粥樣硬化l11月27日CT結(jié)果示脾破裂遷入ICU。l12月4日病情平穩(wěn)遷出ICU。l12月21日在頸叢+臂叢麻下

3、行左鎖骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鉤板內(nèi)固定術(shù)l12月30日患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為食物。意識(shí)呈逐漸朦朧狀態(tài)，并出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語。立即急查頭顱CT。頭顱CT示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶，考慮腦梗塞。 l現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚。病例介紹病例介紹概概 念念腦梗塞腦梗塞腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn) 而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 腦梗塞的分類及病因腦梗塞的分類及病因(一)非栓塞性腦梗塞的病因有： 1動(dòng)脈硬化癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。 2動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎癥性

4、改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 3高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 4血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5機(jī)械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。 腦梗塞的分類及病因腦梗塞的分類及病因(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類： 1心源性一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，

5、均可造成腦栓塞。 2非心源性空氣栓塞、長骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞。血管病變基礎(chǔ)血管病變基礎(chǔ)膽固醇沉積膽固醇沉積于血管內(nèi)膜于血管內(nèi)膜血管壁脂肪血管壁脂肪透明變性透明變性纖維增生纖維增生動(dòng)脈變硬動(dòng)脈變硬管壁厚薄不勻管壁厚薄不勻血栓形成血栓形成動(dòng)脈管腔變窄動(dòng)脈管腔變窄致完全閉塞致完全閉塞血壓下降血壓下降血流緩慢血流緩慢血小板、纖維素血小板、纖維素 黏附、聚集、沉著黏附、聚集、沉著血栓增大血栓增大腦梗塞血流變發(fā)病機(jī)理腦梗塞血流變發(fā)病機(jī)理1. 1. 病理病理 E 腦梗死發(fā)生率腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占

6、4/5 椎椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理與病理生理病理與病理生理 閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化與血管炎閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化與血管炎 血栓形成與栓子血栓形成與栓子E 病變血管病變血管依次為依次為- 頸內(nèi)頸內(nèi)A 大腦中大腦中A 大腦后大腦后A 大腦前大腦前A 椎椎-基底基底A超早期超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞部分血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞星形星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化線粒體腫脹空化急性期急性期(624h): 缺血腦組織蒼白缺血腦組織蒼白輕度腫脹輕度腫脹, 神經(jīng)神經(jīng) 細(xì)胞細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變壞死期壞死期(2448h): 大量

7、神經(jīng)細(xì)胞消失大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞膠質(zhì)細(xì)胞壞 變變, 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴淋巴巨噬細(xì)胞浸潤巨噬細(xì)胞浸潤, 腦組織水腫腦組織水腫軟化期軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期恢復(fù)期(34w后后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦腦 組織萎縮組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶大病灶中風(fēng)囊中風(fēng)囊病理病理& &病理生理病理生理1. 1. 病理病理 腦缺血性病變病理分期腦缺血性病變病理分期病理：病理： 腦動(dòng)脈閉塞腦動(dòng)脈閉塞6 6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變不明顯。小時(shí)以內(nèi)腦組織改變不明顯。6 64848小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生壞死，周圍

8、腦組織小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生壞死，周圍腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝。腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝。1. 1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重完全完全 進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(shí)常于數(shù)小時(shí)(6小時(shí)小時(shí))達(dá)高峰達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進(jìn)呈漸進(jìn) 性加重性加重, 可持續(xù)可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天小時(shí)至數(shù)天(1) 完全性卒中完全性卒中(complete stroke)(2) 進(jìn)展性卒中進(jìn)展性卒中(progre

9、ssive stroke)1. 1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為 缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕 但持續(xù)存在但持續(xù)存在, 最長可持續(xù)最長可持續(xù)3周周臨床類型臨床類型(4) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND)(3)緩慢進(jìn)展型 起病起病2周后癥狀仍進(jìn)展周后癥狀仍進(jìn)展梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)如下： (1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)達(dá)到高峰。 (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以

10、是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)TIA（一過性腦缺血發(fā)作）與腦梗死的關(guān)系 。 l1.頸部彩超+腦CT血管成像 檢查結(jié)果：患者兩側(cè)大腦中動(dòng)脈分支及頸內(nèi)動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)可見鈣化斑輔助檢查輔助檢查l2. 血脂測定 檢驗(yàn)結(jié)果示：總膽固醇4.90mmol/L、甘油三脂1.78mmol/L、高密度脂蛋白0.66mmol/L、低密度脂蛋白2.84mmol/L、載脂蛋白A0.75g/L頸動(dòng)脈雙功能超聲頸動(dòng)脈雙功能超聲（Dupplex）1. 神經(jīng)影像學(xué)檢

11、查神經(jīng)影像學(xué)檢查n CT檢查檢查, 病后病后24小時(shí)逐漸顯示低密度梗死灶小時(shí)逐漸顯示低密度梗死灶n 病后病后23周周“模糊效應(yīng)模糊效應(yīng)”-CT難以分辨病灶難以分辨病灶CT示低密度腦梗死病灶示低密度腦梗死病灶輔助檢查輔助檢查圖圖1 1本本病病人人圖圖2 2n MRI清晰顯示早期缺血性梗死清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)梗死后數(shù)h T1WI低信號(hào)低信號(hào)T2WI高信號(hào)病灶高信號(hào)病灶MRI顯示右顳顯示右顳枕葉大面積腦梗死枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失腦溝幾乎消失輔助檢輔助檢查查1. 1. 診斷診斷 u發(fā)病年齡多較高發(fā)病年齡

12、多較高u多有動(dòng)脈硬化及高血壓多有動(dòng)脈硬化及高血壓u發(fā)病前可有發(fā)病前可有TIA發(fā)作發(fā)作u安靜狀態(tài)下發(fā)病安靜狀態(tài)下發(fā)病u多在幾小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及多在幾小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙意識(shí)障礙u有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征uCSF多正常多正常,CT檢查在檢查在2448h后出現(xiàn)低密度影后出現(xiàn)低密度影診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷(1) 腦出血腦出血腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)診斷與鑒別診診斷與鑒別診斷斷 起病急驟起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 心源性栓子來源心源性栓子來源(風(fēng)心

13、病風(fēng)心病冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 并發(fā)心房纖顫并發(fā)心房纖顫 大腦中動(dòng)脈栓塞常見大腦中動(dòng)脈栓塞常見大面積腦梗死大面積腦梗死 腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作可伴癇性發(fā)作 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷(2) 腦栓塞腦栓塞 v 卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫硬膜下血腫腦膿腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征出現(xiàn)偏癱等局灶性體征v 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆v CT & MRI可確診可確診 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷(3) 顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)占位病變腦血管堵塞該怎么治療呢？

14、腦血管堵塞該怎么治療呢？急性期治療原則急性期治療原則 調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍，綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合死范圍，綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合治治 療療2.溶栓治療溶栓治療治治 療療急性期治療原則急性期治療原則 尿激酶尿激酶(UK) 25100萬萬IU加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.85%生理鹽水生理鹽水i.v滴注，滴注，30min-2h內(nèi)滴完內(nèi)滴完急性期治療原則急性期治療原則 治治 療療1.一般處理一般處理（1) 臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡呼吸道感染，保持

15、水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓）調(diào)整血壓（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫（4）其他，如降溫）其他，如降溫治治 療療n 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證 急性缺血性卒中急性缺血性卒中, 無昏迷無昏迷 發(fā)病發(fā)病3h內(nèi)內(nèi), 在在MRI指導(dǎo)下可延長至指導(dǎo)下可延長至6h 年齡年齡 18歲歲 CT未顯示低密度病灶未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血已排除顱內(nèi)出血 患者本人或家屬同意患者本人或家屬同意 2.溶栓治療溶栓治療本病人外傷時(shí)有合并脾破裂本病人外傷時(shí)有合并脾破裂使用過抗凝藥物不宜做溶栓治療使用過抗凝藥物不宜做溶栓治療肝素肝素低分子肝素低分子肝素華法華法林林等等 監(jiān)測凝血時(shí)間與凝血酶原時(shí)間監(jiān)測凝血時(shí)間與

16、凝血酶原時(shí)間治治 療療(3) 抗凝治療抗凝治療 低分子右旋糖酐或低分子右旋糖酐或706代血漿，代血漿，500ml,靜點(diǎn)，靜點(diǎn)，1次天，連續(xù)次天，連續(xù)710天天治治 療療(4) 血液稀釋療法血液稀釋療法治治 療療 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治療抗血小板治療 自由基清除劑：自由基清除劑：V.EV.C依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑阿片受體阻斷劑: 納洛酮納洛酮 鈣通道阻斷劑等（尼莫地平）鈣通道阻斷劑等（尼莫地平）治治 療療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定臨床療效不肯定(

17、6) 腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療v 擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用急性期宜慎用或不用 治治 療療(7) 其他藥物其他藥物本病人的治療方案本病人的治療方案l腦保護(hù)治療：腦保護(hù)治療： 促腦細(xì)胞代謝劑：小牛血清蛋白水解物；曲克蘆丁腦蛋白水解物；單唾液神經(jīng)節(jié)苷脂 l 阿片受體阻斷劑阿片受體阻斷劑: 納洛酮納洛酮 l 擴(kuò)血管藥物：疏血通擴(kuò)血管藥物：疏血通l抗血小板治療：抗血小板治療： 阿斯匹林腸溶片阿斯匹林腸溶片100mg口服口服2/日日護(hù)理診斷護(hù)理診斷l(xiāng)1、意識(shí)障礙l2、有窒息、誤吸的可能l3、有感染的危險(xiǎn)l4、皮膚完整性受損l5、廢用綜合征l6、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓、腦疝意識(shí)障礙意識(shí)障礙l頭偏一側(cè)

18、，口角向下，防止舌后墜。l適當(dāng)約束，防止墜床。l根據(jù)病人情況導(dǎo)尿。l保持大便通暢保持皮膚定時(shí)翻身，拍背，預(yù)防褥瘡及吸入性肺炎。 相關(guān)因素與腦梗塞有關(guān)相關(guān)因素與腦梗塞有關(guān)有窒息、誤吸的可能有窒息、誤吸的可能l嚴(yán)密觀察病人意識(shí)情況及吞咽功能。l密切觀察患者的呼吸，保持呼吸道通暢，隨時(shí)警惕窒息的發(fā)生l床旁備好吸痰器，氧氣，口咽通氣等。l有反胃，嘔吐，誤吸時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸出分泌物，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物。相關(guān)因素與意識(shí)障礙有關(guān)相關(guān)因素與意識(shí)障礙有關(guān)有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)l定時(shí)給予翻身和叩背。l指導(dǎo)鼓勵(lì)病人有效咳嗽、深呼吸。l監(jiān)測體溫變化。l及時(shí)清除呼吸道分泌物，并吸痰后聽診肺部清音。l保持室內(nèi)空氣新鮮，每日定時(shí)開窗通風(fēng)。l注意保暖，特別是長期臥床、體質(zhì)虛弱的病人避免發(fā)生呼吸道感染。l指導(dǎo)病人合理膳食。 相關(guān)因素與長期臥床有關(guān)相關(guān)因素與長期臥床有關(guān)皮膚完整性受損皮膚完整性受損l保持床單位清潔、干燥、無皺褶。l給予水墊護(hù)理保護(hù)用具。l建立床頭翻身卡，每2小時(shí)翻身，防止拖拉、拽等動(dòng)作。l給予泡沫敷料、潰瘍貼保護(hù)皮膚。l加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身情況。l每日溫水擦洗2次。 相相關(guān)因素與意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)關(guān)因素與意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)廢用綜合征廢用綜合征l幫助病人積極進(jìn)行功能鍛