臨床微生物標本采集[1]

1、臨床微生物標本的采集臨床微生物標本的采集檢驗科： 寧麗萍 王占科 2013.07.28 幾個概念1.標本=樣品=從整體里取出來的部分物質(zhì) 標本不是整體，但要代表整體2.檢驗結(jié)果準確，嚴謹?shù)卣f，是標本內(nèi)信息表達準確。標本檢驗結(jié)果準確但對病人來說未必準確！3.標本溯源患者體內(nèi)信息的不確定性！王占科，雷萬生.中國全科醫(yī)學,2010,25(2):126-130護士，醫(yī)生，衛(wèi)勤人員等工作已經(jīng)參與了檢護士，醫(yī)生，衛(wèi)勤人員等工作已經(jīng)參與了檢驗結(jié)果全程質(zhì)量控制行為！感謝您們！驗結(jié)果全程質(zhì)量控制行為！感謝您們！臨床微生物標本檢驗流程臨床微生物標本檢驗流程臨床標本臨床標本留取留取環(huán)節(jié)一環(huán)節(jié)一運送運送實驗室實驗室環(huán)

2、節(jié)二環(huán)節(jié)二分析前分析前分析中分析中判斷合格？判斷合格？環(huán)節(jié)三環(huán)節(jié)三接種接種18-24h培養(yǎng)培養(yǎng)處理分析標本，處理分析標本，菌落涂片菌落涂片G染色染色上機鑒定藥敏上機鑒定藥敏門診門診病房病房合格合格環(huán)節(jié)四環(huán)節(jié)四 環(huán)節(jié)五環(huán)節(jié)五分析后分析后發(fā)報告發(fā)報告環(huán)節(jié)六環(huán)節(jié)六 培養(yǎng)基、冰箱培養(yǎng)基、冰箱溫箱、溫箱、co2co2培養(yǎng)箱培養(yǎng)箱直接檢測直接檢測儀器鑒定菌種儀器鑒定菌種+藥敏，藥敏，KB法藥敏法藥敏主要是痰標本主要是痰標本涂片判斷是否涂片判斷是否合格合格對每個環(huán)節(jié)進行控制，構(gòu)成質(zhì)量保證體系對每個環(huán)節(jié)進行控制，構(gòu)成質(zhì)量保證體系1.為感染的診斷提供依據(jù)為感染的診斷提供依據(jù)2. 為抗感染治療提供參考為抗感染治療

3、提供參考3. 臨床流行病學調(diào)查臨床流行病學調(diào)查 微生物檢驗的一個重要功能就是進行細菌耐藥監(jiān)測微生物檢驗的一個重要功能就是進行細菌耐藥監(jiān)測，以指導臨床合理使用抗生素，并制定合理的用藥，以指導臨床合理使用抗生素，并制定合理的用藥方案。方案。微生物檢驗的作用微生物檢驗的作用標本的采集和處理原則n標本質(zhì)量的好壞直接影響實驗結(jié)果的正誤。n標本采集不當可導致假陰性，假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。n標本的采集，送檢，保存等各個環(huán)節(jié)都要規(guī)范操作，嚴格進行質(zhì)量控制，是確保實驗結(jié)果準確可靠的前提。*盛標本容器須經(jīng)滅菌處理?；驗橐淮涡詿o菌塑料盒。盛標本容器須經(jīng)滅菌處理。或為一次性無菌塑料盒。*送檢標本應注明來源和檢驗目的，以便

4、選用相應的培養(yǎng)基和適宜送檢標本應注明來源和檢驗目的，以便選用相應的培養(yǎng)基和適宜的培養(yǎng)環(huán)境，必要時應注明選用何種抗菌藥物。的培養(yǎng)環(huán)境，必要時應注明選用何種抗菌藥物。臨床常見微生物標本類型n痰，咽拭子n血液，骨髓，胸腹水，穿刺液，關(guān)節(jié)液，心包液n引流液，膽汁n中段尿n糞便，直腸拭子，褥瘡潰瘍n膿腫傷口分泌物，組織，靜脈導管n腦脊液，前列腺液，陰道分泌物痰標本1: 咳痰，清水反復漱口去除表面菌后用力咳痰，指導病人從呼吸道深部咳出新鮮痰液于痰盒內(nèi)送檢，只有口水或鼻腔分泌物的，請不要送檢。送檢到檢驗科的已接種的不合格痰標本， 在看過涂片結(jié)合平板培養(yǎng)情況后會在發(fā)報告時報告單上會注明：標本來自上呼吸道標本來

5、自上呼吸道。此時痰標本需重新指導此時痰標本需重新指導留過，不合格的痰培養(yǎng)，會耽誤治療的時機。留過，不合格的痰培養(yǎng)，會耽誤治療的時機。2：對于少痰，干咳無痰者，可用霧化誘導咳出深部痰液，及時送檢。不要超過2h常溫送檢接種。 注：對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天注：對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)次，連續(xù)2 3天。不建議天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；n如不能及時送檢，應將標本暫存于如不能及時送檢，應將標本暫存于4，但放置時間不可超過，但放置時間不可超過2h。運輸時勿。運輸時勿置于冰塊中。置于冰塊中。 咽拭子1. 清水漱口后

6、，將棉拭子擦拭到咽后壁，注意避免觸及舌，口腔黏膜和唾注意避免觸及舌，口腔黏膜和唾液，液，留取后放入空的無菌管內(nèi)，及時送檢。2. 對化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病標本提取時，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。不要超過2h送檢接種。不能及時送檢請放于4冰箱保存。 目的：目的：培養(yǎng)和鑒定引起咽炎的病原菌，不能反映下呼吸道感染的情況培養(yǎng)和鑒定引起咽炎的病原菌，不能反映下呼吸道感染的情況 發(fā)報告時間：陰性正常結(jié)果兩個工作日，陽性結(jié)果需要三四個工作日痰標本質(zhì)量痰標本質(zhì)量帶血痰帶血痰唾液唾液oror誘導痰誘導痰 (?)(?)膿痰膿痰粘液樣痰粘液樣痰顯微鏡下不合格痰標本痰標本抗酸染色后鏡檢一、血培養(yǎng)送檢指征一、血

7、培養(yǎng)送檢指征1發(fā)熱（發(fā)熱（38）或低溫（）或低溫（36）2懷疑有菌血癥或膿毒癥如休克、寒顫懷疑有菌血癥或膿毒癥如休克、寒顫3白細胞白細胞10 109/L4血小板減少血小板減少5皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血6昏迷昏迷7多器官衰竭多器官衰竭8嚴重的局部感染嚴重的局部感染9呼吸頻率加快等呼吸頻率加快等 血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)包括血液，骨髓，胸腹水，穿刺液，關(guān)節(jié)液，心包液，等標本，在采集時的質(zhì)量直接關(guān)系到血液瓶培養(yǎng)的陽性率和準確性皮膚消毒：75%酒精擦拭靜脈，注意徹底消毒，因許多微生物，尤其葡萄球菌屬通常存在皮膚表面或近表層處，易造成污染培養(yǎng)瓶的消毒：75%酒精消毒培養(yǎng)瓶橡皮塞待60秒采血時機：在發(fā)熱或寒戰(zhàn)時，盡量

8、在使用抗生素之前，若臨床懷疑為菌血癥的應在24h內(nèi)再連續(xù)采集三次血培養(yǎng)標本 采血量：成人5-10ML 嬰幼兒：1-2ML(除血液之外的正常無微生物部位里體液標本請抽2-5ML,例如：骨髓至少不少于0.5ML注入血培養(yǎng)瓶）血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)(續(xù))n采集時間： n抗生素使用前n停止用藥1-2天后n下次用藥前n血藥濃度較低時抽取 。n標本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢，也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)標本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢，也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶送檢瓶送檢 注：血培養(yǎng)申請單上請抽血護士手寫抽血時間，將培養(yǎng)瓶上的小條碼貼到申請單上，并在血培養(yǎng)瓶上寫上科室，姓名，床號。立即常溫送檢！發(fā)報告

9、時間：陰性正常結(jié)果五個工作日，陽性：及時報告危急值血培養(yǎng)陽性n1.培養(yǎng)出腸球菌，金黃色葡培養(yǎng)出腸球菌，金黃色葡萄球菌，萄球菌，革蘭陰性球菌，革革蘭陰性球菌，革蘭陰性桿菌蘭陰性桿菌等時，多數(shù)可以等時，多數(shù)可以確認為病原菌確認為病原菌n2.培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、芽胞桿菌、草綠色鏈球菌、芽胞桿菌等時，感染？污染菌等時，感染？污染？引流液，膽汁n采集：用70%酒精消毒導管，用注射器從引流管無菌采集2-3ml，注入無菌容器。n常溫保存2h內(nèi)及時送檢。n標本不能直接從引流袋中放出，因為引流液在袋中的儲留時間太長容易生長細菌。造成假陽性結(jié)果，誤導臨床誤導臨床。n發(fā)報告

10、時間：陰性正常結(jié)果三個工作日，陽性結(jié)果及時發(fā)出。 尿標本的采集指征尿標本的采集指征(1)(1)有典型的尿路感染癥狀；有典型的尿路感染癥狀；(2)(2)肉眼膿尿肉眼膿尿 標本采集后注入無菌小瓶或無標本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢，也可將抽取液直接注入血培菌試管中送檢，也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶送檢養(yǎng)瓶送檢 或血尿；或血尿；(3)(3)尿常規(guī)檢查白細胞或亞硝酸鹽陽性；尿常規(guī)檢查白細胞或亞硝酸鹽陽性；(4)(4)不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；(5)(5)留置導尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；留置導尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；(6)(6)膀胱排空功能受損；膀胱排空功能受損；(7)

11、(7)泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前。中段尿在未使用抗生素前采集標本，注意避免消毒劑污染標本，留取清潔中段尿，以晨起第一次中段尿為宜 1、避免尿道口污染！避免尿道口污染！先用清水沖洗或消毒濕巾消毒外陰及尿道口周圍，再用潔凈紙巾等擦干，先排出一部分尿以沖洗尿道口，截留中段尿5ml左右于無菌瓶中。 2、標本留取后及時送檢，不能立即送檢者，可暫存4冰箱，但不能超過1小時后送檢。 3、尿液留置到容器的2/3即可，不要留取太滿，瓶蓋也不要隨便打開，以污染影響檢測準確度。 注：長期插有導尿管的病人，建議拔掉重置，或行恥骨上膀胱穿刺留取標本，切勿在導尿袋中直接留取標本。會造成結(jié)果假陽性，錯誤用藥。發(fā)報

12、告時間：陰性正常結(jié)果兩個工作日，陽性結(jié)果及時發(fā)出糞便標本采集的時間糞便標本采集的時間腹瀉病人在急性期用藥前采集；沙門菌感染、腸熱癥腹瀉病人在急性期用藥前采集；沙門菌感染、腸熱癥應在應在2周內(nèi)采；周內(nèi)采；胃腸炎在急性期胃腸炎在急性期6h內(nèi)采集新鮮膿血便。內(nèi)采集新鮮膿血便。有腹瀉的病人，在送培養(yǎng)標本的同時可以送細菌涂片有腹瀉的病人，在送培養(yǎng)標本的同時可以送細菌涂片檢查?？股叵嚓P(guān)性腹瀉，培養(yǎng)是陰性，但涂片檢查檢查?？股叵嚓P(guān)性腹瀉，培養(yǎng)是陰性，但涂片檢查卻可以看到細菌比例失調(diào)，涂片臨床意義大于培養(yǎng)。卻可以看到細菌比例失調(diào)，涂片臨床意義大于培養(yǎng)。糞便，直腸拭子，褥瘡潰瘍1、排便后，挑取有膿血，黏液部

13、分的糞便2-3克（液狀糞便取絮狀物1-3ml），盛于無菌盒內(nèi)蓋蓋送檢，用無菌棉棍取標本時務(wù)必注意不要接觸到便盆或馬桶，以免污染造成誤檢！ 對不易獲取糞便者或嬰幼兒可用肛拭子采集，常溫不超過2h及時送檢！如不能及時送檢請放置4冰箱保存，因為糞便極易滋生細菌，影響結(jié)果檢測。2、直腸拭子：將無菌拭子用生理鹽水濕潤后小心插入拭子超過肛門括約肌，輕輕旋轉(zhuǎn)拭子取到標本放入無菌容器。3、褥瘡潰瘍分泌物標本獲取時，先用無菌鹽水清洗表面，再用拭子用力采集損傷底部，放入無菌容器及時送檢。注意事項：注意事項： 除排便困難外，不推薦使用拭子；除排便困難外，不推薦使用拭子； 標本不能混入尿液，消毒劑或者化學藥物；標本不

14、能混入尿液，消毒劑或者化學藥物； 腹瀉患者建議多次送檢以確定致病菌。腹瀉患者建議多次送檢以確定致病菌。發(fā)報告時間：陰性正常報告兩個工作日，陽性結(jié)果及時發(fā)出膿腫傷口分泌物，組織，靜脈導管1、采集前用無菌鹽水或70%酒精徹底清創(chuàng)，擦去表面滲出物和污染雜菌。 用無菌注射器穿刺法抽吸深部膿液，或從傷口深處采集滲出分泌物放入無菌容器。 如果采集到的標本量比較少時，可以用無菌拭子蘸zhan少許無菌生理鹽水，以保持標本濕度，2、在送檢小樣本組織時一般也需要滴加幾滴無菌生理鹽水保持濕潤，用無菌容器送檢。（組織或抽吸物標本送檢準確率高于拭子分泌物標本)3、需取深靜脈導管培養(yǎng)時，用70%酒精消毒導管周圍皮膚，將導

15、管末端約5cm移入無菌管中及時送檢。分泌物，組織，靜脈導管在常溫放置都不要超過1h及時送檢.注意事項：燒傷創(chuàng)面、膿腫標本不應采集表面或表皮組織；燒傷創(chuàng)面、膿腫標本不應采集表面或表皮組織；不提倡采集燒傷或動物咬傷不提倡采集燒傷或動物咬傷12小時內(nèi)的傷口，除非存在感染指征；小時內(nèi)的傷口，除非存在感染指征；當創(chuàng)傷出血時，敷用藥物當創(chuàng)傷出血時，敷用藥物2h以內(nèi)不應采集標本，此時獲得陽性結(jié)果的以內(nèi)不應采集標本，此時獲得陽性結(jié)果的機會很少。機會很少。發(fā)報告時間：陰性正常報告三個工作日，陽性結(jié)果及時報告。n膿腫傷口分泌物 組織n深靜脈導管n深部膿液標本抽取腦脊液，前列腺液，陰道分泌物n采集腦脊液一般用腰椎穿

16、刺術(shù)獲得。第一管腦脊液送培養(yǎng)。n采集量一般不低于1ML,置于無菌管內(nèi)立即送檢。n腦脊液培養(yǎng)時醫(yī)生一般會考慮是否為腦膜炎雙球菌感染，腦膜炎雙球菌對環(huán)境溫度敏感，不能放置冰箱，需35下保溫送檢。但做病毒檢查的腦脊液標本時應放置冰塊，可在4冰箱保存72小時內(nèi)送檢。n以肥皂水和清水清洗尿道口及附近皮膚，直腸按壓前列腺獲取分泌物以無菌管采集或用無菌拭子送檢。n陰道分泌物的采集可用無菌棉拭子自陰道深部或陰道穹后部，宮頸2-3cm處，轉(zhuǎn)動并停留10-30秒取分泌物，淋球菌培養(yǎng)同樣需要保溫及時送檢，n衣原體，支原體等培養(yǎng)無法及時送檢時應該放置冰箱4保存。n注意事項：注意事項：惡露標本不作為培養(yǎng)標本。惡露標本不

17、作為培養(yǎng)標本。 腦膜炎雙球菌新型隱球菌手工K-B法藥敏試驗目前我科微生物室尚需開展的項目n厭氧菌培養(yǎng)（省內(nèi)各大醫(yī)院均未開展，因影響因素太多，）n病毒鑒定（需在四級實驗室內(nèi)操作）n結(jié)核菌培養(yǎng)(培養(yǎng)時間太長需56天才可發(fā)報告）（分子生物學技術(shù)和免疫學是最佳診斷的方法）微生物培養(yǎng)還應注意的問題微生物培養(yǎng)還應注意的問題1.培養(yǎng)陽性的分離菌不一定是真的病原菌，特別從有菌培養(yǎng)陽性的分離菌不一定是真的病原菌，特別從有菌部位來的，如痰標本；部位來的，如痰標本；2.無菌部位培養(yǎng)出來的病原菌應當連續(xù)監(jiān)測，若病原菌無菌部位培養(yǎng)出來的病原菌應當連續(xù)監(jiān)測，若病原菌發(fā)生改變或治療效果不佳時應考慮更換抗生素；發(fā)生改變或治療

18、效果不佳時應考慮更換抗生素；3.細菌的耐藥性在治療過程中可能會發(fā)生改變，要注意細菌的耐藥性在治療過程中可能會發(fā)生改變，要注意觀察是否有耐藥性的變遷。觀察是否有耐藥性的變遷。小小 結(jié)結(jié)1、 微生物標本在標本采集前、中、后必須保證無菌，微生物標本在標本采集前、中、后必須保證無菌，否則無法真實客觀地反應病人情況。否則無法真實客觀地反應病人情況。2、只有保證標本采集的質(zhì)量，才能為提高微生物及其藥、只有保證標本采集的質(zhì)量，才能為提高微生物及其藥敏檢測的準確性，為及時、有效的治療提供實驗室依據(jù)。敏檢測的準確性，為及時、有效的治療提供實驗室依據(jù)。3、標本采集后的保存和運輸同樣重要，保存不當或運輸、標本采集后的保存和運輸同樣重要，保存不當或運輸過程中造成污染，都會導致錯誤的檢驗結(jié)果。過程中造成污染，都會導致錯誤的檢驗結(jié)果。4 4、重視分析前的質(zhì)量管理，確保病人標本的檢測質(zhì)量這、重視分析前的質(zhì)量管理，確保病人標本的檢測質(zhì)量這是至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，對于不合格的標本是至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，對于不合格的標本, ,采用現(xiàn)代化采用現(xiàn)代化的檢測系統(tǒng)也無法獲得可靠的結(jié)果。保證