門靜脈高壓綜合介入治療的臨床應用體會

1、門靜脈高壓綜合介入治療的臨床應用一一. 定義定義v門靜脈高壓癥是門靜脈系統(tǒng)血流受阻、血液淤滯、壓力增高的一種病理狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進；食道下段、胃底靜脈曲張，嘔血、黑便和腹水等癥狀。v門脈壓力門脈壓力2.35KPa（24cmH2O）v 正常門脈壓力正常門脈壓力 1.272.35KPa(1324cmH2O)v 正常門脈平均壓力正常門脈平均壓力 1.76KPa(18cmH2O)v正常肝靜脈壓力正常肝靜脈壓力 0.490.88KPa(59cmH2O)二二. 病因病因 （一）（一）肝前性肝前性： 1、門脈血栓、門脈血栓 2、門脈腫瘤壓迫：胰頭癌、門脈腫瘤壓迫：胰頭癌 胰腺假性囊腫胰腺假

2、性囊腫 3、先天性畸形先天性畸形 ：門脈海綿樣變：門脈海綿樣變 （二）（二）肝臟疾病肝臟疾病： 1、乙肝后肝硬化：占、乙肝后肝硬化：占90%以上以上 我國乙肝發(fā)病率我國乙肝發(fā)病率 1020% 2、酒精性肝硬化：歐美多見、酒精性肝硬化：歐美多見 3、血吸蟲?。洪L江中下游地區(qū)、血吸蟲?。洪L江中下游地區(qū) 4、肝臟先天性疾?。禾窃鄯e癥等、肝臟先天性疾?。禾窃鄯e癥等 （三）（三）肝后性肝后性： 1、Budd Chiari syndrome 2、嚴重右心衰竭、嚴重右心衰竭v肝前性病因肝前性病因v肝臟疾病肝臟疾病 門脈血流淤滯門脈血流淤滯v肝后性病因肝后性病因一、一、門靜脈系統(tǒng)解剖概要 Anatomy

3、of portal vein system 1. 脾靜脈血流約占門靜脈血流的20-30%。2. 門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細血管網(wǎng)之間。3. 門靜脈內無靜脈瓣，血 液可發(fā)生逆流。4. 門靜脈系與腔靜脈系之 間存在有四個交通支。了解內容了解內容1.胃冠狀靜脈、胃短靜脈 胃底、食道下段交通支 奇靜脈、半奇靜脈 上腔靜脈 2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈 直腸下端肛管交通支 直腸下靜脈 肛管靜脈下腔靜脈 3.臍旁靜脈 前腹壁交通支 腹上深靜脈上腔靜脈、 腹下深靜脈下腔靜脈 4.腸系膜上、下靜脈分支 腹膜后交通支 下腔靜脈 四四 病理病理 1 肝硬化肝硬化-肝小葉結構改建肝小葉結構改建-假小葉假小葉 2 血吸蟲

4、卵沉積血吸蟲卵沉積-小葉前門靜脈阻塞小葉前門靜脈阻塞 3 肝靜脈回流障礙肝靜脈回流障礙- Budd Chiari syndrome 4 門靜脈阻塞門靜脈阻塞-門脈血栓門脈血栓,門脈壓迫門脈壓迫 病理分型病理分型: : 肝前型肝前型: : 肝外門靜脈阻塞肝外門靜脈阻塞 肝內型肝內型: : 竇前型竇前型 血吸蟲病血吸蟲病 竇內型竇內型 肝炎肝炎 竇后型竇后型 肝炎肝炎 肝后型肝后型: : 肝靜脈回流障礙肝靜脈回流障礙五五 病理生理：病理生理： 1 脾腫大脾腫大,脾亢脾亢: 脾臟瘀血及組織增生脾臟瘀血及組織增生 脾腫大脾腫大 脾網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功能亢進脾網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功能亢進 脾亢脾亢 2 交通支擴張交通

5、支擴張: 胃底食道下段靜脈曲張胃底食道下段靜脈曲張 繼發(fā)性痔繼發(fā)性痔3 腹水：腹水：白蛋白合成減少，使血漿膠滲白蛋白合成減少，使血漿膠滲 壓降低；壓降低；淋巴回流受阻而從肝表面溢出；淋巴回流受阻而從肝表面溢出；門靜脈系毛細血管床濾過壓增加門靜脈系毛細血管床濾過壓增加;繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增 多，引起水鈉潴留。多，引起水鈉潴留。六、六、 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 多見于多見于3050歲中年男性，病歲中年男性，病情發(fā)展慢，大多病人有肝炎或血情發(fā)展慢，大多病人有肝炎或血吸蟲病史。吸蟲病史。 主要臨床表現(xiàn)為脾腫大、主要臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾亢、嘔血和腹水。脾亢、嘔血和腹水。臨床

6、及病理生理聯(lián)系？臨床及病理生理聯(lián)系？ 、脾腫大和脾功能亢進：、脾腫大和脾功能亢進： 脾腫大后可在左肋下捫及，程度脾腫大后可在左肋下捫及，程度不一，大者可達臍下，血吸蟲病引不一，大者可達臍下，血吸蟲病引起者常為巨脾起者常為巨脾. . 脾亢脾亢: 白細胞白細胞3x103x109 9/L/L 血小板血小板70-80 x1070-80 x109 9 貧血貧血、嘔血及黑便：嘔血及黑便： 食道胃底曲張靜脈一旦破裂，食道胃底曲張靜脈一旦破裂，即可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為大量嘔即可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為大量嘔血，血色較鮮紅，隨后出現(xiàn)柏油血，血色較鮮紅，隨后出現(xiàn)柏油樣便，可引起休克和貧血。樣便，可引起休克和貧血。 食道胃

7、底靜脈曲張發(fā)生率食道胃底靜脈曲張發(fā)生率 40% 其中其中5060%可并發(fā)大出血可并發(fā)大出血、腹水：腹水： 是肝功能損害的表現(xiàn)，腹是肝功能損害的表現(xiàn)，腹水較多時有腹脹，腹部移動性水較多時有腹脹，腹部移動性濁音陽性，大出血后常加重肝濁音陽性，大出血后常加重肝臟損害，使腹水加重。臟損害，使腹水加重。、其它表現(xiàn)：其它表現(xiàn)： 慢性肝病表現(xiàn)；慢性肝病表現(xiàn)； 臍周靜脈曲張；臍周靜脈曲張； 痔核發(fā)生或加重；痔核發(fā)生或加重； 腹水并感染；腹水并感染； 肝性腦病；肝性腦病； (6)(6)門脈高壓性胃粘膜病變門脈高壓性胃粘膜病變。 蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌 七、七、 診斷：診斷： 1 病史（肝炎病史（肝炎,血吸蟲病等）血吸

8、蟲病等） 2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 脾大脾亢脾大脾亢 嘔血嘔血,黑便黑便 腹水腹水 輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查：實驗室檢查： 血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC3 310109 9/L /L PLC PLC7070808010109 9/L /L RBC RBC、 HbHb、及紅細胞壓積、及紅細胞壓積 出血監(jiān)測出血監(jiān)測 肝功能：血清白蛋白、膽紅素、肝功能：血清白蛋白、膽紅素、GPTGPT等。等。 凝血功能：凝血功能：PTPT延長，可反映肝功能障礙程度。延長，可反映肝功能障礙程度。 肝功能肝功能Child Child 分級分級脾脾亢亢影像學檢查：影像學檢查： 線食管胃鋇劑造影線食管胃鋇劑造影: 可顯示

9、靜脈曲可顯示靜脈曲張；張； 胃鏡胃鏡: 可見食管胃底靜脈曲張及出血部可見食管胃底靜脈曲張及出血部位；位； 超超: 可顯示肝、脾大小、門靜脈直可顯示肝、脾大小、門靜脈直徑、腹水等。徑、腹水等。 八、八、 鑒別診斷：鑒別診斷： 鑒別上消化道大出血鑒別上消化道大出血 1、胃十二腸潰瘍出血: 有上消潰瘍病史 2、應激性潰瘍出血: 創(chuàng)傷,休克,感染 3、胃癌出血：有相應胃病癥狀 4、膽道出血：有膽道疾病癥狀 九、九、 治療治療: 針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥 (一一)內科治療：內科治療：1 防治休克：監(jiān)測防治休克：監(jiān)測Bp、P、尿尿量量、RBC、Hb、RBC比積、輸比積、輸液輸血、補

10、充、維持血容量。液輸血、補充、維持血容量。2 滴注滴注血管加壓素血管加壓素 0.200.4u/min,出血停止后出血停止后減至減至0.1u/min. 使內臟血管收縮，減少門靜使內臟血管收縮，減少門靜脈血流，暫時降低門靜脈壓脈血流，暫時降低門靜脈壓(壓壓力下降力下降35%).3 局部血管硬化或栓塞：局部血管硬化或栓塞： 經(jīng)內窺鏡經(jīng)內窺鏡-曲張靜脈硬化曲張靜脈硬化 劑注射或套扎劑注射或套扎 經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)皮肝穿刺-胃冠狀靜脈胃冠狀靜脈 注入栓塞劑注入栓塞劑 4 三腔二囊管壓迫止血：三腔二囊管壓迫止血： a. 插管插管 b. 胃囊充氣胃囊充氣150200ml 250500g重力牽引重力牽引 c. 向食

11、管囊充氣向食管囊充氣100150ml d. 每每1224小時排氣觀察小時排氣觀察 一般一般 需天方可止血。需天方可止血。5 局部低溫及藥物止血：局部低溫及藥物止血： 經(jīng)胃管注入經(jīng)胃管注入10左右含去左右含去甲腎上腺素的冷鹽水反復沖洗。甲腎上腺素的冷鹽水反復沖洗?；蚧?0%孟氏液（硫酸高鐵）、孟氏液（硫酸高鐵）、三七粉等。三七粉等。6 經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術(TIPSS)： 介入放射方法，適用于食管胃底曲張介入放射方法，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內鏡治療無效，靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內鏡治療無效，肝功能失代償（肝功能失代償（Child C級）不宜行急級）不宜行急診手

12、術的病人。診手術的病人。 (二)手術治療：手術治療： 原則：原則： 急診控制出血或預防再出血急診控制出血或預防再出血. 1、 門體分流術：門體分流術： 目的目的: 使門脈系血流直接進入使門脈系血流直接進入 體循環(huán)體循環(huán),降低門脈壓力降低門脈壓力. 術式術式: 門腔靜脈吻合、門腔靜脈吻合、 腸系膜上下腔靜脈吻合、腸系膜上下腔靜脈吻合、 脾腎靜脈吻合脾腎靜脈吻合.門體分流術優(yōu)缺點門體分流術優(yōu)缺點v優(yōu)點優(yōu)點: (1) 降壓較迅速降壓較迅速; (2) 止血效果較好止血效果較好; (3) 腹水控制較好腹水控制較好.v缺點缺點: (1) 肝性腦病肝性腦病; (2) 分流吻合口阻塞分流吻合口阻塞; (3)

13、再出血再出血. 2. 門奇靜脈斷流術：門奇靜脈斷流術： 目的目的: 阻斷胃底食道靜脈與奇阻斷胃底食道靜脈與奇 靜脈間的反常血流以止血。靜脈間的反常血流以止血。 術式術式: 賁門周圍血管離端術賁門周圍血管離端術門奇靜脈斷流術優(yōu)缺點門奇靜脈斷流術優(yōu)缺點v優(yōu)點優(yōu)點: (1) 止血效果明確止血效果明確; (2) 門脈壓力增高門脈壓力增高,增加肝臟灌流增加肝臟灌流; (3) 很少肝性腦病發(fā)生很少肝性腦病發(fā)生; (4)切除脾臟切除脾臟,控制脾亢控制脾亢; (5)手術創(chuàng)傷較小手術創(chuàng)傷較小.v缺點缺點: (1) 再出血再出血; (2) 腹水可能加重腹水可能加重.3. 肝移植術：治療終末期肝病的理肝移植術：治療

14、終末期肝病的理想方法。想方法。4. 脾切除術脾切除術: 減少門靜脈血流量減少門靜脈血流量(約約40%,巨脾時巨脾時)，緩解脾亢所致，緩解脾亢所致WBC、PC減少。減少。5. 腹水內轉流術：治療頑固性腹水腹水內轉流術：治療頑固性腹水介入治療病例門脈高壓上消化道出血（一）v檢查日期 2011年03月01日 v姓名姓名楊某某性別性別 男男 年齡年齡46歲住院號住院號 271430科室科室 肝病二區(qū) 床號床號 47床v臨床印象：臨床印象： 上消化道出血、肝硬化合并門靜脈高壓；脾功能亢進。v造影及治療方法：造影及治療方法： 經(jīng)皮穿脾穿刺門脈造影+胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術聯(lián)合脾動脈IADSA+栓塞

15、術 造影及治療經(jīng)過：（一）造影及治療經(jīng)過：（一）v經(jīng)左腋中線第10肋間處穿刺進針，在超聲引導下將穿刺針緩慢指向距脾門區(qū)1.0cm處的門靜脈一級屬支，退出針芯，并回抽可見暗黑色血液流出，注入對比劑造影確認為脾門靜脈后引入導絲，退穿刺針，引入擴張管進行預擴張，引入超硬導絲后交換成5F動脈鞘組，后引入豬尾巴導管并分別在脾靜脈及門靜脈處造影。退出豬尾巴導管，交換5F Cobra導管至門靜脈分支之胃冠狀靜脈近端處，先用10cm15mm彈簧圈2枚，8cm12mm彈簧圈2枚進行栓塞，后將導管頭越過彈簧圈超選至胃冠狀靜脈更深處，用泡沫硬化劑（聚桂醇注射液20ml+80ml空氣制成）對胃冠狀靜脈和食道、胃底靜脈

16、進行栓塞，稍退出導管至彈簧圈近端，加用5cm10mm彈簧圈4枚繼續(xù)進行栓塞。 造影及治療經(jīng)過：（二）造影及治療經(jīng)過：（二）v胃冠狀靜脈及食道、胃底靜脈栓塞術后即行腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻下經(jīng)右側股動脈穿刺插入5F動脈鞘，在導絲指引下引入5F-Cobra導管并將導管頭端選擇性置于脾動脈開口內注入對比劑行脾動脈IADSA。后將導管頭端超選至脾動脈更深處，并用海藻酸鈉顆粒（KMG）0.9g 對脾臟進行部分栓塞（主要為外帶），最后造影復查了解脾栓塞情況，滿意后拔管，穿刺點壓迫止血、加壓包扎。術中予地塞米松10mg+胃復安30mg推注預防嘔吐，術中予甲硝唑100ml+頭孢呋辛鈉1.5g稀釋液灌注脾臟預防感

17、染，予杜冷丁50mg肌注止痛，予阿托品及多巴胺提高心率和血壓。手術經(jīng)過順利，患者安返病房。術前MR檢查：食道周圍靜脈曲張和巨脾術前MR檢查：食道周圍靜脈曲張和巨脾B超引導下穿刺脾靜脈行門靜脈造影超選胃底食道冠狀靜脈造影用10cm15mm，8cm12mm彈簧圈各2枚進行栓塞，后將導管頭越過彈簧圈超選至更深處，用泡沫硬化劑（聚桂醇注射液20ml+80ml空氣制成）進行硬化栓塞，加用5cm10mm彈簧圈4枚繼續(xù)進行栓塞。用海藻酸鈉顆粒（KMG）0.9g 對脾臟進行部分栓塞（面積約65%）術后一個月CT復查門脈高壓上消化道出血（二）v檢查日期 2012年06月19日 v姓名姓名陳某某性別性別 男男 年

18、齡年齡50歲住院號住院號 320549科室科室 肝病一區(qū) 床號床號 66床v臨床印象：臨床印象： 肝硬化合并門靜脈高壓、食道胃底靜脈曲張反復出血；脾切除術后。v造影及治療方法：造影及治療方法： 經(jīng)頸靜脈穿刺門-體靜脈分流術（TIPS） 造影及治療經(jīng)過：造影及治療經(jīng)過：v患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5ml局麻下經(jīng)右頸內靜脈穿刺，使用Seldinger技術穿刺，置入5F鞘組，后置換成9F長鞘并送至下腔靜脈和肝右靜脈處，造影確認并測壓后使用TIPS穿刺套件從肝右靜脈處向門脈回合區(qū)處穿刺，造影確認為門靜脈后引入導絲，退穿刺針，引入導管至門靜脈處行門靜脈造影并測壓為28cm水柱。后再次使用TIPS穿刺套件從肝右靜脈處沿導絲向門脈主干（左右支分叉處）穿刺成功，并再次造影確認。后引入加硬交換導絲，引入一球囊（8mm4cm大?。﹂_通肝段通道進行預擴張。后分別置換引入一覆膜支架及一裸支架（BARD，大小分別為10mm60mm和10mm60mm）于上述肝右靜脈至門脈主干通道段進行釋放。再次測壓下