肺栓塞病例討論(2006)

1、肺栓塞 （pulmonary embolism) 病例報(bào)告及討論 病例介紹（一） 患者女性，76歲 主因“左髖外傷后臥床20天，咳嗽 、喘憋4天” 入院 患者入院前20天摔傷致左股骨粗隆間骨折，臥床保守治療。4天前，患者用力排便后突然出現(xiàn)喘憋，并進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步診治收入院。病例介紹（二） 既 往 史 ： 高 血 壓 1 6 年 ， 血 壓 最 高 達(dá)160/90mmHg, ?；颊咴虚g斷心悸，于平安醫(yī)院就診，考慮為冠心病。支氣管炎病史2年。 T 36.6度，P 110次/分，R 22次/分，BP 134/69mmHg ，SpO2 88% 雙肺聽診呼吸音粗，雙肺聞及散在哮鳴音和濕羅音，肺底明

2、顯。心界向左側(cè)擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查無異常，雙下肢無水腫。輔助檢查 2006-3-3：CK-MB 9.4ng/ml，MYO500ng/ml，TNI 0.54ng/ml ; 2 0 0 6 - 3 - 4 ： C K - M B 8 . 8 n g / m l ，MYO313ng/ml，TNI 0.3ng/ ml； 2006-3-4：血凝分析：PT14.1s，F(xiàn)IB 245mg/dl，APTT 29.7s，D-dimer 2300ng/ml，F(xiàn)DP 20ug/ml； 輔助檢查 血?dú)夥治觯簆H 7.487，pCO2 31.5mmHg， pO2 58.9

3、mmHg，HCO3- 24.1mmol/L， BE 1.9mmol/L。（吸氧3L/min） I型呼吸衰竭 呼吸性堿中毒ECG：2005-3-28ECG：2006-3-3ECG：2006-3-4ECG比較2005-03-282006-03-032005-03-04胸部CT胸部CT胸部CT胸部CT診治經(jīng)過 2006-3-6行胸部增強(qiáng)CT明確肺動(dòng)脈栓塞診斷后，應(yīng)用rt-PA 50mg 2小時(shí)持續(xù)靜脈泵入溶栓。 隨后普通肝素800-1000u/H靜脈泵入抗凝，4-6小時(shí)監(jiān)測APTT值調(diào)整肝素用量，共48小時(shí)。 低分子肝素（克塞）0.6ml iH Q12H 12天。 華法令3.75mg/day ，監(jiān)測

4、PT INR 2左右轉(zhuǎn)歸 患者溶栓后癥狀明顯好轉(zhuǎn) 復(fù)查血?dú)猓?006-3-7)：pH 7.46，pCO241.8mmHg， pO2 77.3 mmHg，HCO3- 30.0mmol/L，BE 6.3mmol/L，SO295.9%， 血?dú)夥治觯?006-3-13) ：pH 7.464，pCO242.7mmHg， pO2 100.6mmHg，HCO3- 30.9mmol/L，BE 7.1mmol/L， 復(fù)查ECG輔助檢查 下肢靜脈超聲（2006-3-15）：雙下肢股靜脈、股深股淺靜脈、大隱靜脈匯入、雙側(cè)脛后靜脈血流通暢。 超聲心動(dòng)（2006-3-13）：左房輕大，右室壁增厚，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常高值，

5、左室舒張功能減低。 肺通氣-灌注掃描肺通氣-灌注掃描復(fù)查CT溶栓前 溶栓后討論 概述 臨床特點(diǎn) 治療 問題相關(guān)概念 肺血栓栓塞癥 PTE（pulmonary thromboembolism ） 肺栓塞 PE （pulmonary embolism) 肺梗死 PI （pulmonary infarction) 深靜脈血栓形成 DVT (deep venous thrombosis) 靜脈血栓栓塞癥 VTE (venous thromboembolism) 定義 PE ：各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 PTE 為肺栓塞的最常見類型

6、。 肺梗死指肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素臨床分型（急性） 大面積PTE（massive PTE）：低血壓和休克 非大面積PTE（non-massive PTE)：不符合大面積標(biāo)準(zhǔn)。 次大面積PTE (sub-massive PTE)：臨床出現(xiàn)右心功能不全、或超聲心動(dòng)有右室運(yùn)動(dòng)減弱（右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度小于5mm）臨床表現(xiàn) 多種多樣，缺乏特異性 最常見癥狀：呼吸困難、氣促80-90% 胸痛 40-70% 肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血不足30%患者同時(shí)出現(xiàn)。

7、 急診科資料癥癥狀狀和和體體征征 No.（%）癥癥狀狀 呼呼吸吸困困難難48（76%） 胸胸疼疼19（36%） 咯咯血血15（24%） 咳咳嗽嗽24（38%） 暈暈厥厥 5（ 8%） 出出汗汗 8（13%） 下下肢肢腫腫脹脹24（38%）體體征征 呼呼吸吸過過速速（20次次/分分）31（49%） 心心動(dòng)動(dòng)過過速速（100次次/分分）24（38%）肺肺部部哮哮鳴鳴音音 2（ 3%） 細(xì)細(xì)濕濕羅羅音音 7（11%） 胸胸膜膜摩摩擦擦音音 1（1.5%）發(fā)發(fā)熱熱11（17%）低低血血壓壓（收收縮縮壓壓90mmHg 7（11%） 如何診斷？治療 溶栓治療： 適應(yīng)癥：14天以內(nèi)、大面積PTE 絕對禁忌證： 活動(dòng)性內(nèi)出血 近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌癥： 大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史 （14天以內(nèi)）。 2月內(nèi)缺血性腦卒中。 10天內(nèi)胃腸道出血。 15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷。 1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 難于控制的重度高血壓（SBP180mmHg，DBP110mmHg）。 近期心肺復(fù)蘇、血小板100,000/