有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

1、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)內(nèi)一科內(nèi)一科ICUICU王小玉王小玉有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)內(nèi) 容 提 要v1、概 述 v2、適應(yīng)癥v3、置 管v4、血壓監(jiān)測(cè)v5、護(hù) 理概 述v即有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，是一種經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量血壓的方法，能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況。v正常情況下有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg適應(yīng)癥v1、各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、器官移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；v2、嚴(yán)重低血壓、休克和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測(cè)者；v3、嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、M

2、ODS;適應(yīng)癥v4、手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜烙細(xì)胞瘤手術(shù)；v5、需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)；v6、選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí).置管途徑v橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 v尺動(dòng)脈 v肱動(dòng)脈 v腋動(dòng)脈 v足背動(dòng)脈 v腓前動(dòng)脈v股動(dòng)脈穿刺方法（橈動(dòng)脈）v掌弓側(cè)支循環(huán)評(píng)估-Allens 試驗(yàn)v正常為5-7sv0-7s：掌弓側(cè)支循環(huán)良v8-15s：可疑v15s：掌弓側(cè)支循環(huán)不良，禁用穿刺方法（橈動(dòng)脈）1、固定手和前臂，腕下墊枕，手背屈曲60度 2、術(shù)者左手中指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng),食指在遠(yuǎn)端輕輕牽拉該動(dòng)脈,穿刺點(diǎn)選在搏動(dòng)最明顯處穿刺方法（橈動(dòng)脈）3、套管針與皮膚呈30-45角，與橈動(dòng)脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針

3、頭穿過橈動(dòng)脈壁有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功。此時(shí)即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進(jìn)2mm,使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針心，將外套管送人橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯，固定穿刺針。4、第24小時(shí)局部消毒并更換輔料，更換無菌巾。 穿 刺 成 功動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)v1、準(zhǔn)備帶有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的心電監(jiān)護(hù)儀v2、取NS500mL，內(nèi)加肝素500-1000單位，置于加壓輸液帶內(nèi)，連接一次性壓力傳感器管路，排氣，備用。加壓輸液袋充氣置300mmHgv3、病人橈動(dòng)脈插管處連接三通，并與壓力傳感器連接。v4、開啟監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)參數(shù)，選擇動(dòng)脈監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)v5、校

4、正“0”點(diǎn)，轉(zhuǎn)動(dòng)傳感器上三通，關(guān)閉病人動(dòng)脈端，使換能器與大氣相通。v6、?！?”成功，轉(zhuǎn)動(dòng)換能器上的三通，使動(dòng)脈與換能器相通。v7、監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)壓力曲線及不斷變化的血壓讀數(shù)，可對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓波形動(dòng)脈壓力波形主 要 護(hù) 理動(dòng)脈測(cè)壓管的護(hù)理 v1、保持測(cè)壓管道通暢，妥善固定套管、延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓、扭曲或脫落；肝素鹽水持續(xù)沖洗.v2、測(cè)壓時(shí),盡量保持平臥位,壓力傳感器與右心房平齊（第4肋間腋中線水平）,體位改變時(shí)及時(shí)調(diào)整零點(diǎn).v3、測(cè)壓裝置延長(zhǎng)管不宜長(zhǎng)于100cm，直徑應(yīng)大于3mm，質(zhì)地需較硬，以防壓力衰減. 主 要 護(hù) 理v并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理v血栓與動(dòng)脈栓

5、塞v動(dòng)脈空氣栓塞v滲血、出血和血腫v感染主要護(hù)理v動(dòng)脈栓塞防治v原因：動(dòng)脈損傷、導(dǎo)管過粗、置管時(shí)間過長(zhǎng)vAllens 試驗(yàn)陽性及動(dòng)脈病變者避免橈動(dòng)脈穿刺置管v減少動(dòng)脈損傷，防止反復(fù)穿刺v選用合適套管針v穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔v導(dǎo)管妥加固定v動(dòng)脈栓塞防治v肝素鹽水持續(xù)沖洗導(dǎo)管.v發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)及時(shí)抽出，嚴(yán)禁注入.v測(cè)壓肢體末梢循環(huán)不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換測(cè)壓部位.v發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，必要時(shí)可手術(shù)取栓.主要護(hù)理v氣栓的預(yù)防v及時(shí)檢查各管道,防止松動(dòng)、脫出v采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本及校零時(shí)防止空氣進(jìn)入v確保整個(gè)連接管道及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)封閉主要護(hù)理v出血及血腫的預(yù)防v原因：穿刺損傷、應(yīng)用抗凝藥物、拔管后處理

6、不當(dāng)v穿刺時(shí)應(yīng)盡量減輕對(duì)動(dòng)脈的損傷,防止反復(fù)穿刺.v使用肝素鹽水沖管時(shí),保持壓力300mmHg(3ml/h).v拔除動(dòng)脈置管后,按壓進(jìn)針處10min,無菌敷料加壓包扎穿刺處.v隨時(shí)觀察穿刺處有無滲血或血腫，穿刺肢體末梢血運(yùn)狀況.主 要 護(hù) 理v感染的預(yù)防v置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作.v保持穿刺處皮膚干燥、清潔、無滲血。專貼膜每周更換兩次,有滲血時(shí)隨時(shí)消毒并更換.v采集動(dòng)脈血前后用0.5%碘伏消毒,并將管道內(nèi)血液沖洗干凈.v導(dǎo)管一般不超過7d,如局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染征象應(yīng)立即拔除.中 心 靜 脈 壓 監(jiān) 測(cè)中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)容提要vCVP的概念與臨床意義vCVP測(cè)量適應(yīng)癥vCVP的相關(guān)影響因素vC

7、VP與補(bǔ)液的關(guān)系vCVP測(cè)量的方法概 念v中心靜脈壓（CVP）:是指右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，其變化可反映血容量和右心功能v正常值：5-12cmH2O、0.49-1.0KPA、3.7-8.8mmHGvCVP組成：右心充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓（靜脈內(nèi)血容量）、靜脈外壁壓（靜脈收縮壓和張力）、靜脈毛細(xì)血管壓臨床意義v反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力、右心功能的變化vCVP5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足vCVP12cmH2O表示右心功能不良vCVP結(jié)合其他血流動(dòng)量學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的臨床參考價(jià)值適應(yīng)癥v各種原因引起的心功能不全v循環(huán)血容量過多或過少v各種原因引起的休克

8、v需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下補(bǔ)液者CVP的相關(guān)影響因素1、病理因素： 升壓因素： 右心及全心衰竭，房顫，肺梗塞，支氣管痙攣，肺血管收縮，肺動(dòng)脈高壓，肺水腫，輸血輸液過量，縱膈壓迫，張力性氣胸及血胸，各種慢性肺部疾病，心包填塞導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的各種疾病。 降壓因素: 失血失液引起的低血容量、脫水、周圍血管張力降低等CVP的相關(guān)影響因素2、藥物因素 升壓因素 ： 快速補(bǔ)液，應(yīng)用去甲腎上腺素等收縮血管藥物 降壓因素： 用血管擴(kuò)張藥物或心功能較差患者應(yīng)用洋地黃改善心功能后。3、麻醉、機(jī)械通氣因素升壓因素：麻醉淺和氣管插管時(shí)，機(jī)械通氣使用壓力支持（PEEP）時(shí)CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP尿量原因處理原則低低少血容量嚴(yán)

9、重不足快速補(bǔ)液低正常好轉(zhuǎn)血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液，滴速要減慢高低少心功能不全/血容量相對(duì)過多強(qiáng)心藥、糾酸、利尿高正常或偏高正常心功能尚好輸液過度，血容量過多限制輸液，舒張血管正常低少血容量不足/心功能欠佳 收縮血管、補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)v中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予以補(bǔ)液試驗(yàn)：v取等滲生理鹽水500mL于30分鐘內(nèi)給予靜脈注入若血壓升高中心靜脈壓不變，提示血容量不足；若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全CVP與補(bǔ)液的關(guān)系置管路徑 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈鎖骨下穿刺途徑圖：左鎖骨下靜脈置管頸內(nèi)靜脈穿刺CVP測(cè)量的方法v開放式（簡(jiǎn)易測(cè)量方法）v密閉式（測(cè)量器測(cè)量法

10、）中心靜脈壓簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)法v操作流程1、攜用物置床旁，解釋。2、建立生理鹽水通路，連接三通管，排氣3、協(xié)助病人取合適體位，半臥位或平臥位。4、關(guān)閉輸液，消毒病人靜脈端管口，用10mL注射器抽取肝素稀釋液連接中心靜脈管，抽回血后，用肝素生理鹽水沖管腔，通暢，三通管連接病人靜脈口，將輸液連接三通另一接口5、在病人體表確定零點(diǎn)，平右心房（平臥位為第四肋間腋中線，半臥位為第四肋間腋前線）測(cè)定裝置操作流程6、轉(zhuǎn)動(dòng)三通通生理鹽水，使輸液器管內(nèi)生理鹽水高至約25cm以上，取下輸液器與大氣相通，觀察輸液器管水柱下降波形至穩(wěn)定7、讀取數(shù)值（正常值5-12cmH2O）8、測(cè)量結(jié)束后，調(diào)節(jié)三通使中心靜脈管與輸液管相通，

11、調(diào)整輸液速度9、協(xié)助患者取舒適體位10、記錄數(shù)值，報(bào)告醫(yī)生，整理用物。密閉式監(jiān)測(cè)法v物品帶有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)裝置的監(jiān)護(hù)儀或監(jiān)護(hù)器一套、支架、測(cè)壓換能器及延伸管、傳感器v流程vA、連接中心靜脈壓測(cè)壓裝置，管路通暢，測(cè)壓延伸管連接一只三通管，vB、建立生理鹽水通路，連接三通管，排氣。vC、協(xié)助病人取合適體位，半臥位或平臥位vD、消毒病人靜脈端管口，用10mL注射器抽取肝素稀釋液連接中心靜脈管，抽回血后，用肝素生理鹽水沖管腔，保證通暢，三通管連接病人。密閉式測(cè)量法vE、調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)監(jiān)測(cè)至CVP鍵面，校正0點(diǎn)vF、將壓力傳感器置于右心房同一水平vG、觀察監(jiān)護(hù)儀上中心靜脈壓數(shù)值（正常值3,7-8.8mmHg）vH、單次測(cè)量結(jié)束后，調(diào)節(jié)三通三通使中心靜脈管與輸液管相通調(diào)節(jié)輸液速度 I、協(xié)助患者取舒適體位 g、記錄數(shù)值，報(bào)告醫(yī)生，整理用物vK、密閉式測(cè)量法可以持續(xù)的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。測(cè)量注意事項(xiàng)v1、每次測(cè)量前需要確定靜脈管路的通暢，測(cè)量后生理鹽水持續(xù)沖洗或間斷沖洗，以防形成血栓，保持通暢。v2、測(cè)量的時(shí)間視病情持續(xù)或間歇測(cè)量。v3、體位改變時(shí)，測(cè)壓時(shí)重新定0點(diǎn)，使0點(diǎn)與右心房在同一水平。v4、測(cè)壓時(shí)，熟悉使用三通連接管，排盡測(cè)壓管的氣泡，防止血栓形成及影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。v5、持續(xù)使用血管活性藥物者，不應(yīng)因測(cè)壓中斷或加速藥物的輸注測(cè)量注意事項(xiàng)v6、CVP測(cè)量應(yīng)在患者平靜狀態(tài)下進(jìn)行，機(jī)械通氣治療