山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

1、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷書(shū)寫(xiě)基本要求門(mén)（急）診病歷門(mén)（急）診病歷入院記錄入院記錄病程記錄病程記錄 書(shū)寫(xiě)要求、格式和示例書(shū)寫(xiě)要求、格式和示例 知情同意書(shū)知情同意書(shū) 處方處方( (醫(yī)囑醫(yī)囑) )、輔助檢查報(bào)告單、輔助檢查報(bào)告單病案首頁(yè)病案首頁(yè)醫(yī)療專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求醫(yī)療專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求病歷管理及質(zhì)量控制病歷管理及質(zhì)量控制附錄附錄 病歷：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 目前大家公認(rèn)的概念是：從病歷資料建立起到整理歸檔之前稱(chēng)為病歷；病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。1. 住院病案首頁(yè)2. 入院記錄：

2、分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。3. 病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。4. 知情同意書(shū)：包括手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等。5. 醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。6. 體溫單

3、7. 輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告單、病理報(bào)告單等各種檢查報(bào)告?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^：病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移 的一切現(xiàn)象，是病人身上所反映出來(lái)的內(nèi)容。真實(shí)：醫(yī)師詢問(wèn)病史、檢查病人后，對(duì)病人陳述的病史和檢查到的 有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。準(zhǔn)確：要求醫(yī)師從病人提供的大量的關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與 本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉。及時(shí)：醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。完整：醫(yī)師詢問(wèn)病史、查體等全面，病歷內(nèi)容記錄詳細(xì)、周全，病 歷中的所有資料不得丟失。規(guī)范：按照法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)病歷的規(guī)

4、定、要求 書(shū)寫(xiě)病歷。1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式的內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符 合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。4.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。6.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的

5、責(zé) 任。7.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī) 療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。病程記錄內(nèi)容超過(guò)半行的，醫(yī)師簽名在下一行；未超過(guò)半行的，醫(yī)師簽名在同一行。8.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。9. 病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、住院號(hào)等），標(biāo)注 頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄 第1、2.頁(yè)，病程記錄第1、2

6、.頁(yè)等。10.各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)。在收到 患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果 后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。11.對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系

7、人簽署同意書(shū)。1. 病歷書(shū)寫(xiě)的原則增加了“規(guī)范”二字。即由“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”改為“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”2. 規(guī)定了書(shū)寫(xiě)病歷的用筆顏色。住院病歷、門(mén)（急）診病歷均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書(shū)寫(xiě)，門(mén)（急）診病歷不能使用藍(lán)或黑色的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。3. 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，不再使用am、pm記錄方式，急（危）重患者的病歷、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等記錄需記錄至分鐘。如2010年4月20日

8、下午2點(diǎn)20分，書(shū)寫(xiě)為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20。1. “住院志”更名為“入院記錄”、 “住院病歷”（俗稱(chēng)大病歷）更名為“入院病歷”?！笆中g(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”。2. 新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術(shù)前訪視記錄”、“手術(shù)安全核查記錄”、“麻醉術(shù)后訪視記錄”、“輸血治療知情同意書(shū)”、“病危 （重）通知書(shū)”等病歷內(nèi)容。3. 明確了急診患者留院觀察期間需書(shū)寫(xiě)急診留觀記錄。急診留觀記錄可記錄在門(mén)（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。4. 擴(kuò)大了病程記錄的范圍。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難

9、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、?。ㄎ＃┲鼗颊咦o(hù)理記錄。5. 入院記錄與以往不同之處 （1）細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、家族史的 具體書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。 （2）體格檢查中的肛門(mén)直腸、外生殖器不作必查項(xiàng)目，根據(jù)患 者情況必要時(shí)檢查并記錄。 （3）入院記錄中的輔助檢查應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序檢查結(jié)果。 在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，除寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)外，還需寫(xiě)明檢 查編號(hào)。按照衛(wèi)生部、

10、衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，實(shí)行輔助檢查 結(jié)果互認(rèn)。 （4）對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情 的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并 在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)上的真確時(shí)間、入院診斷、出 院診斷等。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最 后診斷”等。 6. 首次病程記錄與以往不同之處 （1）細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃的內(nèi)容。 （2）增加了“擬診討論”名詞 （3）診斷明確者可以不寫(xiě)鑒別診斷。7. 縮短了日常病程記錄書(shū)寫(xiě)間隔時(shí)間，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。8. 介入診療按又創(chuàng)診療操作記錄，不要求按手術(shù)書(shū)

11、寫(xiě)記錄。9. 明確了會(huì)診及會(huì)診記錄完成的時(shí)間。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。外院醫(yī)師會(huì)診者，需注明會(huì)診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。10. 所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死 亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙方簽名。11. 術(shù)前小結(jié)中增加了術(shù)前手術(shù)者查看患者的相關(guān)情況記錄。12. 手術(shù)記錄中增加了術(shù)前指導(dǎo)者欄目；明確要求手術(shù)者只能有一 人；手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄必須有手術(shù)者簽名（包括外請(qǐng)專(zhuān)家 手術(shù)時(shí)）。一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手 術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手

12、術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū) 寫(xiě)。13. 取消了一般患者護(hù)理記錄，只對(duì)病重（病危）患者書(shū)寫(xiě)“病重（病危）患者護(hù)理記錄”。 14. 知情同意書(shū)與以往不同之處 （1）規(guī)定了簽署書(shū)面知情同意書(shū)的醫(yī)療活動(dòng)范圍和告知內(nèi)容。 即在實(shí)施手術(shù)前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患 方說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書(shū)面知情同意 書(shū)。 （2）明確了知情同意書(shū)上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序?；挤?不僅簽名，而且需簽署意見(jiàn)。手術(shù)同意書(shū)由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者 簽名。 （3）增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書(shū)“、” 病危（重）通知書(shū)“的具

13、體內(nèi)容。15. 規(guī)范了產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容 （1）對(duì)經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無(wú)情況 均需填寫(xiě)）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng) 陰道分娩同意書(shū)。 （2）對(duì)于行剖宮產(chǎn)者 若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會(huì)因素、無(wú)并發(fā)癥者），不 需書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)住院病 歷； 對(duì)有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書(shū)寫(xiě)， 需寫(xiě)術(shù) 前討論 上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書(shū)寫(xiě)產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤(pán)情況的記錄。 入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書(shū)寫(xiě)相關(guān) 病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按、二種形式之

14、一書(shū)寫(xiě)。 （3）對(duì)行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。包括入院 記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同 意書(shū)、出院記錄等。16. 增加了打印病歷的內(nèi)容及要求。 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（一）患者一般情況： 患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年

15、齡）、民族、 婚姻狀況、出生地（寫(xiě)明省、巿、縣）、職業(yè)、入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時(shí)間、病史陳述者（非患者本人敘述時(shí)應(yīng)注明與患者的關(guān)系）。（二）主訴：1.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。2.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。3.主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱(chēng)或輔助檢查 結(jié)果代替。4.主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出， 一般不超過(guò)3個(gè)。（三）現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)

16、及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4. 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6. 與本次疾

17、病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1. 現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴相樣相符。2. 書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。3. 凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。（四）既往史 既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。書(shū)寫(xiě)既往史時(shí)應(yīng)注意：1. 與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2. 對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱(chēng)、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）。3. 手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何

18、種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4. 食物或藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏原名稱(chēng)、發(fā)生時(shí)間、程度等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史1. 個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。尤其應(yīng)詳細(xì)記錄與診治相關(guān)的個(gè)人史。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3. 家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向

19、的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員。（六）體格檢查 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。體格檢查應(yīng)注意： 1. 應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽(yáng)性體征（如肝 脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。2. 必要時(shí)檢查記錄肛門(mén)直腸、外生殖器。3. 與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分。4. 體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描

20、述。如不可在體檢中寫(xiě)“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”、等。5. 記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“肝脾觸及不滿意”等。（七）專(zhuān)科情況 專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。 外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專(zhuān)科需寫(xiě)專(zhuān)科情 況，主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū) 寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)專(zhuān)科情況”。專(zhuān)科檢查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細(xì)記錄與診 斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。（八） 輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其 結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療 機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查編號(hào)。（九）初步診斷 初步

21、診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作 出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng) 列出可能性較大的診斷。（十）醫(yī)師簽名 入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽名。 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。1. 首次病程記錄是指患者入院后書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。2. 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3. 首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診

22、療計(jì)劃等。 （1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 （2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)。診斷已經(jīng)明確者不需進(jìn)行鑒別診斷。未明確診斷時(shí)寫(xiě)出需要鑒別的疾病名稱(chēng)和鑒別診斷的依據(jù)，并進(jìn)行分析；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。 （3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施安排。4. 首次病記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況。1. 日常病程記錄是指對(duì)患者住

23、院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。2. 由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。3. 日常病程記錄書(shū)寫(xiě)的間隔時(shí)間依據(jù)患者的病情穩(wěn)定。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。4. 日常病程記錄的內(nèi)容包括:（1）患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情 況（2）病情變化，癥狀、體征的變化，有無(wú)新的癥狀與體征出現(xiàn)

24、， 分析發(fā)生變化的原因；有無(wú)并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對(duì)原診 斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。（3）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病 程記錄中；對(duì)重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的 意義，尤其是對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及 時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理 措施。 （4）采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。記錄各種 診療診療操作的詳細(xì)過(guò)程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類(lèi)、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。 （5）醫(yī)師查房意見(jiàn)（能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房）、會(huì)診意見(jiàn)等。

25、（6）近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)；以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所 交代的重要事項(xiàng)。 （7）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請(qǐng)患方簽字。5. 病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫(xiě)出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃，切忌記流水帳。1. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。2. 書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明自己的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。另起行

26、空兩格記錄查房?jī)?nèi)容。3. 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 上級(jí)醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個(gè)的住院診療過(guò)程，查房醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、詳細(xì)的詢問(wèn)病史；既全面又有重點(diǎn)地進(jìn)行查體，所做出的診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁(yè)上），應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑。不能雷同于首次病程記錄。4. 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2-3天、一般患者應(yīng)每周12次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析

27、和診療意見(jiàn)等。5. 對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。6. 上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，查房記錄代表上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)詳細(xì)地記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改審閱下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄。1. 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不

28、確切病例討論的記錄。2. 疑難病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。3. 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)、報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱、修改并簽名。1. 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。2. 搶救記錄的內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。3. 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷和醫(yī)囑的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4. 搶救由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。按時(shí)間順序詳細(xì)記錄

29、病情變化經(jīng)過(guò)及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。要詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名及職稱(chēng)，盡量記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求。5. 如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解，尤其對(duì)醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或死因有異議者，醫(yī)師應(yīng)向死者近親屬告知尸解對(duì)尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書(shū)。若死者近親屬拒絕尸解及簽字，告知醫(yī)師應(yīng)如實(shí)將告知的情況及患者的意見(jiàn)記錄在病歷上。1. 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診

30、記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。2. 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。3. 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。4. 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。5. 會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。1. 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。2. 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容

31、應(yīng)記錄在首次病程記錄中。3. 術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意： （1）簡(jiǎn)要病情應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、重要陽(yáng)性及陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果。 （2）手術(shù)指征要列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能簡(jiǎn)單地把病名作為手術(shù)指征。 （3）注意事項(xiàng)主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中注意及術(shù)后處理等。1. 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。2. 術(shù)前討論記錄討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加

32、討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者簽名等。3. 術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施進(jìn)行討論；必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要求。要體現(xiàn)出對(duì)病情的整體分析，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及討論后所決定的手術(shù)方法。術(shù)前準(zhǔn)備情況包括病人術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必要的各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況(如感染、高血糖等)，不能泛泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成”。 要針對(duì)患者病情，討論可實(shí)施的各種治療方案(包括手術(shù)方法)的優(yōu)缺點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法。手術(shù)方案應(yīng)明具體，要充分記錄術(shù)中可能的意外情

33、況并制訂詳細(xì)的防范措施。4. 要詳細(xì)記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見(jiàn)。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論，主持人應(yīng)對(duì)術(shù)前討論記錄審閱并簽名。5. 術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。1. 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理 等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2. 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 嚴(yán)格按照臨床技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)和記錄。手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情 況及處理應(yīng)記錄以下內(nèi)容: （1）術(shù)時(shí)患者