頭痛的診斷思路

1、頭痛在內(nèi)科疾病中是一種最常見的癥狀，它可以是單一疾病，也可以是軀體某些器質(zhì)性疾病的信號或并發(fā)癥，并且在所有就診病人中可達到40%之多。頭痛是由于頭顱的疼痛感受器受到某些致病因素（物理的或化學(xué)的）刺激產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動。經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路到達大腦皮層進行分析產(chǎn)生痛覺（精神性頭痛純系病人的主觀體驗屬例外）。頭顱的各種組織結(jié)構(gòu)因含痛覺感受器多少和性質(zhì)不同，有些組織對痛覺敏感，有的不敏感。顱外的動脈：額動脈和眶上動脈、顳淺動脈、耳后動脈和枕動脈。這些動脈對擴張、牽拉、扭曲極為敏感，這是血管性頭痛的主要原因。顱外肌肉：顳肌、項部深層的半棘肌、頭最長肌、顳最長肌及枕下肌肉、項部中層的頭夾肌和頸夾肌、淺部的斜方肌

2、、肩胛提肌和菱形肌；這些肌肉的持續(xù)收縮和血流受阻引起代謝產(chǎn)物堆積并釋放致痛物質(zhì)而產(chǎn)生疼痛。顱外末梢神經(jīng)：常見滑車神經(jīng)、眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大、小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，若受到刺激，可產(chǎn)生深部放射痛。頭顱骨膜：顱底骨膜對疼痛敏感。血管：主要是腦膜動脈、腦底動脈環(huán)、大部分靜脈竇及皮層靜脈。腦膜：顱前、后凹及腦膜中動脈周硬膜有痛感，小腦幕上痛感明顯。神經(jīng)：主要為三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)、頸13脊神經(jīng)的分支。（一）、血管病變1.血管被牽拉、伸展、擠壓、移位；2.動脈擴張；3.靜脈擴張；4.血管炎癥；（二）腦膜受刺激；（三）肌肉病變；（四）神經(jīng)病變；（五）血管活性物質(zhì)對組織的刺激；（六）中樞神經(jīng)系

3、統(tǒng)的異常放電。（一）排除全身性疾病引起的頭痛，常見的有：1.心血管系統(tǒng)疾病：如高血壓、高血壓腦病；2.急性感染性疾?。喝缂毦⒉《炯凹纳x感染，尤其伴發(fā)熱時常出現(xiàn)頭痛；3.血液?。贺氀?、白血病等，尤其是白血病侵潤腦膜或合并顱內(nèi)出血時；4.內(nèi)分泌及代謝性疾??；5.變態(tài)反應(yīng)性疾??；6.外源性中毒；7.物理因素(中暑）。病史的采集及體檢中的注意事項：1.頭痛的發(fā)生速度；2.頭痛的部位；3.頭痛發(fā)生的時間和持續(xù)時間；4.頭痛的程度：5.頭痛的性質(zhì)：6.頭痛的伴隨癥狀：7.頭痛誘發(fā)、加重及緩解因素：8.頭痛的周期性。病史的采集及體檢中的注意事項：病史的采集及體檢中的注意事項：9.頭痛是首發(fā)癥狀、還是在某

4、個疾病過程中出現(xiàn)的；10.是否有高血壓病、嚴重的心、腎、肝臟等疾病，有無糖尿病、甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌疾病。 臨床檢查時，除了注意神經(jīng)科檢查外，還必須同時注意一般體格檢查。（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的頭痛：1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜視等；2.耳源性：如急性及慢性化膿性中耳炎等；3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大或鼻中隔偏曲等；4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌轉(zhuǎn)移；5.口腔、頜面部疾?。貉浪柩?、顳頜關(guān)節(jié)疾病等。（三）排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛1.顱內(nèi)感染；2.顱內(nèi)占位病變；3.顱腦外傷；4.脫髓鞘病變。（一）緊張型頭痛 以往曾稱為緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、精神肌肉

5、性頭痛、應(yīng)激反應(yīng)性頭痛、普通性頭痛、原發(fā)性頭痛及功能性頭痛。臨床特點：臨床特點：1.頭痛部位：多數(shù)位于雙顳、額頂、枕部及/或全頭部，可擴散至頸、肩、背部；2.頭痛性質(zhì)及程度：呈壓迫、束帶感、麻木、脹痛、鈍痛。3.頭痛持續(xù)時間：可呈發(fā)作性或持續(xù)性，常伴整日頭痛；4.伴隨癥狀：可因頭痛、焦慮而失眠；很少伴惡心、嘔吐。5.誘因：常因疲勞而加重。主要原因是長期精神過度緊張與疲勞、焦慮、抑郁或強烈刺激引起的高級神經(jīng)功能紊亂。頭痛部位：主要位于一側(cè)額顳部，可以左右交替，但常某一側(cè)較易發(fā)生，可在開始時一側(cè)發(fā)生，高峰時發(fā)展為雙側(cè)。頭痛性質(zhì)與程度：通常開始為鈍痛，疼痛逐漸加重，呈搏動性，高峰時為持續(xù)性劇痛，體力

6、活動、聲光可加重。頭痛持續(xù)時間：472小時，一般半天至一天，常在睡眠后終止，也有嘔吐后終止的。發(fā)作頻率：約半數(shù)患者每月發(fā)作14次，發(fā)作不規(guī)律；伴隨癥狀：偏頭痛伴隨癥狀發(fā)生率極高，以食欲不振、惡心、嘔吐、畏光、畏聲為主，其它尚有面色蒼白、多汗等植物神經(jīng)癥狀；典型的偏頭痛重點強調(diào)的為戲劇性的前驅(qū)癥狀，多數(shù)患者描述為鋸齒型的線或有不完整的鋸齒形缺口的圓圈，這種視覺癥狀通常在頭痛之前發(fā)生。誘因：疲勞尤其是精神疲勞、睡眠不足、情緒激動、月經(jīng)及季節(jié)變換、噪音、強光、高溫、飲酒、饑餓、進食巧克力等。發(fā)作形式：許多病人的發(fā)作呈季節(jié)性，而特殊的天氣因素常作為刺激因素；另外頭痛常在緊張時期的末期發(fā)生，如頭痛常在早

7、晨醒來時，或周末。特殊類型的偏頭痛：1.兒童偏頭痛：通常描述為短暫尖銳且劇烈，發(fā)作突然伴面部蒼白、惡心、嘔吐，偶有主訴視野閃光，某些病例以真性眩暈為主，另一些病例腹痛劇烈，而頭痛很輕，而這型的特點為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作而無頭痛，用治療偏頭痛的方法可終止發(fā)作。2.基底動脈型偏頭痛診斷依據(jù)：有明顯發(fā)作性頭痛或偏頭痛史；基底動脈供血范圍內(nèi)反復(fù)一過性神經(jīng)功能障礙；頭痛以枕部為主，也可位于雙額、顳，一側(cè)頭痛少見，均為搏動性。治療：經(jīng)典的治療仍為麥角胺或雙氫麥角胺，常在有前驅(qū)癥狀時服用。目前較新的藥為佐米格，也是刺激與麥角胺相同的受體，對腦血管比麥角胺有更大的特異性，且對冠狀動脈及周圍血管收縮作用較小。臨床特點：1.頭痛部位：源于眼眶，由一側(cè)擴展到同側(cè)前額及顳部，也可擴展到面、下頜、頸肩。2.頭痛性質(zhì)及程度：呈深部鉆痛、爆裂樣被剜樣痛，其程度遠較偏頭痛劇烈。3.發(fā)作方式與持續(xù)時間：發(fā)作突然、無先驅(qū)癥狀，一般持續(xù)30120分鐘。4.發(fā)作頻率與周期：一般每日12次，多數(shù)在夜間，叢集期通常持續(xù)2周3月。5.誘因：在叢集期可由于飲酒、硝酸甘油、組織胺