老年護(hù)理--慢性阻塞性肺氣腫

1、*人民人民醫(yī)醫(yī)院院 *第五章第五章 老年人常見(jiàn)疾病的護(hù)理老年人常見(jiàn)疾病的護(hù)理 主要內(nèi)容 慢性阻塞性肺氣腫的治療與護(hù)理慢性阻塞性肺氣腫的治療與護(hù)理 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的治療與護(hù)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的治療與護(hù)理 糖尿病的治療與護(hù)理糖尿病的治療與護(hù)理 腦卒中的治療與護(hù)理腦卒中的治療與護(hù)理1 慢性阻塞性肺氣腫 一.慢性阻塞性肺氣腫的概念 慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema）是指慢性支氣管炎、支氣管哮喘、廣泛性支氣管擴(kuò)張癥等慢性肺部疾病引起的一種慢性氣道阻塞性肺疾病。 臨床上慢性阻塞性肺疾病（ chronic obstructiv

2、e pulmonary diseases,COPD）主要指具有不可逆性氣道阻塞的慢性支氣管炎和肺氣腫兩種疾病。 二二. .病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因（一）病因 肺氣腫的發(fā)生與吸煙、空氣污染、小氣道感染、肺塵埃肺氣腫的發(fā)生與吸煙、空氣污染、小氣道感染、肺塵埃沉著癥等綜合因素有密切關(guān)系。沉著癥等綜合因素有密切關(guān)系。 絕大多數(shù)的慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎發(fā)展而絕大多數(shù)的慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎發(fā)展而來(lái)，其次是支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等亦可引起肺氣腫。來(lái)，其次是支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等亦可引起肺氣腫。1 1、阻塞性通氣障礙：、阻塞性通氣障礙：以慢性支氣管炎為最多見(jiàn)以慢性支氣管炎

3、為最多見(jiàn)慢性支氣管炎慢性支氣管炎 小氣道狹窄小氣道狹窄 阻塞、塌陷阻塞、塌陷 吸氣時(shí)，吸氣時(shí)，空氣進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端的肺泡內(nèi)空氣進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端的肺泡內(nèi) 呼氣時(shí)，空氣不能排呼氣時(shí)，空氣不能排出出 肺泡內(nèi)殘氣量肺泡內(nèi)殘氣量 肺泡組織結(jié)構(gòu)破壞肺泡彈肺泡組織結(jié)構(gòu)破壞肺泡彈性性總之，肺泡過(guò)度充氣、持久膨脹、結(jié)構(gòu)破壞、彈性、總之，肺泡過(guò)度充氣、持久膨脹、結(jié)構(gòu)破壞、彈性、回縮力下降、肺容積增大，導(dǎo)致肺氣腫形成回縮力下降、肺容積增大，導(dǎo)致肺氣腫形成（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制 2.彈性蛋白酶、氧自由基增多：慢支伴肺部感染 中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞 彈性蛋白酶、氧自由基 肺泡壁結(jié)構(gòu)破壞、1抗胰蛋

4、白酶缺乏 肺氣腫遺傳性遺傳性1抗胰蛋白酶缺乏是引起抗胰蛋白酶缺乏是引起原發(fā)性肺氣腫的原因原發(fā)性肺氣腫的原因彈性蛋白酶降解肺組織的彈性硬蛋白氧自由基使彈性蛋白酶抑制物1抗胰蛋白酶失活發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理和病理生理病理和病理生理 肺臟的變化肺臟的變化1.1.肉眼：肺臟過(guò)肉眼：肺臟過(guò)度膨大，失去彈度膨大，失去彈性，灰白色。性，灰白色。2.2.鏡下：見(jiàn)肺泡壁變薄、脹大，破裂或形鏡下：見(jiàn)肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。TBTB：終末細(xì)支氣管：終末細(xì)支氣管 RBRB：呼吸性細(xì)支氣管：呼吸性細(xì)支氣管ADAD：肺泡管：肺泡管 ASAS：肺泡囊：肺泡

5、囊From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.( (二二) )、肺血管、心臟改變、肺血管、心臟改變小血管管腔變窄、閉塞。小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時(shí)有右心改變。后期發(fā)展成肺心病時(shí)有右心改變。通氣功能障礙：肺順應(yīng)性通氣功能障礙：肺順應(yīng)性，RVRV，F(xiàn)EV1FEV1，MVVMVV，最大呼氣中期流量，最大呼氣中期流量 。換氣功能障礙：通氣換氣功能障礙：通氣/ /血流分布不均勻血流分布不均勻( (三三) )、肺功能變化、肺功能變化三三. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)除有原發(fā)病如慢性支氣管炎、哮喘等癥狀體征外，尚有

6、除有原發(fā)病如慢性支氣管炎、哮喘等癥狀體征外，尚有下下列表現(xiàn)：列表現(xiàn)： （一）癥狀（一）癥狀1.1.早期不明顯。隨病情的發(fā)展，可出現(xiàn)逐漸加重的呼吸早期不明顯。隨病情的發(fā)展，可出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，最初常在勞動(dòng)、上坡、上樓梯時(shí)出現(xiàn)氣促，以困難，最初常在勞動(dòng)、上坡、上樓梯時(shí)出現(xiàn)氣促，以后在平地活動(dòng)亦感氣促，嚴(yán)重時(shí)靜息狀態(tài)亦有氣促。后在平地活動(dòng)亦感氣促，嚴(yán)重時(shí)靜息狀態(tài)亦有氣促。持久性的氣促是肺氣腫重要癥狀持久性的氣促是肺氣腫重要癥狀2.2.肺氣腫病人感染后使通氣和換氣功能嚴(yán)重不足，出現(xiàn)肺氣腫病人感染后使通氣和換氣功能嚴(yán)重不足，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥低氧血癥、高碳酸血癥 （二）體征（二）體征1.1.

7、望診：胸廓前后徑增大，呈桶狀胸、肋間隙增寬望診：胸廓前后徑增大，呈桶狀胸、肋間隙增寬 2.2.觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)音震顫減弱觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)音震顫減弱3.3.叩診：呈過(guò)清音、心濁音界縮小或消失、肝濁音叩診：呈過(guò)清音、心濁音界縮小或消失、肝濁音界下降、肺下界下降界下降、肺下界下降4.4.聽(tīng)診：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，用力呼吸時(shí)兩肺聽(tīng)診：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，用力呼吸時(shí)兩肺底部可聞及濕啰音和散在的干啰音底部可聞及濕啰音和散在的干啰音劍突下心音增強(qiáng)，劍突下心音增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣第二心音肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)提示：早亢進(jìn)提示：早期期肺源性心臟病肺源性心臟病桶狀胸桶狀胸（三）（三）. .并發(fā)癥并發(fā)癥 自

8、發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病 呼吸衰竭呼吸衰竭 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（四）心理狀況：（四）心理狀況： 不少中老年人長(zhǎng)期咳喘，過(guò)早喪失勞動(dòng)能不少中老年人長(zhǎng)期咳喘，過(guò)早喪失勞動(dòng)能力，往往因此悲觀失望，有的甚至喪失生力，往往因此悲觀失望，有的甚至喪失生活信心活信心四四. .實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查 （一）（一）X X線檢查線檢查 可見(jiàn)肋間隙增寬，肋骨平行可見(jiàn)肋間隙增寬，肋骨平行 橫膈下降，膈頂平坦橫膈下降，膈頂平坦 膈及胸廓運(yùn)動(dòng)減弱膈及胸廓運(yùn)動(dòng)減弱 肺野透光度增強(qiáng)，心影狹長(zhǎng)肺野透光度增強(qiáng)，心影狹長(zhǎng)X X線胸片檢查線胸片檢查 肺野擴(kuò)大，透肺野擴(kuò)大，透亮度

9、增加，肋亮度增加，肋間隙增寬，橫間隙增寬，橫隔下降，心界隔下降，心界縮小縮小（二）、肺功能檢查（二）、肺功能檢查: : 用力呼氣流速持續(xù)降低用力呼氣流速持續(xù)降低 第一秒用力呼氣量第一秒用力呼氣量 / / 用力肺活量用力肺活量 （ FEV1/FVC% FEV1/FVC%）60%60% 殘氣殘氣/ /肺總量增加（肺總量增加（RV/TLCRV/TLC）40% 40% MVV MVV （最大通氣量）（最大通氣量） 80% 80%。（三）、血?dú)夥治觯海ㄈ?、血?dú)夥治觯汉粑δ苷系K直接影響動(dòng)脈血氧分壓（呼吸功能障礙直接影響動(dòng)脈血氧分壓（PaPa2 2）下降及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（下降及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（P

10、aCPaC2 2）增高）增高在失代償性呼吸性酸中毒時(shí)，在失代償性呼吸性酸中毒時(shí)，pHpH值下降值下降診斷診斷 （一）原發(fā)?。ㄖ饕锹灾夤苎祝┑拇嬖谝唬┰l(fā)病（主要是慢性支氣管炎）的存在（二）逐漸加重的呼吸困難（二）逐漸加重的呼吸困難（三）肺氣腫體征，診斷并不難（三）肺氣腫體征，診斷并不難（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合病因、病理，臨床上將慢性阻（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合病因、病理，臨床上將慢性阻塞性肺氣腫分為兩型：塞性肺氣腫分為兩型：B B型有明顯的低氧血癥并較早的型有明顯的低氧血癥并較早的出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭等表現(xiàn)，顯然出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭等表現(xiàn)，顯然B B型易形成肺型易形成肺心病預(yù)后較心

11、病預(yù)后較A A型差。但在臨床上還有較多病人難以分型型差。但在臨床上還有較多病人難以分型五.治療原則1. 1.防治原則：肺氣腫病理改變?yōu)椴豢赡鎿p害，防防治原則：肺氣腫病理改變?yōu)椴豢赡鎿p害，防治原則是防止肺功能的進(jìn)一步損害。治原則是防止肺功能的進(jìn)一步損害。（1 1）解除可逆的氣道阻塞因素）解除可逆的氣道阻塞因素（2 2）預(yù)防和控制氣道感染）預(yù)防和控制氣道感染（3 3）避免吸煙和其他有害氣體的刺激）避免吸煙和其他有害氣體的刺激（4 4）控制咳嗽和痰液生成）控制咳嗽和痰液生成（5 5）解除病人的心理?yè)?dān)憂）解除病人的心理?yè)?dān)憂2.2.具體措施：解痙、平喘抗感染呼吸機(jī)功具體措施：解痙、平喘抗感染呼吸機(jī)功 能

12、鍛煉家庭氧療能鍛煉家庭氧療治療目的：治療目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力治療原則：治療原則： 1 1、積極控制原發(fā)病、積極控制原發(fā)病 2 2、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 3 3、呼吸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練 4 4、手術(shù)治療、手術(shù)治療體育鍛煉體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療家庭氧療五.治療原則六六. .護(hù)理診斷護(hù)理診斷l(xiāng)1.氣體交換受損氣體交換受損 與肺通氣功能障礙、殘氣與肺通氣功能障礙、殘氣 量增加有關(guān)量增加有關(guān)l2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲降低、與食欲降低、能量消耗增加有關(guān)能量消耗增加有關(guān)l3.清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道

13、無(wú)效 與咳嗽無(wú)力、痰液粘稠有與咳嗽無(wú)力、痰液粘稠有關(guān)關(guān)l4.焦慮焦慮 與病情反復(fù)發(fā)作影響日常生活有關(guān)與病情反復(fù)發(fā)作影響日常生活有關(guān) （一）飲食護(hù)理 病人需補(bǔ)充必要的蛋白質(zhì)，如雞蛋、瘦肉、牛奶、動(dòng)物肝臟、魚(yú)類、豆制品等。應(yīng)經(jīng)常進(jìn)食新鮮蔬菜、水果以確保對(duì)維生素C的需要。含維生素A的食物也必不可少，有保護(hù)呼吸道粘膜的作用。根據(jù)病情和飲食習(xí)慣為肺氣腫病人制訂個(gè)性化的高熱量、高蛋白、高維生素、易高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食計(jì)劃消化飲食計(jì)劃七七. .護(hù)理措施護(hù)理措施（二）活動(dòng)安排1.肺氣腫病人活動(dòng)應(yīng)因地、因時(shí)制宜，量力而行，合理運(yùn)動(dòng)可以改善癥狀?；顒?dòng)力爭(zhēng)在室外，可以散步、快速行走，即使在室外曬太陽(yáng)

14、也有好處2.練習(xí)腹肌呼吸是肺氣腫病人的主要運(yùn)動(dòng)七七. .護(hù)理措施護(hù)理措施（三）對(duì)癥護(hù)理1.觀察生命體征及咳嗽、痰液性狀，促進(jìn)痰液的排出2.病人呼吸困難發(fā)紺明顯時(shí)，給予半臥位，一般是采取鼻導(dǎo)管低流量（12L/min）、低濃度（25%29%）、持續(xù)（超過(guò)15h/d）氧氣吸入。鼻塞及鼻導(dǎo)管定期更換消毒七七. .護(hù)理措施護(hù)理措施七七. .護(hù)理措施護(hù)理措施3.縮唇腹式呼吸指導(dǎo)，病人可采取立位、坐位或仰臥位，先將全身放松，尤其是肩背部。先均勻呼吸3分鐘，將兩手分別放在前胸及腹部。練習(xí)從呼氣開(kāi)始，縮唇由口徐徐呼氣，收腹，胸部前傾，并用手按壓腹部盡量將氣呼盡；呼氣完畢用鼻孔吸氣，并盡量挺腹，胸部不動(dòng)。呼與吸時(shí)

15、間比為2:1或3:1，每分鐘810次，每日2次，每次1020分鐘腹式呼吸腹式呼吸 腹式呼吸：肺氣腫患者常呈淺速呼吸，呼吸效率低，腹式呼吸：肺氣腫患者常呈淺速呼吸，呼吸效率低，讓患者作深而慢的腹式呼吸，通過(guò)腹肌的主動(dòng)舒張與讓患者作深而慢的腹式呼吸，通過(guò)腹肌的主動(dòng)舒張與收縮加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量收縮加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率增加，提高呼吸效率 體位：開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)以半臥位，膝半屈曲最適宜。立位體位：開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)以半臥位，膝半屈曲最適宜。立位時(shí)上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，全身時(shí)上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，全身肌肉特別是輔助呼吸肌

16、盡量放松，情緒安定，平靜呼肌肉特別是輔助呼吸肌盡量放松，情緒安定，平靜呼吸吸訓(xùn)練方法訓(xùn)練方法訓(xùn)練方法訓(xùn)練方法 呼吸訓(xùn)練：用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸要緩慢均勻，切呼吸訓(xùn)練：用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸要緩慢均勻，切勿用力呼氣，吸氣時(shí)腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時(shí)腹肌勿用力呼氣，吸氣時(shí)腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部下陷。開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，患者可將一手放在腹部，收縮，腹部下陷。開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，患者可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持最小的活動(dòng)度，呼與吸時(shí)間比例為最小的活動(dòng)度，呼與吸時(shí)間比例為2 23 3：1 1，每分鐘，每分鐘l0l

17、0次左右，練習(xí)數(shù)次后可稍事休息，兩手交次左右，練習(xí)數(shù)次后可稍事休息，兩手交 換位置后繼換位置后繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。每日訓(xùn)續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。每日訓(xùn)l l練兩次，每次練兩次，每次l0l01515分鐘，熟練分鐘，熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可在各種體位時(shí)隨時(shí)進(jìn)行后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可在各種體位時(shí)隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)練習(xí)縮唇呼氣縮唇呼氣 縮唇呼氣：肺氣腫患者因肺泡彈性回縮力減低，小氣縮唇呼氣：肺氣腫患者因肺泡彈性回縮力減低，小氣道阻力增高，呼氣時(shí)小氣道提早閉合致使氣體滯留在道阻力增高，呼氣時(shí)小氣道提早閉合致使氣體滯留在肺泡內(nèi)，如在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮肺泡內(nèi)，如在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的

18、口唇緩慢呼出稱縮唇呼氣。其作用是提高支氣管窄的口唇緩慢呼出稱縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利肺泡氣排出。內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利肺泡氣排出?？傊颊哒莆崭故胶粑?，并將縮唇呼氣融人其中，總之，患者掌握腹式呼吸，并將縮唇呼氣融人其中，便能有效增加呼吸運(yùn)動(dòng)的力量和效率，調(diào)動(dòng)通氣的潛便能有效增加呼吸運(yùn)動(dòng)的力量和效率，調(diào)動(dòng)通氣的潛能能全身性運(yùn)動(dòng)全身性運(yùn)動(dòng) 全身性運(yùn)動(dòng)：全身運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合呼吸鍛煉能有效挖掘呼全身性運(yùn)動(dòng)：全身運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合呼吸鍛煉能有效挖掘呼吸功能潛力，可進(jìn)行步行、騎自行車、氣功、太極拳、吸功能潛力，可進(jìn)行步行、騎自行車、氣功、太極拳、家庭勞動(dòng)等，鍛煉方式、鍛煉時(shí)速度、距離，根據(jù)病人家庭勞動(dòng)等，鍛煉方式、鍛煉時(shí)速度、距離，根據(jù)病人身體狀況決定身體狀況決定心理護(hù)理心理護(hù)理 心理護(hù)理：由于長(zhǎng)期呼吸困難，病人容易喪失信心，多心理護(hù)理：由于長(zhǎng)期呼吸困難，病人容易喪失信心，多有焦慮、抑郁等心理障礙，護(hù)士應(yīng)聆聽(tīng)病人的敘述，做有焦慮、抑郁等心理障礙，護(hù)士應(yīng)聆聽(tīng)病人的敘述，做好病人與家屬及單位間的溝通，疏導(dǎo)其心理壓力，必要好病人與家屬及單位間的溝通，疏導(dǎo)其心理壓力，必要時(shí)請(qǐng)心