河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則(試行)(2011注解版第2章)

1、Henan Province Zhigong HospitalBy Information&Publicity Center 河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試 行）河南省職工醫(yī)院河南省職工醫(yī)院 楊景勛楊景勛第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)容與基本內(nèi)容與基本要求要求v第二十條第二十條 門（急）診病歷指門（急）診門（急）診病歷指門（急）診手冊(cè)、門診病歷與急診留觀病歷。用門（手冊(cè)、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手冊(cè)的由患者保管，用門診病歷與急）診手冊(cè)的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應(yīng)部門保管。急診留觀病歷的由醫(yī)院相應(yīng)部門保管。 v第二十一條第二十一條 患者每次就診均應(yīng)書寫門（患者每次

2、就診均應(yīng)書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷。急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷。 (一一)初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的記錄。 (二二)復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一科室再次就診時(shí)的記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一科室再次就診時(shí)的記錄。v第二十二條第二十二條 急診患者的病歷，就診時(shí)間應(yīng)急診患者的病歷，就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。具體到分鐘。 v第二十三條第二十三條 門（急）診手冊(cè)或門診病歷中門（急）診手冊(cè)或門診病歷中，對(duì)疾病的判斷書寫為，對(duì)疾病的判斷書寫為“初步印象初步

3、印象”；急診；急診留觀病歷中書寫為留觀病歷中書寫為“初步診斷初步診斷”。v第二十四條第二十四條 暫時(shí)不能明確診斷者，初步印暫時(shí)不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為象或初步診斷可書寫為“某某原因待查某某原因待查”。v第二十五條第二十五條 門診患者因同一種疾患三次不門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會(huì)診，或收能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會(huì)診，或收入住院診治。門診會(huì)診情況、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師入住院診治。門診會(huì)診情況、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師診查過程和指示意見，均的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實(shí)記錄在門（急）診病歷中。由經(jīng)治醫(yī)師如實(shí)記錄在門（急）診病歷中。v

4、第二十六條第二十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)書寫搶救危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后搶救記錄或在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；記錄小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。容及要求執(zhí)行。v第二十七條第二十七條 法定傳染病法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫應(yīng)在病歷中注明疫情報(bào)告情況。情報(bào)告情況。第二節(jié) 門診與急診手冊(cè)v第二十八條第二十八條 門（急）診手冊(cè)包含手冊(cè)封門（急）診手冊(cè)包含手冊(cè)封面、就診記錄和化驗(yàn)單粘貼處。面、就診記錄和化驗(yàn)單粘貼處。v第二十九條第二十九條 手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工

5、作單位或住址、藥物名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。過敏史等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。v第三十條第三十條 患者的初診記錄或復(fù)診記錄由患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即刻完成。接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即刻完成。 (一一)初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。見和醫(yī)師簽名。 (二二)復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別

6、、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。 復(fù)診主訴可寫復(fù)診主訴可寫“病史同前病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重或不寫，現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應(yīng)、有無新的癥狀出現(xiàn)等無不良反應(yīng)、有無新的癥狀出現(xiàn)等。v第三十一條第三十一條 門（急）診檢查的化驗(yàn)單可以門（急）診檢查的化驗(yàn)單可以粘貼在化驗(yàn)單粘貼處。粘貼在化驗(yàn)單粘貼處。第三節(jié) 門診病歷v第三十二條第三十二條 門診病歷包含病歷首頁、病歷門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告

7、單、醫(yī)學(xué)影像檢查記錄、檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。資料等，用于門診或急診就診患者。v第三十三條第三十三條 首頁內(nèi)容應(yīng)包括門診號(hào)、患者首頁內(nèi)容應(yīng)包括門診號(hào)、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號(hào)（身份證、軍官證等）、職業(yè)、身份證明號(hào)（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項(xiàng)目項(xiàng)目。v第三十四條第三十四條 初診記錄內(nèi)容應(yīng)包括初診記錄內(nèi)容應(yīng)包括 就診時(shí)間、科別就診時(shí)間、科別 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 陽性體征、必要的陰性體征陽性體征、必要

8、的陰性體征 輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果 初步印象、處理意見初步印象、處理意見 醫(yī)師簽名等醫(yī)師簽名等v第三十五條第三十五條 復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括 就診時(shí)間、科別就診時(shí)間、科別 主訴主訴 病史病史 必要的體格檢查必要的體格檢查 輔助檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、 初步印象、處理意見初步印象、處理意見 醫(yī)師簽名等醫(yī)師簽名等復(fù)診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手復(fù)診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊(cè)。冊(cè)。v第三十六條第三十六條 門診門診病歷由接診醫(yī)師在患者就病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，并居中標(biāo)注頁腳頁碼。診時(shí)及時(shí)完成，并居中標(biāo)注頁腳頁碼。v第三十七條第三十七條 二級(jí)甲等以

9、上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立檔案二級(jí)甲等以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理?；颊呤状尉驮\時(shí)可在門診建立病歷，并理?；颊呤状尉驮\時(shí)可在門診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門診號(hào)。按要求分配具有唯一性的門診號(hào)。v 問題：這里指的檔案管理部門是指門診病案管理部門？還問題：這里指的檔案管理部門是指門診病案管理部門？還是醫(yī)院的歸檔病案管理部門？是醫(yī)院的歸檔病案管理部門？ 答復(fù)：設(shè)門診檔案管理部門的醫(yī)院，門診病歷由門診病答復(fù)：設(shè)門診檔案管理部門的醫(yī)院，門診病歷由門診病案管理部門管理。案管理部門管理。v第三十八條第三十八條 患者就診時(shí)門診病歷由醫(yī)療機(jī)患者就診時(shí)

10、門診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后多科室就診時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。續(xù)就診科室。v第三十九條第三十九條 門診患者每次診療活動(dòng)結(jié)束門診患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后后2424小時(shí)內(nèi)，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)小時(shí)內(nèi)，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。一收回。v第四十條第四十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門（急）診患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門（急）診患者的檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后等在檢查結(jié)果出具后2424小時(shí)內(nèi)歸入門診病小時(shí)內(nèi)歸入門診病歷。歷。第四節(jié) 急診留觀

11、病歷v第四十一條第四十一條 急診留觀病歷指急診患者因病急診留觀病歷指急診患者因病情需要情需要留急診觀察室期間留急診觀察室期間的記錄，包括體溫的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單。驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單。v第四十二條第四十二條 入觀察室記錄書寫內(nèi)容：入觀察室記錄書寫內(nèi)容： (一一)一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號(hào)、工作單位、住址、聯(lián)系婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號(hào)、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時(shí)間、觀察床位號(hào)、急診留住觀察病歷電話、入觀察室

12、時(shí)間、觀察床位號(hào)、急診留住觀察病歷號(hào)等。號(hào)等。 (二二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。 (三三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗(yàn)和檢查結(jié)果體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗(yàn)和檢查結(jié)果）。）。 (四四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。v第四十三條第四十三條 病程記錄內(nèi)容包括記錄日期病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時(shí)間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)和時(shí)間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名等。果、醫(yī)師簽名等。 (一一)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。 (二二)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)記錄查房?jī)?nèi)容，查房醫(yī)師姓名和上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)

13、記錄查房?jī)?nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱。職稱。 (三三)留住觀察期間，患者病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。留住觀察期間，患者病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。 (四四)病危、病重，或特殊診療時(shí)，需患者或家屬簽署知病危、病重，或特殊診療時(shí)，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學(xué)文書。情同意書等醫(yī)學(xué)文書。 (五五)出觀察室需有記錄。出觀察室需有記錄。v第四十四條第四十四條 體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)粘貼單體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單同住院病歷。和護(hù)理記錄單同住院病歷。v第四十五條第四十五條 急診留觀病歷應(yīng)單列編號(hào)，并急診留觀病歷應(yīng)單列編號(hào)，并在相應(yīng)留住觀察患者登記本內(nèi)登記。轉(zhuǎn)入住在相應(yīng)留住觀察患者登記本內(nèi)登記。轉(zhuǎn)入住院

14、的患者，應(yīng)在登記本上注明住院科別和住院的患者，應(yīng)在登記本上注明住院科別和住院病歷號(hào)；非住院患者應(yīng)注明去向。院病歷號(hào)；非住院患者應(yīng)注明去向。v第四十六條第四十六條 已經(jīng)設(shè)立檔案管理部門的醫(yī)療已經(jīng)設(shè)立檔案管理部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。未設(shè)檔案管理部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病未設(shè)檔案管理部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理。歷由急診科統(tǒng)一管理。v第四十七條第四十七條 三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不超過三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不超過4848小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過7272小時(shí)。小時(shí)。v 問題：國(guó)家問題：國(guó)家20092009年關(guān)于急診

15、留觀的要求都是年關(guān)于急診留觀的要求都是7272小時(shí)，這是紅小時(shí)，這是紅頭文件，三級(jí)醫(yī)院不能減為頭文件，三級(jí)醫(yī)院不能減為4848小時(shí)。小時(shí)。 答復(fù)：答復(fù)：1.1.衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（20082008）2727號(hào)文關(guān)于印發(fā)號(hào)文關(guān)于印發(fā)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（20082008版）版）的通知中的通知中“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值”規(guī)規(guī)定：定：“（二十五）急診留觀時(shí)間（二十五）急診留觀時(shí)間4848小時(shí)小時(shí)”。2.2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)中醫(yī)藥發(fā)（國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)中醫(yī)藥發(fā)（20082008）1616號(hào)文，關(guān)于印發(fā)號(hào)文，關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)

16、價(jià)指南（20082008版）版）的通知規(guī)定：的通知規(guī)定：“三級(jí)綜三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值（二十五）急診留觀時(shí)間（二十五）急診留觀時(shí)間4848小時(shí)小時(shí)”。3.3.衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（20092009）5050號(hào)文關(guān)于印發(fā)號(hào)文關(guān)于印發(fā)急診科建設(shè)與急診科建設(shè)與管理指南（試行）管理指南（試行）的通知第十二條中規(guī)定：的通知第十二條中規(guī)定：“急診科應(yīng)急診科應(yīng)當(dāng)當(dāng)急診患者留觀時(shí)間原則上不超過急診患者留觀時(shí)間原則上不超過7272小時(shí)。小時(shí)。”4.4.衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司20102010年年9 9月月2727日頒布的日頒布的醫(yī)院工作制度與人醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)員崗位職

17、責(zé)中，第一、急診工作制度中規(guī)定：中，第一、急診工作制度中規(guī)定：“留院留院觀察時(shí)間一般不超過三天（觀察時(shí)間一般不超過三天（72 72 小時(shí)）。小時(shí)）?！?.5.河南省衛(wèi)生廳豫衛(wèi)醫(yī)（河南省衛(wèi)生廳豫衛(wèi)醫(yī)（20062006）100100號(hào)文號(hào)文醫(yī)療文書規(guī)范與醫(yī)療文書規(guī)范與管理補(bǔ)充規(guī)定管理補(bǔ)充規(guī)定的急診留住觀察記錄書寫要求：的急診留住觀察記錄書寫要求：“一、病一、病情不明需短期觀察，或病情短期可緩解的急診疾病患者，情不明需短期觀察，或病情短期可緩解的急診疾病患者，可收住急診觀察室。留住觀察時(shí)間三級(jí)醫(yī)院不超過可收住急診觀察室。留住觀察時(shí)間三級(jí)醫(yī)院不超過4848小時(shí)小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過，二級(jí)醫(yī)院不超過727

18、2小時(shí)。小時(shí)?！?” 6.6.本文規(guī)定不違反衛(wèi)生部本文規(guī)定不違反衛(wèi)生部“原則上不超過原則上不超過7272小時(shí)小時(shí)”的部頒規(guī)的部頒規(guī)定。另外，我省從定。另外，我省從20062006年以來一直按豫衛(wèi)醫(yī)（年以來一直按豫衛(wèi)醫(yī)（20062006）100100號(hào)文執(zhí)行直到號(hào)文執(zhí)行直到20102010年廢止，有相當(dāng)長(zhǎng)的執(zhí)行時(shí)間；所以完年廢止，有相當(dāng)長(zhǎng)的執(zhí)行時(shí)間；所以完全可以要求三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不超過全可以要求三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不超過4848小時(shí)。小時(shí)。 本本條為新增條為新增條款條款，對(duì)對(duì)急診留觀記錄作出了要求急診留觀記錄作出了要求。v 臨床臨床實(shí)務(wù)中，留觀病人是醫(yī)療糾紛的易發(fā)人群，這類病人實(shí)務(wù)中，留觀

19、病人是醫(yī)療糾紛的易發(fā)人群，這類病人一旦突然出現(xiàn)病情變化，則因醫(yī)方的注意程度不夠或患方一旦突然出現(xiàn)病情變化，則因醫(yī)方的注意程度不夠或患方對(duì)病情惡化的難以理解，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，完善對(duì)病情惡化的難以理解，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，完善的病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的唯一途徑的病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的唯一途徑。v 關(guān)于關(guān)于急診留觀時(shí)間急診留觀時(shí)間，衛(wèi)生部，衛(wèi)生部的的新規(guī)新規(guī)中并沒有明確規(guī)定中并沒有明確規(guī)定，新版新版的衛(wèi)生部的衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中中規(guī)定規(guī)定，平均不超，平均不超過過7272小時(shí)小時(shí)。結(jié)合實(shí)際結(jié)合實(shí)際情況，我們情況，我們按照按照省里的規(guī)定省里的規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行。v 對(duì)于病情復(fù)雜、病情危重、病情極可能迅速惡化或有其