醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊(確定版)

1、大學(xué)附屬醫(yī)院三三甲甲復(fù)復(fù)審審全全員員應(yīng)應(yīng)知知應(yīng)應(yīng)會會手手冊冊一月一月1目錄目錄第一章第一章 醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識1.什么是醫(yī)院評審.12.醫(yī)院評審的原則.13.醫(yī)院評審的方針.14.醫(yī)院評審的中心內(nèi)容.15.醫(yī)院評審的目標(biāo).16.醫(yī)院評審的周期.17.醫(yī)院評審自評周期.18.醫(yī)院需提交的評審申請材料.19.醫(yī)院評審的分類.210.醫(yī)院周期性評審方式.211.醫(yī)院評審結(jié)論分類.212.三級綜合醫(yī)院評審依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)體系.213.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則指標(biāo)體系構(gòu)成 .214.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則項(xiàng)目分類.215.評審表達(dá)方式.216.評審判定原則.217.評分說明遵循的原理.

2、218.三級綜合醫(yī)院評審結(jié)果.319.醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審的領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu).320.醫(yī)院啟動迎接醫(yī)院評審的時間.321.常用醫(yī)療質(zhì)量管理工具.3第二章第二章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理1.什么是 PDCA.52.質(zhì)量管理常用工具與技術(shù).53.醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織.54.改進(jìn)住院流程.55.2011 年患者安全目標(biāo)及措施.76.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度.97.核心制度內(nèi)容問答.108.病歷書寫有關(guān)注意事項(xiàng).119.病歷中需知情告知的內(nèi)容.1210.醫(yī)院丙級病歷的條款.1211.醫(yī)院乙級病歷的條款.12212.病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié).1413.搶救記錄的內(nèi)容.1414.

3、有創(chuàng)操作的記錄.1415.檢查重要事項(xiàng).1516.患者知情同意的內(nèi)容.1617.什么是“三基三嚴(yán)”.1718.床位調(diào)配管理制度.1719.醫(yī)療技術(shù)分類分級管理.1720.醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案.1821.什么是甲類傳染病.1822.傳染病報告時限.1823.醫(yī)院開展預(yù)約診療的方式及流程.1824.預(yù)約掛號管理制度.1925.醫(yī)院的便民措施.1926.醫(yī)院向患者提供咨詢服務(wù)的途徑.2027.申請多學(xué)科會診的條件.2028.保護(hù)門診患者隱私的措施.2029.醫(yī)務(wù)人員因特殊情況無法出診時的處理措施.2030.門診醫(yī)務(wù)人員的告知服務(wù).2131.醫(yī)療資源調(diào)配方案的實(shí)施方法.2132.門診首問負(fù)責(zé)制的實(shí)施.

4、2133.急診科三甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容.2134.醫(yī)院護(hù)理理念的內(nèi)容.2335.護(hù)理的核心制度.2336.醫(yī)院護(hù)理的管理體系.2337.衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動是哪一年開始的 .2438.衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動的主題和目標(biāo) .2439.“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”要求的六項(xiàng)工作內(nèi)容.2440.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理管理模式、病房排班模式.2441.每位責(zé)任護(hù)士分管患者數(shù)平均不超過的人數(shù).2442.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵.2443.以病人為中心的含義.2444.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房覆蓋率.2445.下達(dá)分級護(hù)理的依據(jù)及護(hù)理級別.2546.護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊的有效期.2547.醫(yī)院提供人性化

5、服務(wù)舉措.2548.醫(yī)院感染的定義.2549.醫(yī)院感染管理的三級組織.2550.醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)生職責(zé).2551.醫(yī)院感染監(jiān)測護(hù)士職責(zé).2652.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染中應(yīng)履行的職責(zé).26353.下列情況屬于醫(yī)院感染.2654.發(fā)生醫(yī)院感染病例的報告程序.2655.何謂“醫(yī)院感染暴發(fā)”和“疑似醫(yī)院感染暴發(fā)”.2756.科室“醫(yī)院感染暴發(fā)”報告途徑.2757.醫(yī)院感染信息的獲取渠道.2758.三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院感染控制指標(biāo).2759.多重耐藥菌的內(nèi)容.2760.耐藥菌感染患者的隔離措施.2761.手衛(wèi)生常用名詞.2862.“六步洗手法”具體步驟.2863.醫(yī)務(wù)人員洗手指征.2864.“外科手消毒”應(yīng)遵

6、循的原則.2965.戴手套注意事項(xiàng).2966.什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防.2967.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施.2968.被銳器刺傷時采取處理措施.2969.個人防護(hù)用品有哪些.3070.科室無菌物品儲存應(yīng)符合的要求.3071.不耐高溫、濕熱如電子儀器、光學(xué)儀器等診療器械的滅菌方法 .3072.清潔和清洗的定義.3073.兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析室、急診室、化驗(yàn)室、普通病房、感染性疾病科門診及病房空氣凈化衛(wèi)生的要求.3074.醫(yī)療廢物包括哪幾類.3075.使用后的一次性醫(yī)療器械和醫(yī)療用品有，屬于醫(yī)療廢物 .3076.下列物品不屬于醫(yī)療廢物.3

7、177.盛裝醫(yī)療廢物不可超過包裝物或容器的多少.31第三章第三章 醫(yī)院文化與醫(yī)院管理醫(yī)院文化與醫(yī)院管理1.醫(yī)院院訓(xùn).322.醫(yī)院院風(fēng)（核心價值觀）.323.醫(yī)院愿景.324.醫(yī)院精神.325.醫(yī)院功能任務(wù).326.醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃.327.醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略.328.醫(yī)院發(fā)展目標(biāo).329.醫(yī)院院徽.3210.醫(yī)院規(guī)章制度.3311.院務(wù)公開.33412.醫(yī)院應(yīng)急體系建設(shè).3313.平安醫(yī)院建設(shè).34第四章第四章 各部門重點(diǎn)內(nèi)容各部門重點(diǎn)內(nèi)容一、醫(yī)院行政管理一、醫(yī)院行政管理.351.工作會議制度.352.院長行政查房制度.353.行政總值班制度.354.院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度.355.醫(yī)院關(guān)于規(guī)章制度的學(xué)習(xí)

8、與考核的規(guī)定.35二、醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理二、醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理.351 三重一大制度的定義.352.醫(yī)院有哪些對員工醫(yī)院價值取向的培訓(xùn)和教育.364 醫(yī)院有哪些征求病人、員工及社會意見的渠道.365.“六個嚴(yán)禁”規(guī)定 .376.醫(yī)院推行的優(yōu)質(zhì)服務(wù)要求.377.什么是“小金庫”.388.衛(wèi)生部八不準(zhǔn)規(guī)定.389.2012 年醫(yī)院廉政建設(shè)開展的重點(diǎn)工作.38三、醫(yī)院民主管理三、醫(yī)院民主管理.381.工會的組織性質(zhì)和基本職責(zé).382.什么是職工代表大會.393.職工代表大會全體會議職工代表出席人數(shù).394.職工代表大會任期.395.職工代表職權(quán).396.需要提交職工代表大會進(jìn)

9、行表決的醫(yī)院工作.39四、醫(yī)院人事管理四、醫(yī)院人事管理.391.醫(yī)院事業(yè)編人員的招聘程序.392.職工探親假期多少天.393.已婚職工探望配偶假期多少天.394.職工婚假多少天.405.女職工生育產(chǎn)假多少天.406.女職工懷孕流產(chǎn)可休假多少天.407.職工喪假多少天.408.職工公休假多少天.409.目前職工退休年齡的規(guī)定.40510.職工什么情況下不能參加年度考核.4011.醫(yī)院離退休工作的主管部門.4012.醫(yī)院離退休干部服務(wù)中心的工作目標(biāo).4013.三甲醫(yī)院各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比要求.4114.三甲醫(yī)院新生兒科醫(yī)務(wù)人員配比要求.4115.三甲醫(yī)院要求重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員配比要求.4116.

10、三甲醫(yī)院麻醉醫(yī)務(wù)人員配比要求.4117.三甲醫(yī)院臨床藥師配比要求.4118.三甲醫(yī)院衛(wèi)技人員總數(shù)配比要求.4119.三甲醫(yī)院護(hù)理人員配比要求.4120.三甲醫(yī)院要求全院工程技術(shù)人員配比要求.4121.醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及構(gòu)成.41五、醫(yī)院教學(xué)科研管理五、醫(yī)院教學(xué)科研管理.411.醫(yī)院教學(xué)管理機(jī)構(gòu).412.臨床教師授課應(yīng)注意的方面.423.見習(xí)帶教教師的職責(zé).424.實(shí)習(xí)帶教教師的職責(zé).425.本科教學(xué)的管理制度.426.本科教學(xué)事故認(rèn)定.437.醫(yī)院針對發(fā)生教學(xué)事故人員及單位的處理辦法.438.各類研究生的學(xué)位類型.439.研究生的培養(yǎng)環(huán)節(jié).4310.研究生的答辯環(huán)節(jié).4411.研究生經(jīng)費(fèi)使用規(guī)

11、定.4412.作為研究生指導(dǎo)教師，應(yīng)了解的相關(guān)文件.4413.醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究生實(shí)習(xí)的管理規(guī)定.4414.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的定義.4515.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的.4516.醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理體系的分級.4517.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容、形式.4518.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的名詞釋義.4519.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育“四掛鉤”內(nèi)容.4520.醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育啟動時間.4521.醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育獎懲規(guī)定.4522.單位衛(wèi)生技術(shù)人員是否都參加了重點(diǎn)傳染病防治知識培訓(xùn)及考試.4523.單位管理部門是否對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動進(jìn)行過評估檢查 .4624.醫(yī)院是否設(shè)置有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理.4625.醫(yī)院是否

12、有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施 .4626. 醫(yī)院是否有重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 .46六、醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)管理六、醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)管理 .4661.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化基地的數(shù)量.462.醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)的培訓(xùn)基地.463.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織管理及職能部門.474.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)對象的來源.475.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)何時啟動及發(fā)展概況.476.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的依據(jù)，具體輪轉(zhuǎn)計劃的安排 .477.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核形式和內(nèi)容.478.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)征求意見的形式.489.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價機(jī)制.4810.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)持續(xù)改

13、進(jìn)機(jī)制或流程.48七、醫(yī)院醫(yī)療保險管理七、醫(yī)院醫(yī)療保險管理.481.基本醫(yī)療保險的定義.482.基本醫(yī)療保險的分類.493.什么是門診規(guī)定病種.494.什么是基本醫(yī)療保險的“三大目錄”.495.住院病人使用目錄外項(xiàng)目時，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做的工作 .496.什么是醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師.497.基本醫(yī)療保險的基本原則.508.參保人員就醫(yī)費(fèi)用中的自費(fèi)部分.509.社保局如何與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險住院費(fèi)用結(jié)算.5010.醫(yī)院對醫(yī)療保險病人門診取藥的規(guī)定.5011.省、市社保局對醫(yī)療保險住院病人的規(guī)定.5012.什么是新型農(nóng)村合作醫(yī)療.50八、醫(yī)院法規(guī)事務(wù)管理八、醫(yī)院法規(guī)事務(wù)管理.501.醫(yī)療事故等級分類.51

14、2.患者是否有權(quán)復(fù)印病歷，復(fù)印病歷的具體內(nèi)容.513.科室發(fā)生醫(yī)療事故的處理流程.514.需要 12 小時內(nèi)上報的重大醫(yī)療事件.515.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制.516.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的醫(yī)患糾紛投訴部門、電話及郵箱 .527.醫(yī)院投訴受理實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制.528.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)療糾紛投訴流程圖.529.醫(yī)院內(nèi)部員工投訴渠道.53九、醫(yī)院計財審計管理九、醫(yī)院計財審計管理.531.醫(yī)院日常財務(wù)支出審批報銷程序.532.差旅費(fèi)報銷標(biāo)準(zhǔn).533.科研經(jīng)費(fèi)報銷程序.534.研究生經(jīng)費(fèi)報銷程序.535.藥費(fèi)報銷程序.5376.職工子女托兒費(fèi)報銷標(biāo)準(zhǔn)與程序.537.臨床科室新項(xiàng)目申報程序.538

15、.辦理新項(xiàng)目收費(fèi)程序.549.醫(yī)院是否有內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)及專職的審計人員.5410.醫(yī)院審計處審計監(jiān)督的重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng).54十、醫(yī)院國有資產(chǎn)管理十、醫(yī)院國有資產(chǎn)管理.541.普通設(shè)備申請的程序.542.大型設(shè)備申請的程序.543.進(jìn)口設(shè)備申請的程序.544.設(shè)備報廢的程序.555.設(shè)備調(diào)撥的程序.556.科室國有資產(chǎn)的責(zé)任人.557.設(shè)備的入賬及驗(yàn)收手續(xù).558.計量器具的管理規(guī)定.559. 放射人員管理規(guī)定.55十一、醫(yī)院供應(yīng)管理十一、醫(yī)院供應(yīng)管理.551.病歷中應(yīng)記錄的臨床使用植入與介入類醫(yī)療器械內(nèi)容 .552.使用具有消毒失效期醫(yī)用耗材的注意事項(xiàng).553.醫(yī)療器械不良事件的定義.554.發(fā)生醫(yī)

16、療器械不良事件的上報和主管部門.555.醫(yī)療器械不良事件處理流程.566.發(fā)生各類突發(fā)應(yīng)急事件時的應(yīng)急供應(yīng)流程.56十二、醫(yī)院后勤保障管理十二、醫(yī)院后勤保障管理.561.突發(fā)停水的處理.562.突發(fā)停電的處理.563.突發(fā)停氧的處理.564.醫(yī)院對辦公室、值班室的節(jié)能降耗要求.56十三、醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)管理十三、醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)管理.561信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組的部門和人員組成.572. 需向信息網(wǎng)絡(luò)中心報告的計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)使用狀況.573.信息網(wǎng)絡(luò)中心應(yīng)急預(yù)案啟動后各部門需采取的措施 .574. 啟動信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案時各部門必備的物品.58十四、醫(yī)院安全保衛(wèi)管理十四、醫(yī)院安全保衛(wèi)管理.581.消防安

17、全 “四個能力建設(shè)”內(nèi)容.582.消防安全“三懂”內(nèi)容.583.消防安全“三會”內(nèi)容.584. 社會單位消防“三提示”內(nèi)容 .5885.科室防火巡查要點(diǎn).586.建筑消防設(shè)施“三化”建設(shè)內(nèi)容.587.火災(zāi)發(fā)生時的逃生方法.598.撲救火災(zāi)的方法.599.新消防法知識.5910.發(fā)生火災(zāi)時報警的注意事項(xiàng).59十五、醫(yī)院愛國衛(wèi)生委員會十五、醫(yī)院愛國衛(wèi)生委員會 .591.醫(yī)院創(chuàng)建無煙醫(yī)院活動開始于何時.592.醫(yī)院內(nèi)的吸煙區(qū)有哪幾處.603.醫(yī)院的戒煙門診位于什么地方？戒煙門診咨詢電話是 .604.醫(yī)院是省級無煙醫(yī)療衛(wèi)生單位嗎.60 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)

18、會手冊1第一章第一章 醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識1.什么是醫(yī)院評審醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部醫(yī)院評審辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。2.醫(yī)院評審的原則堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則。3.醫(yī)院評審的方針以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。4.醫(yī)院評審的中心內(nèi)容圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。5.醫(yī)院評審的目標(biāo)通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科

19、學(xué)化 、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。6.醫(yī)院評審的周期4 年7.醫(yī)院評審自評周期不少于 6 個月8.醫(yī)院需提交的評審申請材料8.1 醫(yī)院評審申請書；8.2 醫(yī)院自評報告；8.3 評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；8.4 評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊2率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；8.5 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。9.醫(yī)院評審的分類周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。10.醫(yī)院周期性評審方式包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（DRGs 負(fù)性事件評價） 、現(xiàn)

20、場評價（包括追蹤法）和社會評價（第三方滿意度測評）等方面的綜合評審。11.醫(yī)院評審結(jié)論分類甲類、乙類、不合格。12.三級綜合醫(yī)院評審依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)體系醫(yī)院評審辦法 、 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 、 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 、 齊魯醫(yī)院評審實(shí)施暫行辦法13.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則指標(biāo)體系構(gòu)成共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，其中 48 條核心條款。其中第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標(biāo)準(zhǔn)；第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標(biāo)。14.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則項(xiàng)目分類基本項(xiàng)目、核心條款和可選項(xiàng)目。15.評審表達(dá)方式A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E

21、-不適用（指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 ）16.評審判定原則要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要達(dá)到“A-優(yōu)秀” ，必須先符合“B-良好”檔的要求。17.評分說明遵循的原理 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊3評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理（P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即action）通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。18.三級綜合醫(yī)院評審結(jié)果第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)48 項(xiàng)核心條款項(xiàng)目類別C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等

22、90%60%20%100%70%20%19.醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審的領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院成立“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院三甲復(fù)審迎評辦公室。20.醫(yī)院啟動迎接醫(yī)院評審的時間2012 年 2 月21.常用醫(yī)療質(zhì)量管理工具（1）傳統(tǒng) 7 種工具：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法（分層法） 、排列圖法（主次因素分析法） 、因果分析圖法（魚刺圖） 、直方圖法、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖） 。（2） PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)）：P（Plan）計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃；D (Do) 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計劃內(nèi)容；C（Check）檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。未解決的問題進(jìn)入下

23、一個 PDCA 循環(huán)。（3）追蹤方法學(xué)（Trace Methodology，TM）是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評價專家沿著病人接受過的診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪查，同時從病人的角度實(shí)地了解服務(wù)流程和效果，以確定病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。（4）根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）：是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。（5）全面質(zhì)量管理（Total Qua

24、lity Management TQM）：指一個組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊4（6）品管圈（Quality Control Circle QCC）：由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱 QC 小組，一般 6 人左右） ，然后全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序、活用品管七大手法(QC777 手法)，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。第二章第二章 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理1.什么

25、是 PDCAPDCA 是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。pPLAN 計劃：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對策實(shí)施步驟及評估基準(zhǔn)。DDO 實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計劃。CCHECK 檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。AACT 處理：對未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對策進(jìn)一步 PDCA 循環(huán)，以達(dá) 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊5成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對策標(biāo)準(zhǔn)化。2.質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。3.醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織（1）院級：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會；醫(yī)療

26、安全管理委員會；病案管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；輸血管理委員會；護(hù)理質(zhì)量管理委員會；藥事管理委員會；設(shè)備管理委員會；學(xué)術(shù)委員會；醫(yī)學(xué)倫理委員會；病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會。（2）科級：科室質(zhì)量管理小組。 每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。4.改進(jìn)住院流程 （1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。住院 2 天（含 2 天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫

27、主治醫(yī)師查房記錄及轉(zhuǎn)科記錄；3 天（含 3 天） ，轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（2）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和工人一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險，家屬知情同意并簽字。（3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人。隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而

28、定。（4）維護(hù)患者權(quán)益A 病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊6病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進(jìn)雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。B 病人的權(quán)利有權(quán)接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。有權(quán)詢問并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方針及預(yù)后。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經(jīng)病人同意，

29、不會向無關(guān)人員透露。有權(quán)決定是否在病危時實(shí)施搶救。有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況。若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應(yīng)。C 病人的合作義務(wù)為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護(hù)人員病人的健康狀況，真實(shí)的病歷資料。請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護(hù)人員密切合作。請遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護(hù)人員及其他病人的權(quán)利。勿要求醫(yī)師

30、提供不實(shí)的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。請病人和家屬在各項(xiàng)檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項(xiàng)活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。D 診療知情同意履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務(wù)處或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)

31、在手術(shù)前充分說明。手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊75.2011 年患者安全目標(biāo)及措施（一）確立查對制度，識別患者身份1.醫(yī)院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉(zhuǎn)接患者時。3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫轉(zhuǎn)科病人交

32、接記錄單 。4.在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在 30 分鐘內(nèi)開出。2.下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 口頭醫(yī)囑處理流程：1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理

33、時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在 6小時內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方） ，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.手術(shù)患者均應(yīng)

34、配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表 。4.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊8患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，

35、麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名） ，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手

36、術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1 加強(qiáng)手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2 普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用六步法，手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做 5 次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。 （五）特殊藥物的管理，提高用藥安全1.放射性藥品有防護(hù)裝置。2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物

37、分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。6.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。（六）臨床“危急值”報告制度（1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時間（精確到分鐘） 、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的人員做完記錄后，復(fù)讀給報告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班

38、醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查； 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊9（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流程。（6）常見危急值（詳見登記本）（7）醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計算機(jī)系統(tǒng)將自動通知醫(yī)生工作站。 （七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（1）途徑：填寫醫(yī)療安全不良事件報告表上報相關(guān)職能部門

39、；（2）上報內(nèi)容：按照分類分別上報；（3）上報時間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報告責(zé)任人；（4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責(zé)處理，對在醫(yī)院績效考核中體現(xiàn)上報將給予加分獎勵。 （十）患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。4.教育患者在就診時應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知

40、其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。5.向患者或家屬公開醫(yī)院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度（1） 查對制度（2） 手術(shù)安全核查制度（3） 醫(yī)患溝通制度（4） 首診負(fù)責(zé)制（5） 三級醫(yī)師查房制度（6） 值班與交接班制度（7） 術(shù)前討論制度（8） 疑難危重病例討論制度（9） 危重患者搶救制度（10）會診制度(院內(nèi) 院外會診)（11）死亡病例討論制度（12）臨床輸血管理辦法（13）手術(shù)分級管理辦法 （14）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度（15） 病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊10（16）分級護(hù)理制度（

41、17）關(guān)于醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理規(guī)定7.核心制度內(nèi)容問答（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請相關(guān)科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。（2）院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：48 小時；急會診 10 分鐘。（3）手術(shù)安全核對如何進(jìn)行？目的是什么？答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前

42、、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在 3 天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實(shí)施、及時檢查。住院醫(yī)師：24 小時負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。（5）危重病人交接班內(nèi)容？答

43、：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血2000mL 注意事項(xiàng)？答：臨床一次備血量超過 2000ml 或 24h 用血超過 2000ml 時要履行報批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫輸血會診單 ，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進(jìn)行會診，后報醫(yī)務(wù)科審批。（7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：包括 72 小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材 200 元以上進(jìn)行談

44、話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊11（8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。7.關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量（1）本科室

45、是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級人員的職責(zé)是什么？（根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）（2）本科室有沒有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)行單病種管理？醫(yī)院實(shí)行 6 個病種和 1 類手術(shù)單病種質(zhì)量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 8.病歷書寫有關(guān)注意事項(xiàng)（1）不能缺、漏、錯項(xiàng)（頁） 【知情同意書、討論、時間、診斷】 ，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣） ，修（補(bǔ)）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄 24h，首次病程錄 8h，主治查房 48h，搶救記錄即時或 6h 內(nèi)補(bǔ)記，普通會診 48h，急

46、會診 10 分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后 24h 內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后 48h 內(nèi)查房，出院（死亡）記錄 24 小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽） ；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效） 。（5）等級評審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時間、預(yù)約。（6）容易遺漏的

47、方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。9.病歷中需知情告知的內(nèi)容 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊12（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目） 。（2）選擇或放

48、棄搶救措施，自動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍500mg/天）或療程5 天。（7）入院 72 小時內(nèi)病情評估。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200 元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。10.醫(yī)院丙級病歷的條款（1）缺入院記錄（實(shí)習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺

49、如）（2）診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范11.醫(yī)院乙級病歷的條款（1）未在患者入院 24 小時內(nèi)完成入院記錄（2）入院記錄缺主訴（3）入院記錄缺現(xiàn)病史（4）入院記錄缺體格檢查（5）入院記錄缺初步診斷（6）入院記錄缺患者或家屬簽署的“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)”簽字及日期（7）缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃的某一部分（8）首次病程記錄缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案（9）首次病程記錄 8 小時之內(nèi)未完成（10）首次病程記錄書寫者不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（11）缺日常病程記錄（12）患者住院 48 小時內(nèi)無主治或 72 小時無副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄（13）危重病例一周

50、內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄（14）會診申請發(fā)出但 48 小時內(nèi)無會診、急會診會診申請發(fā)出 10 分鐘內(nèi)無會診或有會診醫(yī)囑無會診申請單 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊13（15）死亡病歷缺死亡前搶救記錄或拒絕搶救的說明（16）未在 6 小時內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄（17）缺家屬是否同意尸解意見及簽字（18）缺死亡討論記錄（19）無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或有創(chuàng)診療操作記錄未在操作后即刻完成（20）手術(shù)者越級實(shí)施手術(shù)（21）缺手術(shù)安全核對及手術(shù)風(fēng)險評估表或無手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士簽字（22）缺術(shù)前討論（三級及以上手術(shù)）（23）缺有主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師

51、簽名的手術(shù)方案（24）新開展的手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)（25）缺術(shù)前或術(shù)后麻醉師查看病人記錄（26）缺麻醉記錄單（27）缺手術(shù)記錄（手術(shù)者無簽字視為缺手術(shù)記錄）（28）手術(shù)記錄未在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成（29）缺出院（或死亡）記錄或出院記錄日期、姓名、住院號錯誤等（30）無新生兒出院記錄或新生兒腳?。óa(chǎn)科）（31）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單（32）缺輸血、手術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（33）缺手術(shù)知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（34）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（35）缺麻醉知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（36）輸血（血液制品

52、）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的同意書（37）病危（重）患者缺病危（重）通知書或缺患者（代理者）或醫(yī)師簽名（38）放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見及簽名（39）自動出院患者，缺患者（代理人）意見及簽名（40）缺其他知情同意書(放化療、活檢、穿刺、內(nèi)鏡等)（41）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整或住院號錯誤或攜帶其他患者住院信息等（42）有明顯涂改（時間、部位、劑量、用量、用法、數(shù)量等涂改一處即為有明顯涂改）（43）在病歷中模仿他人或替代他人簽名（44）用藥有明顯配伍禁忌（45）嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定（46） 醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致（47）診療醫(yī)囑與病程記錄不一致（48）病歷中記錄

53、內(nèi)容相互矛盾（49）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤（50）首頁醫(yī)療信息未填寫或死亡病歷轉(zhuǎn)歸填寫錯誤 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊1412.病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（一）日常病程記錄要包括 1、患者入院前三天 連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）2、手術(shù)后前三天連續(xù)每天一次記錄（手術(shù)醫(yī)師有一次） 3、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 4、對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。 5、對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。 6、一級護(hù)理要天天記錄，病情變化要隨時記錄，危重

54、癥病人入院后要以盡快的方式請上級醫(yī)師查房并有記錄。 7、更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因。 8、會診前后要有病程記錄。 9、化療、特殊治療當(dāng)天、次日均要有病程記錄，重點(diǎn)記錄有無不良應(yīng)及能否繼續(xù)治療或更改方案。 10、檢查結(jié)果異常有病程記錄、分析原因及處理意見 11、各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄 （二）主治醫(yī)師首次查房記錄 1、主治醫(yī)師查房標(biāo)題。 2、內(nèi)容包括：癥狀體征的變化，對目前病情的診斷分析，進(jìn)一步檢查及補(bǔ)充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的記錄及家屬簽字。 （三）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄入院 72 小時內(nèi)有首次查房記錄，內(nèi)容包括

55、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療、指導(dǎo)意見。13.搶救記錄的內(nèi)容記錄時間；搶救時間；病情變化；搶救措施；搶救人員與職稱；也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。如搶救失敗，患者死亡，應(yīng)記錄家屬對尸檢的態(tài)度和意見內(nèi)容與醫(yī)囑一致。14.有創(chuàng)操作的記錄操作名稱；操作時間；操作步驟； 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊15操作結(jié)果；有無不良反應(yīng)；術(shù)后注意事項(xiàng)；操作醫(yī)師簽名。15.檢查重要事項(xiàng)（一）模擬三級查房： 查房1 準(zhǔn)備工作： （1）行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領(lǐng)二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚貫而來。 （2

56、）站位準(zhǔn)確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。2 住院醫(yī)師：（1）詳盡匯報病史，突出病史特點(diǎn)。（2）匯報相關(guān)檢查結(jié)果，并進(jìn)行初步分析、判斷。（3）提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計劃。（4）基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確） 。（5）查房前準(zhǔn)備充分、正確。整個過程應(yīng)完整、流暢具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。3 主治醫(yī)師： （1） 對下級醫(yī)師匯報的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。 （2） 對病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預(yù)后）并提出解決主要問

57、題的方案。 （3）通過查房反映的承上啟下的作用和能力。 （4） 基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目：如查體，相關(guān)檢查結(jié)果的閱讀、判斷） 。4 （副）主任醫(yī)師： （1）對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進(jìn)行歸納，評價（歸納、評價的水平和能力） 。 （2）根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。 （3）結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。 （4）對下級醫(yī)師進(jìn)行提問或考核，及考核的能力和水平。 （5）檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基本護(hù)理質(zhì)量及專科護(hù)理質(zhì)量） 。 （6）檢查病歷書寫質(zhì)量（各科簽字，檢查資料完整） 。 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)

58、審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊16病房交接班： （1）醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。 （2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點(diǎn)交班。 （3）醫(yī)師對重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。醫(yī)療措施落實(shí)： （1）醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。 （2）檢查申請單描述清楚，檢查目的明確，由具體檢查時間（包括預(yù)約及病房安排）. (3)治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。說明： 由評審組抽內(nèi)、外科各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院 5 天以上的危重病人，外科抽查術(shù)后 3 天的病人。（二）模擬案例：（模擬急診病人從接診至手術(shù)的過程） 1 給定情況，考核： （1）即時迎接; （2）即時查生命體征、判斷病情；

59、 （3）通知醫(yī)師（醫(yī)生到達(dá)時間） ； （4）開通綠色通道； （5）病人處置（吸氧、監(jiān)護(hù)、輸液等） ； （6）病史采集規(guī)范、體格檢查準(zhǔn)確； （7）急診病歷書寫； （8）檢查前病情交待、知情談話； （9）中途護(hù)送； （10）叫上級醫(yī)師、會診； （11）有創(chuàng)治療知情談話； （12）有創(chuàng)治療操作規(guī)范； （13）重新評估病情； （14）再次與家屬溝通； （15）修正診斷； （16）麻醉科會診； （17）開通綠色通道； （18）術(shù)前談話； （19）術(shù)前準(zhǔn)備； （20）護(hù)送至手術(shù)室； （21）手術(shù)室交接班。16.患者知情同意的內(nèi)容(一)患者入院前告知(二)患者入院時告知(三)治療過程中告知 大學(xué)附屬醫(yī)院三甲

60、復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊大學(xué)附屬醫(yī)院三甲復(fù)審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊17(四)創(chuàng)傷性操作前、后告知(五)改變治療方案之前告知(六)對無行為能力人住院時特別告知17.什么是“三基三嚴(yán)”(一)“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。(二)“三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。18.床位調(diào)配管理制度(一)原則上各病區(qū)不得加床收治患者，特殊情況應(yīng)經(jīng)住院處協(xié)調(diào)解決。(二)為保證患者的診治、護(hù)理，住院處依據(jù)學(xué)科相近或位置相鄰、避免交叉感染的原則進(jìn)行床位調(diào)配。(三)輕癥患者可跨病區(qū)收治,原則上兩個器官（或兩個以上）損傷而需救治的急癥患者須安排到重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行救治。(四)為保證急癥患者的救治，對于急癥患者較多的專