人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手冊(cè)強(qiáng)生公司

1、P F C - S i g m a 假 體 包 括 以 下下各種類(lèi)型：初次保留交叉韌帶型全膝關(guān)節(jié)(PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR)設(shè)計(jì)上，帶有后唇襯墊可用于PCL功能正常的情況。PCL緊張時(shí)，需行松解。初次交叉韌帶加強(qiáng)型全膝關(guān)節(jié)(PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR)使用曲線(xiàn)型襯墊可加大接觸面，加強(qiáng)功能上過(guò)度松弛的PCL適應(yīng)較大的匹配性。初次交叉韌帶替代型全膝關(guān)節(jié)(PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR)在脛骨襯墊中央加入一個(gè)聚乙烯突起，可充當(dāng)已不存在的PCL作用。相應(yīng)的股骨假體使用前后向切骨及斜面切骨，

2、與 PCL保留型假體相同，在準(zhǔn)備女子的植入點(diǎn)不行翻修術(shù)時(shí)，允許改變。全膝關(guān)節(jié)置換翻修假體(REVISION TKR)脛骨襯墊的幾何形狀考慮到在翻修和復(fù)雜的初次置換時(shí)，替代PCL和 MCLTC3 型。選擇統(tǒng)一型式的脛骨、股骨干、襯墊，實(shí)際上是為翻修留有余地。該系統(tǒng)提供三種級(jí)別限制，滿(mǎn)足各種翻修需要：穩(wěn)定型、限制型或RICHARD DSCOTT,MDSCOTT,MD THOMAS S THORNHILL,MD CHITRANJANS RANAWAT,MDAssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery ， Harvard Chairman,Dep

3、arlhment of OrthopaedK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic SurgeryMedical SchoolHarvard Medical SchoolCornell Medical CollegeOrthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon，New England BaptistDirtctor, Orthopaedic SurgeryHospital and Brigham and Women ' s HospitalHospitalcenter

4、 for Total Joint ReplacementBoston, MassachusettsBoston, MassachuscttsLenox Hill HospitalNew York, New York術(shù)前計(jì)戈q (PREOPERATIVE PLANNING)拍全長(zhǎng)下肢X線(xiàn)片，確定力學(xué)及解剖軸。如選擇使用髓內(nèi)對(duì)線(xiàn)系統(tǒng)，使用解剖與機(jī)械軸夾角指示與髓內(nèi)桿及股骨定位器相關(guān)的適當(dāng)角度，從而保證股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸。在X線(xiàn)膠片上畫(huà)出股骨及脛骨切骨線(xiàn)作為術(shù)中參考是有益的。將透明模板重疊放于膠片上估測(cè)假體合適尺寸。 側(cè)位像估測(cè)股骨假體尺寸，前后尺寸對(duì)恢復(fù)正常動(dòng)力學(xué)及股四頭肌功能十分重要。器械

5、操作原理(INSTRUMENTATION RATIONALE)SP ECIALISTII器械操作設(shè)計(jì)適用于所有全膝置換操作的需要，可全面保證精確、可靠的切骨，適用于很多手術(shù)。該器械可定制以滿(mǎn)足醫(yī)生的特殊需要。準(zhǔn)備可從股骨或脛骨開(kāi)始。有髓內(nèi)及髓外對(duì)線(xiàn)法。切骨可依據(jù)校準(zhǔn)筆針測(cè)定的適當(dāng)水平進(jìn)行。切骨模塊同時(shí)提供槽內(nèi)切骨和表面切骨。充填塊用于估計(jì)伸曲膝間隙。髕重新修整，要么以植初次交叉韌帶保留(P RIMAR YP ROCEDURE)CRUCIATE-RETAINING骨骺械操作要么通過(guò)表面入物作協(xié)調(diào)準(zhǔn)備。型(CR)手術(shù)操作切口 (THE SURGICAL APPROACH)下肢消毒、鋪單，應(yīng)用止血帶

6、、充氣。皮膚切口為縱向直切口。近端在股直肌下緣，遠(yuǎn)端達(dá)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣。注：如需要，可采用 subvastus 或外側(cè)入路。暴露 (EXPOSURE)以下暴露及軟組織平衡必須依據(jù)病人術(shù)前畸形及軟組織穩(wěn)定情況決定。討論輕度內(nèi)翻畸形。注：見(jiàn)第六節(jié)軟組織平衡。膝關(guān)節(jié)伸直，髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)。剝離脛骨內(nèi)側(cè)骨膜，在內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)緣插 入窄的Hohman牽開(kāi)器，后內(nèi)側(cè)切除殘余骨膜達(dá)半膜肌在骨的插入點(diǎn)水平。屈膝切除部分半月板，切除殘存的前交叉韌帶。屈膝 90°，脛骨外旋，后內(nèi)側(cè)分離，清楚顯露股骨內(nèi)髁，切除內(nèi)側(cè)半月 板，處理外側(cè)。90° Hohmanr牽開(kāi)器置于向外翻轉(zhuǎn)髕骨與股骨遠(yuǎn)端外側(cè)之間，顯露外側(cè)

7、 髕- 股韌帶，以電刀切斷。牽開(kāi)器重新置于髂脛束與關(guān)節(jié)囊脛骨附麗點(diǎn)之間，將關(guān)節(jié)囊從髕下脂肪 墊游離，切除外側(cè)半月板。電凝膝外下動(dòng)脈。確認(rèn)髂脛束附麗點(diǎn)，從脛骨外 髁分離關(guān)節(jié)囊，將牽開(kāi)器重新靠外側(cè)脛骨髁放置。進(jìn)入髓腔 (ENTERING THE MEDULLAY CANAL)在PCL起點(diǎn)之前7-10mm的股骨髁間溝中線(xiàn)上，以5/16英寸鉆頭進(jìn)入髓 腔達(dá) 5-7cm 深。鉆頭須避免撞擊皮質(zhì)。在鉆頭前進(jìn)時(shí)，觸摸遠(yuǎn)側(cè)股骨干以保持正確的方 向。如果術(shù)前 x 線(xiàn)顯示需要，鉆孔可偏向于前內(nèi)側(cè)，以利于長(zhǎng)的髓內(nèi)桿無(wú)阻 礙地進(jìn)入髓腔，達(dá)股骨干峽部。髓內(nèi)桿(INTRAMEDULLARY ROD)將裝有手柄的長(zhǎng)髓內(nèi)桿緩

8、慢無(wú)阻礙地插入股骨髓腔峽部，因髓內(nèi)桿是凹槽式的，允許骨髓流，可降內(nèi)壓，栓塞。隨后拔出。股骨>定位器(FEMORAL LOCATING DEVICE)根據(jù)術(shù)前攝片提示，設(shè)定合適的外翻角，在定位器前部鎖定。角度可固定在0-9。，每格增加I髓內(nèi)桿重新插入髓腔，移去手柄，將定位器固定到髓內(nèi)桿上。旋轉(zhuǎn)糾正(ROTATIONAL CORRECTION)方向最初參考股骨后髁確定，便于其后在前后向切骨時(shí)糾正。標(biāo)定桿以股骨髁間溝為中心，放置在輕度外旋位，顯露內(nèi)髁的大部分。也可外旋直至垂直于屈膝90°時(shí)的脛骨機(jī)械軸。將股骨定位器(Femoral LocatingDevice）輕輕敲擊到髁部最明顯處

9、（通常在內(nèi)側(cè)）。注：在髁部軟骨下骨水平密貼很重要，清除所有殘余骨贅。遠(yuǎn)端股骨切骨模塊 (DISTAL FEMORAL CUTTING BLOCK)按下切骨模塊近端右側(cè)的按鈕，將切骨模塊裝到標(biāo)定桿上，切除突出的 髁部，去處殘存軟骨，使之與股骨假體遠(yuǎn)端尺寸相符。當(dāng)股骨定位器靠在致 密骨（象牙骨）上時(shí)，股骨遠(yuǎn)側(cè)切骨應(yīng)較假體遠(yuǎn)側(cè)面少切 2mm即考慮軟骨己 不存在。避免升高關(guān)節(jié)線(xiàn)。標(biāo)尺左側(cè)所刻數(shù)字為偶數(shù)， 右側(cè)為奇數(shù)。 將對(duì)應(yīng)于適當(dāng)切骨刻度的數(shù)字 與股骨切骨模塊遠(yuǎn)側(cè)窗口中心刻線(xiàn)成一直線(xiàn)。切骨模塊是槽式的，若鋸片不通過(guò)槽隙而從切骨塊上部切骨，切骨刻度 要增加4mm例如，若想切骨9mm則增加4mm將切骨模塊

10、設(shè)定在13mm1/8從表面切骨，注意切骨模塊上部刻有“增加 4mm”。壓下定位器左側(cè)的按鈕，將標(biāo)桿及切骨模塊放到前部皮質(zhì)上，英寸鉆頭或斯氏釘插入標(biāo)有“ 口”的孔內(nèi)，釘入前部皮質(zhì)。注：對(duì)P.F.C? sigma股骨部分而言，推薦以下切骨：1.5至5號(hào)，遠(yuǎn)端 切除9mm 6號(hào)遠(yuǎn)端切除10mm遠(yuǎn)側(cè)股骨切骨(DISTAL FEMORL CUT)壓下切骨模塊右側(cè)旋鈕，從指示的切骨量。切骨模塊上取出定位器及髓內(nèi)擺動(dòng)鋸片放入切骨槽，或?qū)U。切骨模塊的上孔指示-2mm 0，鋸片與切骨模塊上表面齊平，切+2m每個(gè)孔額外提供測(cè)量標(biāo)桿上除髁部，檢查切骨表面準(zhǔn)確性。%股骨測(cè)量導(dǎo)板 (FEMORAL SIZING GU

11、IDE)將測(cè)量導(dǎo)板置于股骨髁遠(yuǎn)端中央并與股骨遠(yuǎn)側(cè)面齊平，筆針 (Stylus) 可在導(dǎo)板內(nèi)自由移動(dòng)并可移向關(guān)節(jié)面近端。筆針 (Stylus) 置于前部皮質(zhì)剛好近關(guān)節(jié)面處。在合適水平，筆針(Stylus) 不受阻礙， 順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)筆針 (Stylus) 鎖定鈕至鎖緊止， 固定 于此位置。旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)(ROTAITIONAL ALIGNMENT)測(cè)量導(dǎo)板(sizing Guide) 頂 住后髁放置，可確定旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)。如有髁部缺損，可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)板，放 置在與脛骨機(jī)械軸垂直線(xiàn)上。注意：可先準(zhǔn)備脛骨。此時(shí),股骨前后切骨將依據(jù)髁部與已I 11 *1 準(zhǔn)備好的脛骨切骨面的相互關(guān)系。筆針(Stylus)位置合適時(shí),順時(shí)針

12、擰緊筆針并固定于此位置,JsatI 4 % 供 丁17 ttit齢甲 'I 5*股骨實(shí)際型號(hào)依筆針臂垂直軸來(lái)確定。多數(shù)情況下，脛骨與機(jī)械軸垂直行切骨，股骨假體放在大約 3° 外旋，使屈膝間隙對(duì)稱(chēng)。相應(yīng)地, 選擇后外側(cè)及前內(nèi)側(cè)孔，外側(cè)切骨 8mm內(nèi)側(cè)切骨10-11mm切骨模塊如此放置產(chǎn)生 3°外旋切骨，可優(yōu)化髕骨軌跡和使屈膝間隙對(duì)稱(chēng)。這樣將減少對(duì)緊張的屈膝間隙內(nèi)側(cè)進(jìn)行松解，允許脛骨假體對(duì)等旋轉(zhuǎn)。少數(shù)情況，為使屈膝間隙對(duì)稱(chēng)，外旋需大于 3°。切除周邊骨贅后，屈膝 90°，使用板狀撐開(kāi)器使側(cè)副韌帶緊張，安裝脛骨髓外對(duì)線(xiàn)定位器，將其上部平面升至導(dǎo)針孔水平

13、，并平行于平臺(tái)安放。如需要更多的外旋，將內(nèi)側(cè)孔向前再定位。外側(cè)髁發(fā)育不全的外翻畸形，外側(cè)孔靠后重新定位。股骨大小選擇(FEMORAL SIZING)股骨型號(hào)測(cè)量分為前參照及后參照。前參照導(dǎo)板（ANTERIOR REFERENCEA大小，在二種型號(hào)之間時(shí)，必須決定使用大一號(hào)或小一號(hào)假體。當(dāng)導(dǎo)板顯示型號(hào)恰好時(shí)，常規(guī)從后髁切骨 8mm然而，當(dāng)處于二種型號(hào)之間時(shí)，切骨量將依所造型號(hào)大小而定。例如，刻度為3.5，要選擇小一號(hào)的假體，將導(dǎo)板設(shè)定在 3號(hào),使用，號(hào)前后切骨模塊。導(dǎo)板使用前側(cè)皮質(zhì)作為依據(jù)，前側(cè)切骨保持不變，在后髁多切骨。如決定使用大一號(hào)的，在本例，導(dǎo)板設(shè)定在4號(hào)，使用4號(hào)前后切骨塊，后髁切骨將

14、減少。多少會(huì)影響屈膝間隙，因而必須在這二種情況下，后髁切骨注意保證伸屈膝間隙平衡。后參照導(dǎo)板(POSTERIOR REFERENCE GUIDE)后參照股骨測(cè)量導(dǎo)板與前參照導(dǎo)板一樣方式測(cè)定股骨，型號(hào)導(dǎo)板將定位股骨前后及斜面切骨塊，從后髁切骨8mm適合于假體后髁厚度。然而，此時(shí)會(huì)同前參照一樣,出現(xiàn)后髁參照問(wèn)題。如股骨測(cè)定在二種型號(hào)之間，以3. 5為例，有三種可厶匕冃能:亠.冃Jr-1.小一號(hào)，設(shè)定型號(hào)為3,使用3號(hào)切骨塊，在后髁切骨8mm因這種選擇增加前部切骨量，必須注意避免在前部股骨皮質(zhì)出現(xiàn)凹槽，使用參照導(dǎo)板（966530） 與前后切骨導(dǎo)板結(jié)合可預(yù)防。向前移動(dòng)常規(guī)導(dǎo)板，使用其上的毫米刻度可減少

15、前部切骨， 增加 后部切骨，加大屈膝間隙。必須注意保持前側(cè)切骨及屈膝間隙平衡。2.選大一號(hào)的假體，設(shè)定導(dǎo)板為 4號(hào)，使用4號(hào)切骨塊，從后 髁切骨8mm前部切骨較少。因這種選擇減少前部切骨量，必須注意防止髕/股軌跡過(guò)緊，髕/ 股軌跡過(guò)緊可發(fā)生于股骨前部切骨較少時(shí)。3.第三種選擇是在前后切骨之間分為包含小號(hào)的額外切骨，可 通過(guò)設(shè)定常規(guī)導(dǎo)板于4號(hào)，使用3號(hào)切骨塊來(lái)完成。這樣將增大后側(cè) 切骨1.4mm 前側(cè)切骨1.2mm前后及斜面(ANTERIOR P0STERIORANDCHAMFERCUTS)移去常規(guī)導(dǎo)板，選擇相應(yīng)的前后及斜面切骨模塊(/VP ChamferCuttmgBlock），壓下旋鈕安裝移

16、動(dòng)手柄，將手柄插入底座旋轉(zhuǎn)直至鎖入位。前后及斜面切骨模塊置于常規(guī)孔與已準(zhǔn)備好的表面齊平。以擺鋸行前后及斜面切骨。槽式前后及斜面切骨模塊(SLOTTEDA/ P CHAMFECUTTlNGBLOCK)拉開(kāi)前后板，在切骨模塊上露出槽隙，插入擺鋸片行股骨前后切骨，推薦使用1. 19mm鋸片。前斜面切骨使用后槽，后斜面切骨使用前槽。注意保護(hù)后叉及側(cè)副韌帶。表面型前后及其斜面切骨塊前后板放回原位，作前后切骨。前斜面切骨通過(guò)后槽，后斜面切骨通過(guò)前槽。注意保護(hù)后交叉韌帶。通過(guò)槽式前后塊斜面切骨?？蛇x擇分離的斜面切骨塊引導(dǎo)前后斜面切骨。脛骨對(duì)線(xiàn)(TIBIAL ALIGNMENT)膝關(guān)節(jié)極度屈曲，脛骨向前脫位、

17、固定。將上部切骨平臺(tái)安裝固定到脛骨對(duì)線(xiàn)器)亞G(TibialAlig nmentDevice)近側(cè)桿上部，可 選擇0°、3°、5°切骨塊。脛骨對(duì)線(xiàn)器的踝鉗(Malleolor Clamp)固定到踝關(guān)節(jié)近側(cè)，將切骨平臺(tái)升至髁平面。上部平臺(tái)(THE UPPER PLATFORM)平臺(tái)上部切骨面兩極頂靠前側(cè)皮質(zhì)并與脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3及外側(cè) 髁間隆起起內(nèi)側(cè)成一條直線(xiàn)。依據(jù)病人解剖不同改變切骨精確水平，因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)內(nèi)外側(cè)橫斷面常與垂直方向成3°，計(jì)劃垂直于解剖軸的切骨，總是在外髁切骨更多。*II脛骨毛針 (THE TIBIAL STYLUS)筆針 (Stylus)

18、確定切骨的精確水平。筆針桿兩端各有有槽 (slotted) 無(wú)槽 (non-slotted) 標(biāo)志。當(dāng)從切 骨模塊表面行脛骨切骨時(shí)， 選擇筆針桿無(wú)槽端相反， 當(dāng)從切骨槽切骨 時(shí)，選擇針桿有槽端。槽與上表面相差 4mm。圓柱基部插入切骨模塊槽中，調(diào)至適當(dāng)水平。以每格增加2mm來(lái) 校準(zhǔn)，指示要切除的骨及殘存軟骨量。以較少損害側(cè)平臺(tái)為基準(zhǔn)，建議切骨 8mm或 10mm將切骨塊筆針 調(diào)至較正常側(cè)髁部中央，切骨模塊以前部固定紐固定。以損害較重側(cè)平臺(tái)為基準(zhǔn)，選擇 0，可避免過(guò)多切除對(duì)側(cè)。切骨 模塊以前部固定紐固定。注意：欲從對(duì)側(cè)髁部切骨10 mm以上時(shí)，用較高刻度。視情況需 要，以骨水泥、骨移植或墊片修補(bǔ)

19、加強(qiáng)缺損。固定及脛骨切骨 (SECURE THE PLATFORM AND TIBIAL RESECTION)下肢對(duì)線(xiàn)(LOWER ALIGNMENT)骨軸，但因外踝更加突出，將經(jīng)踝軸線(xiàn)二等分會(huì)造成偏離，使切骨內(nèi)翻。脛骨中線(xiàn)在經(jīng)踝中線(xiàn)內(nèi)側(cè)約 9mm下部組合內(nèi)移至可觸及的脛骨前嵴，通常達(dá)第二個(gè)垂直標(biāo)志。在Imm及6mn處有刻線(xiàn)標(biāo)記參考。在F部組合調(diào)整內(nèi)移平臺(tái)。脛骨對(duì)線(xiàn)(THE TIBIAL ALIGNMENT)脛骨對(duì)線(xiàn)器(Tibial Alignment線(xiàn)器遠(yuǎn)側(cè)部分至適當(dāng)位置糾正Device）長(zhǎng)臂的遠(yuǎn)側(cè)部分與距骨內(nèi)外翻。中心成一直線(xiàn)。同法確定外側(cè)對(duì)線(xiàn)。注意：如需要，通過(guò)滑動(dòng)脛骨對(duì)斯氏釘或 1/8

20、 英寸鉆頭通過(guò)標(biāo)有“ 口”的中央孔固定，鉆孔在剛 及后側(cè)皮質(zhì)時(shí)停止。 脛骨對(duì)線(xiàn)器可首先解開(kāi)， 卸下切骨模塊 (CuttingBlock) 或放在原位附加固定。以骨鑿保護(hù)后交叉韌帶，窄的擺鋸插入狹槽切除其附麗處前側(cè)的 髁間隆起。切骨可通過(guò)切骨模塊槽隙或表面進(jìn)行。通過(guò)槽隙切骨時(shí)，建議使 用1.19mm鋸片?？?，將測(cè)量卡尺置于前 I髕骨表面修整(PATELLAR RESURFACING)髕骨冠狀面大小的 測(cè)量、準(zhǔn)確的軌跡的保 持和充足骨量的保存 是十分重要的。切骨不 夠或偏斜會(huì)導(dǎo)致復(fù)合 體偏厚、假體植入位置 不對(duì)稱(chēng)，繼發(fā)髕骨傾 斜、植入假體磨損。JL充分游離髕前軟組側(cè)皮質(zhì)十分重要。最大矢狀徑在內(nèi)嵴，

21、正常范圍是20-30mm將測(cè)得值減去相應(yīng)的欲植入假體厚度值，余數(shù)為切骨保留值。髂骨較小時(shí)，最少應(yīng)保證留有12mm厚 度。例如（以8mnW圓型或卵圓/圓形髕骨為例），從25mn厚髕骨切除 9mmi勺關(guān)節(jié)面，余留16mm安放9mn厚植入物。選擇能最充分覆蓋關(guān)節(jié)面又沒(méi)有超出的模板，將手柄固定于翻轉(zhuǎn)髕骨的內(nèi)側(cè)。若外側(cè)有髕骨缺損，選擇小一號(hào)的模板，但位置稍靠?jī)?nèi) 惻以加大髕骨-滑車(chē)軌跡接觸面。依模板顯示，合適的切骨量記錄如下:髕骨大小切骨量32mm 8. 0mm35mm8 m38mm 9. 0mm41mm II.5mm髕骨切骨導(dǎo)板（THEP ATELLARCUTTINGGUIDE)將髕骨周?chē)で宄?。將?/p>

22、骨厚度標(biāo) 定叉爪(Pronge of the Knurled關(guān)置于調(diào)至先”測(cè)量鉗尺上標(biāo)定的保留髕骨厚度。牢固地閉合，與髕骨咬4f爪W開(kāi)M-*合。切骨和鉆孔 (RESECTION AND DRILING)以擺鋸切骨， 保持鋸片切骨面齊平。其后移去也導(dǎo)可將鋸片插入鉗爪的切骨面任一孔， 抬高浮桿， 鋸片因而固定,從外側(cè)、內(nèi)側(cè)于產(chǎn)側(cè)的槽隙內(nèi)，建議以1.19mm鋸片，保證切骨與切骨面平整。將手柄固定在翻轉(zhuǎn)的髕骨內(nèi)側(cè)，先前選定的模板固定到切骨面上，使三個(gè)鉆孔一個(gè)在外側(cè)，兩個(gè)在內(nèi)側(cè)。將模板牢固地貼附到切骨 面，以相應(yīng)鉆頭鉆孔。脛骨試件(THE TRIAL TIBIAL COMPONENT)膝關(guān)節(jié)極度屈曲，以

23、脛骨牽開(kāi)器將脛骨向前半脫位。選擇表面覆蓋最大的脛骨托，但冠狀面上前方不要懸出。A股骨試件(TRIAL REDUCTION)將速裝擊錘(Quick ConnectSla phammer）安裝到股骨打入器上,將股骨試件用股骨打入器夾持，在屈試件出現(xiàn)向后滑動(dòng)傾向的最常見(jiàn)原因是前部切骨時(shí)上部斜面試件復(fù)位 (TRIAL REDUCTION)所有假體試件安放到位后，小心地完全伸直膝關(guān)節(jié)，注竟內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定、前后及內(nèi)外側(cè)所有平面的對(duì)線(xiàn)。有不穩(wěn)存在時(shí)，調(diào)換以更厚的 脛骨墊再?gòu)?fù)位。選擇襯墊的標(biāo)準(zhǔn)是提供伸屈膝的最大穩(wěn)定并允許完全 伸直。髕骨有向外側(cè)半脫位或在其內(nèi)側(cè)有傾斜時(shí)， 需行外側(cè)支持帶松 解。在膝關(guān)節(jié)完全伸直位，

24、 使用對(duì)線(xiàn)手柄旋轉(zhuǎn)脛骨使其與股骨試件一 致來(lái)調(diào)整脛骨試件的旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)。在脛骨前側(cè)皮質(zhì)以電刀標(biāo)出適當(dāng)位置 ( 通常屜骨假體的前緣中心 位于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè) 1/3) 。下肢對(duì)線(xiàn) (OVERALL ALIGNMENT)脛骨對(duì)線(xiàn)手柄（TiabialAlignment Handle）安裝到脛骨試件托上，分別將2根對(duì)線(xiàn)桿裝到手柄上。/./* :脛骨平臺(tái)準(zhǔn)備(PLATEAU PREPARATION)膝關(guān)節(jié)完全屈曲，脛骨向前半脫位，試件托（TrialTibial Tray）安裝到對(duì)線(xiàn)手 柄上，再安裝到已切骨的脛 骨面上。注意已建立的電刀 標(biāo)記的適當(dāng)旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)。以二枚短固定釘插入標(biāo)有“口”的孔固定試件。?通用型脛骨

25、托及全塑脛骨準(zhǔn)備(PFCMODULAR TRAY UHMWPE TIBIA PREPARATION)選擇適當(dāng)?shù)拇蚩讓?dǎo)板，套筒、鉆及通用型脛骨柄打孔系 統(tǒng)，從試件托上移去對(duì)線(xiàn)柄，在 試件托上安裝大小合適的打孔 導(dǎo)板。將合適大小的套筒安裝到打股骨鉆孑L (THE FEMORAL LUG DRILL)確定股骨試件的內(nèi)外位置，通過(guò)內(nèi)外髁的孔鉆孔，以備植入物使用。植入部件(IMPLANTING THE COMPONENTS)在植入假體之前，所有切骨面徹底沖洗、吸干。準(zhǔn)備骨水泥，在低粘狀態(tài)以注射器或以指壓使用，以確保骨水泥最大限度進(jìn)入骨小 梁。脛骨部件(THE TIBIAL COMPONENT)通用手柄安

26、裝到脛骨托打入器(Universal Tibial Tray inserter)上，再裝到脛骨托上。脛骨托要 仔細(xì)安裝，避免旋轉(zhuǎn)不良。完全坐入后，在通用手柄上部錘擊,塑料脛骨托打擊器可用于進(jìn)一步打入脛骨托。注意錘擊時(shí)的力量均衡，避免任何方向的翹起或陷入骨松質(zhì)。全塑脛骨部件(UHMWPE TIBIACOMPO NENT)當(dāng)裝入全塑脛骨假體時(shí)，將部件安裝在合適方向。以塑料脛 骨托打擊器敲擊假體近端的中央扁平部分。去除脛骨平臺(tái)周?chē)?右余的骨水泥，最后敲擊確保假體完全坐入。骨水泥加壓在骨水泥聚合時(shí)，將股骨試件放到準(zhǔn)備好的股骨上。完全伸膝以保證在股骨 /脛骨假體界面上的壓力。保持輕度外翻應(yīng)力以確保植入

27、物不傾斜內(nèi)翻。(在操作技術(shù)熟練 的前提下，允許同時(shí)植入股骨假體并在伸直位加壓 )骨水泥固化后，屈膝卸下股骨試件。輕輕去除所有溢出的骨水泥, 需特別注意后部。股骨部件(THE FEMORAL COMPONENT)髓腔入口以 松質(zhì)骨填塞。徹 底沖洗所有切骨表面。骨水泥涂于骨的 前面、前斜面及 遠(yuǎn)側(cè)面，股骨假 體后 斜面的內(nèi)冒夏后囂的內(nèi)面。必須小心保護(hù)假體關(guān)節(jié)面。將股骨假體安 裝到股骨假體打入器上，注意正確定向。平行于遠(yuǎn)側(cè)面打入并保護(hù)有 外形的寢面，直至植入物內(nèi)柱形突起完全咬合。II*然后松開(kāi)打入器，以股骨敲一擊器及錘子完成坐入。用手避免皮切骨面沖洗。骨水泥涂于表質(zhì)受壓。當(dāng)與假體緊貼時(shí),合上手面，置

28、于假體。柄，由鉗爪支撐直至聚合完成。避髕骨夾(Patellar clamp)用于免過(guò)度加壓，因會(huì)造疏松骨骨折。使假體在骨水測(cè)泥聚合時(shí)能完全以刮匙去除所有溢出骨水泥。松開(kāi)坐入，并穩(wěn)定假體。它是以硅膠環(huán)夾子，將鎖定手柄置于解鎖位，擠為中心，置于植入假體關(guān)節(jié)面上,壓手柄，松開(kāi)鉗爪。髕骨部件(THE PATELLACOMPONENT)其金屬支撐板靠前側(cè)皮質(zhì),脛骨襯墊(THE TIBIAL INSERT)卸下襯墊試件，將假體襯墊裝入已安裝的脛骨托、向后坐入，其 前邊靠在唇上。以塑料錘敲擊前邊，使之通過(guò)金屬托的唇部到達(dá)預(yù)定位置，在周 圍檢查確定位置。也可在骨水泥工作期間的任一時(shí)刻插入脛骨襯墊。當(dāng)屈膝間隙狹

29、窄時(shí)， 卸下襯墊試件裝入假體襯墊可能很困難。 此時(shí)， 永久襯墊應(yīng)在用骨水泥固定股骨假體前安裝?？p合(CLOSURE)松開(kāi)止血帶，電凝止血。在髕上囊置閉合負(fù)壓引流，通過(guò)外側(cè)支持 帶引出。以間斷縫合重建脂肪墊、股四頭肌、髕韌帶、內(nèi)側(cè)支持帶。將膝關(guān)節(jié)由全伸至全屈， 確定髕骨軌跡及關(guān)節(jié)囊縫合的完整。 最后 注意抗重力屈曲的術(shù)后康復(fù)。皮下組織縫合，皮膚縫合或以縫合器關(guān)閉切口。初次交叉韌帶替代型 (CS) 手術(shù)(CRUCIATE SUBSTITUTING PROCEDURE)CS假體的具體手術(shù)操作原理與CR型假體相似，不同點(diǎn)僅在于PCL 切除和股骨髁間切骨。股骨髁間切骨 (THE FEMORAL NOTC

30、H CUT)在準(zhǔn)備好的股骨上安放股骨假體試件、固定，應(yīng)達(dá)到試件外側(cè)翼與 股骨外側(cè)邊一致，盡可能避免側(cè)翼懸在外。以電刀標(biāo)記試件內(nèi)外側(cè)位置， 將標(biāo)記線(xiàn)畫(huà)在股骨遠(yuǎn)端髁間溝每個(gè)邊 的內(nèi)側(cè)。股骨髁間溝導(dǎo)板 (THE FEMORAL NOTCH GUIDE)斯氏釘依排列次序適的股骨髁間溝導(dǎo)板放置在股骨遠(yuǎn)端,與切骨前面及遠(yuǎn)側(cè)面齊平，在以前標(biāo)記的股骨髁間溝兩條線(xiàn)中央。當(dāng)導(dǎo)板后側(cè)邊不能如以上描述，髁間溝以雙側(cè)與切骨的后髁成一直線(xiàn)時(shí)，相應(yīng)重新切骨。斯氏釘按以下次序/ - - 1*側(cè)遠(yuǎn)端：（3）前部：打入：（1）前部：（2）對(duì)遠(yuǎn)端。以擺鋸及骨鑿行髁間溝切骨，建議用1/2 1.19mm鋸片。也可使用股骨髁間溝/斜面導(dǎo)

31、板行髁間溝及斜面切骨。中/小號(hào)植入物如以下箭頭所指，確定導(dǎo)板的使用側(cè)位置mm擺鋸股骨試件（THE TRIAL FEMORAL COMPONENT）股骨部件箱式組合（THE FEMORAL COMPO NENT BOX ASSEMBL Y）1 .將箱式試件的二個(gè)標(biāo)定桿（Ou船crnb）裝入后髁隱窩。2.在隱窩前翼插入二個(gè)前部簽。3.旋轉(zhuǎn)位于箱體一側(cè)角部螺釘，鎖緊。注意：不要使螺釘過(guò)緊或試圖從箱式試件上移去螺釘，因會(huì)損害 箱式試件的貼附。將股骨試件固定在準(zhǔn)備好的股骨遠(yuǎn)端，測(cè)定切骨準(zhǔn)確性。當(dāng)部件有向后旋轉(zhuǎn)傾向時(shí)（擺動(dòng)彎曲），前后切骨可能需要調(diào)整。出現(xiàn)向外側(cè)擺動(dòng)的原因是髁間溝深度不夠。此時(shí)必須進(jìn)行合適

32、的全部調(diào)整。附錄1將對(duì)線(xiàn)塔裝到定位器上，對(duì)線(xiàn)桿通過(guò)孔插入，向前達(dá)髖部，切骨 如前述。附錄 2脛骨髓內(nèi)對(duì)線(xiàn)裝置 (INTRAMEDULLARY ALIGNMENT DEVICE) 術(shù)前計(jì)劃 (PREOPERATIVE PLANNING)使用 Specialist 髓內(nèi)脛骨對(duì)線(xiàn)器時(shí)，準(zhǔn)確選擇脛骨平臺(tái)上合適的 進(jìn)入點(diǎn)十分重要。多數(shù)情況下，該點(diǎn)位于脛骨棘上內(nèi)外側(cè)、前后側(cè)二 條線(xiàn)中心。少數(shù)情況下，可能偏離中心。使用全長(zhǎng)下肢 x 線(xiàn)片，線(xiàn)由沿脛骨中心軸和在前后位通過(guò)測(cè)定脛骨 干至少10cm以上的脛骨直徑中點(diǎn)組成。以這二點(diǎn)確定的一條線(xiàn)向近側(cè) 達(dá)膝關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)達(dá)踝關(guān)節(jié)，與脛骨平臺(tái)交界點(diǎn)確定內(nèi)外側(cè)面上進(jìn)針點(diǎn)。這條

33、線(xiàn)應(yīng)在踝關(guān)節(jié)中心或靠近中心。如果不是這樣，通常是因脛骨過(guò) 度彎曲，此時(shí)寧愿使用髓外對(duì)線(xiàn)系統(tǒng)。側(cè)位像上，一點(diǎn)在脛骨平臺(tái)中 1/3，另一點(diǎn)在峽部中點(diǎn)確定。經(jīng)過(guò) 以上二點(diǎn)所畫(huà)線(xiàn)將確定側(cè)位像上脛骨缸內(nèi)對(duì)線(xiàn)桿放置的合適位置。這些線(xiàn)相交在脛骨平臺(tái)，它們的交界點(diǎn)決定合適的進(jìn)針點(diǎn)。注意：髓內(nèi)對(duì)線(xiàn)桿的進(jìn)入點(diǎn)確定十分重要，它是髓內(nèi)對(duì)線(xiàn)器對(duì)線(xiàn) 準(zhǔn)確的起始點(diǎn)。在首后及側(cè)位上，準(zhǔn)確選擇中立對(duì)線(xiàn)是容易達(dá)到的。進(jìn)入髓腔 (ENTERING THE MEDULLARY CANAL)膝關(guān)節(jié)極度屈曲，脛骨撐開(kāi)器放置在 PCL之上，將脛骨向前半脫 位。清除髁間區(qū)所有軟組織，脛骨棘切至最少涉及脛骨髁的最大程度。很便利地以 5/16

34、英寸階梯短鉆頭鉆出引導(dǎo)孔，確保準(zhǔn)確進(jìn)入髓腔。髓內(nèi)桿向下插入髓腔直至與峽部緊密貼合。髓內(nèi)脛骨對(duì)線(xiàn)導(dǎo)板安裝導(dǎo)板(ASSEMBLING THE GUIDE)若需要后傾，可選擇3°或5°后傾切骨模塊。定位導(dǎo)板(POSITIONING THE GUIDE)移去手柄，將髓內(nèi)脛骨對(duì)線(xiàn)導(dǎo)板裝在髓內(nèi)桿上，髓內(nèi)導(dǎo)板應(yīng)坐于切開(kāi)脛骨棘齊平 處。建議切骨水平定在8或10mm可通過(guò)筆針完成。將筆針設(shè)定在合適切骨刻度，固 定在髁部中心最少影響側(cè)。也可通過(guò)切骨槽指示的對(duì)應(yīng)刻度，使用標(biāo)定桿前部的參考尺確定切骨水平。想調(diào) 整到切骨塊表面切骨，在前部尺上增加4mm例如，在槽狀切骨塊上部切骨，要切骨8mm則設(shè)定標(biāo)

35、定桿于12mm隨后在切骨塊表面切骨。注意，切骨塊上部刻有補(bǔ)償4mm旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)(ROTATIONAL ALIGNMENT)切骨水平確定后，脛骨側(cè)對(duì)線(xiàn)塔插入脛骨切骨塊，旋轉(zhuǎn)至切骨塊中心與脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3成一直線(xiàn)。長(zhǎng)的對(duì)線(xiàn)桿通過(guò)合適孔插至踝部，與距骨中心成一直線(xiàn)。同法確定外側(cè)對(duì)線(xiàn)。固定切骨塊(SECURINGTHECUTTINGBLOCK)斯氏釘或1/8 鉆頭通過(guò)以“ 口”為標(biāo)記中央孔后側(cè)皮質(zhì)處。從切骨模塊上卸下髓內(nèi)對(duì)線(xiàn) 器，然后卸下髓內(nèi)桿。以骨鑿保護(hù)后交叉韌帶，窄的擺鋸?fù)ㄟ^(guò)切骨槽切除PCL附麗的髁間隆附錄3 帶近側(cè)固定棘的髓外脛骨對(duì)線(xiàn)器(EXTRAMEDULLARY TIBIAL ALIGNMENT

36、 DEVICE WITH P ROXIMAL FIXATION SP IKE)膝關(guān)節(jié)置于極度屈曲位，脛骨向前半脫位、固定將脛骨對(duì)線(xiàn)器的踝部夾子放在踝關(guān)節(jié)近側(cè)下部組合在前后向平行于脛骨軸，成一直線(xiàn)。要后傾，將組合前提Z ? 、-的曲陶HeadSel Knob或換用斜面切骨塊。5°以下斜面通常 較合適。（提升5mn會(huì)產(chǎn)生約1°額外 斜面）有每個(gè)刻痕代表1cm的參考。將外對(duì)線(xiàn)幾近平行于脛骨軸在但 內(nèi)/外前后及旋轉(zhuǎn)位固定，確立的固定把手，向前滑動(dòng)切骨塊直若切骨依據(jù)是多切髁部，但至接觸到前部脛骨，擰緊固定手不過(guò)多切除對(duì)側(cè)，選擇 0mm或柄，將筆針的柱狀基部插入切骨2mm刻度。以大的外

37、側(cè)把手固塊槽隙，調(diào)至合適刻度。若想減定，將切骨塊調(diào)至筆針靠在髁部m m 8 議令 建$2 及 累或 的釘 部氏 髀斯 對(duì) 少過(guò)標(biāo)有“ 口”的孔鉆入脛骨附剛錄好達(dá)后側(cè)皮質(zhì)。將切骨假體尺寸及上下對(duì)應(yīng)圖 (FEMORAL AND TIBIAL INSERT COMP ATIBILTY)22股骨Size1.553AP/57MLSize256AP/60MLSize 2.559AP/63MLSize 361AP/66MLSize 465AP/71ML脛骨墊片Size 1.541AP/61MLXXSize 243AP/64MLXXXXSize 2.545AP/67MLXXXSize 347AP/71MLXX

38、XXSize51AP/76ML第六節(jié) 全膝置換手術(shù)的韌帶平衡與間隙平衡技術(shù)全膝置換時(shí)的韌帶平衡(LIGAMENTOUS BALANCE IN TOTAL KNEE ARTHR OP LASTY)以下提及的韌帶松解次序?qū)m正內(nèi)外翻畸形及股四頭肌失衡十分 重要。雖然沒(méi)有一致的次序，但有幾條原則:1 .依術(shù)前設(shè)計(jì)，手術(shù)開(kāi)始時(shí)行初步軟組織松解。2 .不可以通過(guò)改變切骨量來(lái)消除軟組織攣縮建立平衡。3.最后糾正在試件復(fù)位時(shí)完成。固定內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)韌帶松解(MEDIAL LIGAMENTOUS RELEASE FOR FIXED VARUS DEFORMITY)去除周?chē)琴樅?，切?1)內(nèi)外側(cè)半月板：(2)

39、半月板-脛骨韌帶。對(duì)輕度小畸形者，通常已足夠。(3)若需進(jìn)一步松解，使用、有弧度的骨鑿，將內(nèi)側(cè)韌帶深 層后面的擴(kuò)張部從脛骨附麗 處松解。(4)更進(jìn)一步松解可于內(nèi) 側(cè)脛骨骨膜下作較大范圍的 剝離。(5)試件復(fù)位后的進(jìn)一步松解，是將內(nèi)側(cè)副韌帶的表淺部分從脛骨 附麗點(diǎn)松解。一般來(lái)講，僅在與顯著屈曲攣縮有關(guān)的嚴(yán)重畸形才需要 此步驟。-1固定外翻畸形的外側(cè)韌帶松解(LATERAL LIGAMENTOUS RELEASE FOR FIXED VALGUS DEFORMIT Y)去除外側(cè)骨贅后，初步松解' 包括:(1) 切除外側(cè)半月板;(2) 從脛骨附麗點(diǎn)松解髂脛 束。髕骨假體試件復(fù)位后軌跡不 良時(shí)

40、，需行股四頭肌外側(cè)支持帶 松解。(3) 在縱切面上，從內(nèi)側(cè)面松 解外側(cè)支持帶。注意保護(hù)膝外上 動(dòng)脈；膝外上動(dòng)脈穿過(guò)支持帶表 面時(shí)，在肌間隔是游離的。當(dāng)支持帶切開(kāi)達(dá)關(guān)節(jié)線(xiàn)水平上時(shí)，將其向 近側(cè)牽開(kāi)：當(dāng)切開(kāi)向上延伸達(dá)肌間隔時(shí)，將其向遠(yuǎn)端牽開(kāi)。(4) 若需進(jìn)一步松解，可通過(guò)橫向延長(zhǎng)切口遠(yuǎn)側(cè)末端達(dá)髕骨外側(cè) 緣，向后達(dá)外側(cè)副韌帶。(5) 外側(cè)支持帶及腘 繩肌腱可從股骨髁上松解并允許向后滑動(dòng)，完成進(jìn)一步松解。(6)更進(jìn)一步的松解，通過(guò)評(píng)價(jià)后交叉韌帶，在必要時(shí)切除。注意：步驟 5及 6可優(yōu)先選擇。 (在選擇較少限制的假體時(shí)，外側(cè) 副韌帶的松解應(yīng)十分小心，以免導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn) )若平衡要求再松解，則 (7) 向后

41、擴(kuò)大分離，游離肌間隔。 (8) 游離腓腸肌外側(cè)頭。注意保護(hù)后外側(cè)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。股二頭肌的插入點(diǎn)位于腓總神經(jīng) 之上，要注竟保持完整。后交叉韌帶平衡(BALANCING THE POSTERIOR CURCIATE LIGAMENT)交叉韌帶保留型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，試件復(fù)位后，可確認(rèn)PCL緊張 的三個(gè)指征：有限屈曲伴股骨過(guò)度滾回、脛骨托前部翹起、屈膝時(shí)可 觸及韌帶緊張?？赡艿脑蚴菤埓娴暮?/ 后內(nèi)側(cè)骨贅及游離體如半月板殘留碎片 等。因此，最先暴露時(shí)，所有周?chē)暮髠?cè)骨贅潔除非常重要，半月板 切除徹底及確定PCL附麗點(diǎn)同樣很重要。問(wèn)題一般源于未能清除半月板后角， 包括后部半月板 - 股骨韌帶及未能清除

42、粘連的滑膜。手術(shù)醫(yī)師選擇加大后傾時(shí)，總附麗點(diǎn)均可，但固股骨附麗點(diǎn)前后共不應(yīng)超過(guò) 7°，因?yàn)楹髢A過(guò)大會(huì)纖維由伸膝轉(zhuǎn)變?yōu)榍r(shí)張力不使伸屈時(shí)韌帶平衡困難。因此，將同，作為對(duì)該附麗點(diǎn)會(huì)加大撕脫可PCL回縮較好。能的妥協(xié)，建議最初回縮選擇脛骨上圖顯示 PCL 張力在整個(gè)運(yùn)動(dòng)高的脛骨墊。 膝關(guān)節(jié)屈曲 90°，逐范圍的變化。步銳性游離股骨附麗處緊張的纖在伸膝位，PCL前束松弛，僅后維直至能夠安裝可代償部件，同時(shí)束緊張。在屈膝位，PCL前束緊張,無(wú)脛骨托的前部翹起。少量后束松馳。注意：殘存的后部骨贅或未找回縮：在骨膜下，沿著整個(gè)近到的骨片會(huì)撞擊部件和導(dǎo)致脛骨側(cè)邊抬起脛骨附麗點(diǎn)，以至于韌帶

43、托翹起?？芍鸩交乜s直至試復(fù)位時(shí)屈曲張( 當(dāng) PCL 過(guò)度緊張而平衡困難力滿(mǎn)意于正常的髕骨軌跡。時(shí)，建議切除PCL改用CS假體)若PCL仍緊張，可在股骨附麗 點(diǎn)進(jìn)一步松解。為減少由此引起的 松弛可能，使用可代償?shù)钠ヅ涠雀u(píng)估伸膝間隙 (EVALUATING T HE EXTENSION GAP)膝間隙，若選擇切骨，建議在脛骨近側(cè)切骨 2mm斯氏釘重新放至脛骨前 部皮質(zhì)的鎖孔，切骨塊置于釘上，使用標(biāo)有 +2的孔，重新切骨。僅屈膝時(shí)殘留緊張(RESIDUAL TIGHTNESS IN FLEXION ONLY)這是一種需要回縮PCL來(lái)緩解緊張的情況?；乜s可依上述進(jìn)行。殘留的后側(cè)骨贅、 軟組織及游離體

44、可能是影響因素，必須處理。 罕見(jiàn)的情況是合適切骨后，緊張仍存在，此時(shí)可能需要增加5°后傾，將釘子重新放置在前側(cè)皮質(zhì)， 安裝 5°切骨塊， 使用指示孔“口”，最終后傾不應(yīng)超過(guò) 7°。也可通過(guò)使用小一號(hào)股骨假體來(lái)處理屈膝緊張， 前提是能避免股骨前 部凹槽。斯氏釘重新放在股骨遠(yuǎn)側(cè)面，將指定切骨模塊固定，重新切骨。在后髁額外切骨時(shí)，屈膝間隙增加。膝關(guān)節(jié)伸屈間隙平衡 (BALANCING FLEXION AND EXTENSION GAPS)關(guān)節(jié)線(xiàn)保持正常者，通常在試件復(fù)位時(shí)伸屈膝間隙已平衡。但在有術(shù) 前畸形及攣縮者，可能存在不平衡。殘存屈曲攣縮(RESIDUAL FLEX

45、ION CONTRACTURE) 在伸膝受限、屈膝不受限者，股骨遠(yuǎn)端切骨過(guò)多會(huì)影響伸膝間隙但不影響屈膝間隙。 而適當(dāng)支持帶松解、 清除后部骨贅及疤痕組織后， 攣縮仍 存在時(shí)，可視嚴(yán)重程度，在股骨遠(yuǎn)側(cè)增加切骨 2-4mm。斯氏釘重新放到股骨前后側(cè)原來(lái)的位置，將切骨模塊裝到釘子上，使 用+2的孔作為處理攣縮需要的增加截骨量，在遠(yuǎn)側(cè)重新切骨。隨后重新在斜面切骨以保證準(zhǔn)確的外形； 不在前后切骨。 因會(huì)影響伸 膝時(shí)韌帶緊張度，但不影響屈膝時(shí)韌帶緊張度。測(cè)定屈膝間隙(MEASURING FLEXION GAP)使用充填骨塊在屈 膝90°測(cè)定間隙。在測(cè) 定時(shí)，1m m的墊片用于測(cè) 定伸膝間隙，在測(cè)

46、定屈 膝間隙時(shí)要移去，這樣 可補(bǔ)償遠(yuǎn)側(cè)及后側(cè)切骨 面的1mn差別。進(jìn)一步的股骨遠(yuǎn)側(cè) 切骨，需要建立對(duì)等的 伸屈膝間隙，斯氏釘移 回到在股骨前側(cè)皮質(zhì)的 初始位置，使用指示的 +2及+4孔重新固定遠(yuǎn)側(cè) 切骨塊。長(zhǎng)的對(duì)線(xiàn)桿應(yīng)通過(guò) 距骨中心，平行于外側(cè) 脛骨軸安放。第七節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理與康復(fù)指導(dǎo)正確的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo)是獲得手術(shù)成功療效的重要環(huán)節(jié)，也是臨床醫(yī)生容易忽視的內(nèi)容。 術(shù)后處理失當(dāng)或康復(fù)措施不力都可 能直接影響手術(shù)的效果甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。、術(shù)后處理手術(shù)完畢后關(guān)節(jié)內(nèi)放置負(fù)壓引流裝置， 并自足向大腿以彈性繃帶輕微加壓包扎，以促進(jìn)靜脈回渣。 有條件時(shí)可使用專(zhuān)用的靜脈泵或彈力襪以

47、 預(yù)防深靜脈柱塞。保持負(fù)壓引流通暢并計(jì)量，根據(jù)引流呈決定取除引流的時(shí)間， - 般在術(shù)后 24-48h 內(nèi)拔除。對(duì)出血較多的病例應(yīng)進(jìn)行輸血，有條件的可采用 引流血過(guò)濾回輸，避免使用止血藥物。術(shù)后使用抗生素 2-3 天，必要時(shí)可延長(zhǎng)使用時(shí)間。復(fù)查血象。適當(dāng)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，以使病人能夠耐受康復(fù)訓(xùn)練?；贾Ц?、 鼓勵(lì)肢體活動(dòng)， 休息時(shí)肢體應(yīng)保持伸直位以防止屈曲攣縮-必要時(shí)可適當(dāng)使用低分子量肝素等藥物預(yù)防下肢深靜脈栓塞和肺栓塞的形成（延續(xù)術(shù)前用藥 ）。、康復(fù)措施與指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練是容易被外科醫(yī)生所忽視的內(nèi)容， 而 這正是獲得手術(shù)預(yù)期療效至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)， 術(shù)后缺乏有效的康復(fù)訓(xùn)練 或訓(xùn)練

48、方法的失誤對(duì)手術(shù)效果會(huì)產(chǎn)生很大的消極影響。 因此，掌握膝關(guān)節(jié) 置換術(shù)后的康復(fù)原則， 針對(duì)不同患者的個(gè)體化的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)是病人在接 受關(guān)節(jié)置換手術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵?？祻?fù)原理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)既要有助于增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈肌群的肌力， 以獲得 膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定， 又要獲得膝關(guān)節(jié)的滿(mǎn)意的活動(dòng)度。 按照這一要求， 康復(fù)方 案將整個(gè)康復(fù)過(guò)程循序漸進(jìn)地分為四個(gè)階段：旨在消除疼痛，井同1、起始康復(fù)階段 (initial rehabilitation) 時(shí)減輕肌萎縮及炎癥反應(yīng)。 對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者可用冰袋加壓包扎 患肢以減少關(guān)節(jié)積血及患肢腫脹。采用各種有效的鎮(zhèn)痛措施包括鎮(zhèn)痛泵、或非甾體類(lèi)抗炎藥物有利于減輕疼痛

49、及炎癥反應(yīng)。 患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮可有效地防止術(shù)后肌萎縮的發(fā)生，術(shù)后早期患膝的CPM(Continuouspassive motio n鍛煉有利于關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)天或次日開(kāi)始的CPM訓(xùn) 練從 40°開(kāi)始并爭(zhēng)取在一周內(nèi)超過(guò) 90°。2、中間康復(fù)階段 (intermediaterehabilitation) ：這一階段的目的 在干在不增加疼痛、 腫脹的前提下發(fā)展肋力。 發(fā)展肌力的方法包括結(jié)合漸 進(jìn)抗阻訓(xùn)練進(jìn)行的終末伸膝鍛煉及各種體位下的直腿抬高訓(xùn)練， 鍛煉過(guò)程 中患肢出現(xiàn)疼痛及腫脹則除應(yīng)作相應(yīng)的對(duì)癥處理處， 尚應(yīng)酌情降低訓(xùn)練強(qiáng) 度。3 、遞進(jìn)康復(fù)階段 (advanced re

50、habilitation) ：此階段的目標(biāo)是獲得適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 (range of motion ，ROM，) 獲得最大的肌力并提高肌耐力。增強(qiáng)肌力的方法與前兩階段相似，條件允許時(shí)可臂助于各種裝置協(xié)助進(jìn)行訓(xùn)練。4 、恢復(fù)活動(dòng)階段 return to activity：這一階段的目的是讓患者選擇某一項(xiàng)或幾項(xiàng)特定的活動(dòng)方式井繼續(xù)進(jìn)行發(fā)展肌力和增強(qiáng)耐力的訓(xùn) 練，直至患膝的功能達(dá)到預(yù)期的目的。發(fā)展肌力的訓(xùn)練方法1、股四頭肌等長(zhǎng)收縮是能有效防止肌萎縮增強(qiáng)肌力的一種早期康復(fù)手段。股四頭肌是伸膝裝置中的動(dòng)力部分， 股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌的擴(kuò)張部 oblique , VMO對(duì)維持髕股對(duì)線(xiàn)具有更重要的作用。取仰

51、臥位，對(duì)側(cè)膝關(guān) 節(jié)屈曲以避免腰椎的壓力。 患側(cè)股四頭肌作等長(zhǎng)收縮， 每次持續(xù) 5-10 秒， 如此往復(fù)進(jìn)行。 每次收縮的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)， 等長(zhǎng)收縮使肌肉無(wú)氧代謝產(chǎn)生 的乳酸刺激肌肉微循環(huán)血管擴(kuò)張， 利于肌組織攝取營(yíng)養(yǎng)。 對(duì)術(shù)后有些患者 因?yàn)楹ε绿弁炊辉缸龉伤念^肌自主收縮者，可用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激有著重要的穩(wěn)定和平衡作用，其中股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維(Vastus medial(transcutanouselectrical nerve stimulation , TENS的方法使股四頭 肌收縮，刺激強(qiáng)度應(yīng)介于其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)閾之間， 每次刺激時(shí)間約 10 分鐘， 對(duì)不能耐受TENS帶來(lái)的疼痛和不適的患者可于電

52、刺激前用冰袋按摩。2、直腿抬高鍛煉 (straightleg raises) 可以在仰臥、俯臥及側(cè)臥位 進(jìn)行。但是應(yīng)該注意健側(cè)臥位患肢的直腿抬高及髖外展是禁忌的， 原因在 于這非但無(wú)益于VMO勺鍛煉，反而加強(qiáng)了股外側(cè)的肌力，加劇了 VMG與股 外側(cè)股之間的失衡， 從而加重了患膝的疼痛， 仰臥位的直腿抬高鍛煉原動(dòng) 肌為股四頭肌， 腘繩肌為拮抗肌， 這樣可使股四頭肌、 腘繩肌的肌力均得 到增強(qiáng)，有利于增強(qiáng)患膝的穩(wěn)定性。最近的解剖學(xué)研究表明VMO起源干內(nèi) 收大肌腱的大部分和內(nèi)收長(zhǎng)肌腱的一部分，而且髖內(nèi)收時(shí)VMO勺電活動(dòng)顯 著高于股外側(cè)肌， 因此患側(cè)臥位進(jìn)行患肢的直腿抬高髖內(nèi)收鍛煉， 選擇性 增強(qiáng)VM

53、O勺肌力有顯著的療效。3、終末伸膝鍛煉 (terminal knee extension)即在屈膝小于 90°的范圍內(nèi)對(duì)抗重力作伸膝鍛煉， 其理論依據(jù)在于肌電圖研究表明在伸膝活動(dòng) 的最后30° VMO勺活動(dòng)非常活躍，因而可選擇性地增強(qiáng)VMO勺肌力。這種 鍛煉具有顯著的臨床療效， 患者對(duì)這種鍛煉方式也較易耐受， 鍛煉時(shí)， 可 在患膝下墊一枕頭，保持屈膝約 30°，而后使足跟抬離床面直至患膝伸 直，如此循環(huán)往復(fù)進(jìn)行。所有這些鍛煉均必須在無(wú)痛的條件下進(jìn)行， 而且必須遵循選擇性發(fā)展VMC肌力，同時(shí)最大限度地減少髕股間壓力的原則。一般而言，鍛煉的強(qiáng) 度為每日兩次， 每次 10-15 分鐘，井根據(jù)患膝的功能狀態(tài)按股四頭肌等張 收縮T直腿抬高（各種體位）T終末伸膝鍛煉T漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練的順序循序 漸進(jìn)地進(jìn)行。,PRE是由經(jīng)典的漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練 (progressive resistive exerciseDelorme 于 1945 年首次提出的，其原理基于重負(fù)荷、少重復(fù)次數(shù)的練習(xí)