等級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

1、目錄第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策1第二章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方式2第三章 如何快速的準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審3第四章 員工如何應(yīng)對(duì)檢查. .5第五章 全院?jiǎn)T工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容.9 一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理.9 二、患者安全目標(biāo)14 三、重要應(yīng)急處理23 （一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理23 （二）停電應(yīng)急處理.24 （三）氧氣故障應(yīng)急處理.25 （四）停水應(yīng)急處理.25 （五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理.26 （六）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖.27 四、各部門重點(diǎn)內(nèi)容.28 （一）質(zhì)量管理辦公室重要事項(xiàng).28 （二）醫(yī)務(wù)科重要事項(xiàng).29 （三）醫(yī)院感染管理科重要事項(xiàng).39 （四）護(hù)理部重要事項(xiàng).47 （五）醫(yī)保辦重要事項(xiàng)

2、.52 （六）門診辦公室重要事項(xiàng).53 （七）科教科重要事項(xiàng).57 （八）設(shè)備科重要事項(xiàng).65 五、模擬檢查重要事項(xiàng).67 第六章 醫(yī)院公開項(xiàng)目.71 附件一：重要電話號(hào)碼73 附件二：節(jié)選常見(jiàn)危急值.75第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)及成員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審委員會(huì)是評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的專門機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、人

3、力社保、科技、編委辦等部門組成，評(píng)審委員會(huì)實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評(píng)議制。三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。第二章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方式一、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)間： 年 月至 月期間，由12位專家組成的評(píng)審工作小組對(duì)每家醫(yī)院進(jìn)行為期3天的評(píng)審。評(píng)審專家的構(gòu)成：領(lǐng)隊(duì)1名，組長(zhǎng)1名，行政組4名，醫(yī)療組4名，護(hù)理院感組2名。二、檢查方法：1.一、二類指標(biāo)逐條檢查：現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱各種相關(guān)資料兩結(jié)合。2.三類指標(biāo)檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)工作

4、人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。第三章 如何快速的準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審一、認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分設(shè)一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）、二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）和三類指標(biāo)（評(píng)分指標(biāo)）。各申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一類指標(biāo)通過(guò)的同時(shí)，二三類指標(biāo)達(dá)標(biāo)率必須在90%以上，方具備所申請(qǐng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。二、理解等級(jí)醫(yī)院檢查的方法三類指標(biāo)中，每項(xiàng)“評(píng)審內(nèi)容”包括若干“檢查要點(diǎn)”，每項(xiàng)“檢查要點(diǎn)”設(shè)3分。評(píng)審內(nèi)容得分=該項(xiàng)各“檢查要點(diǎn)”得分總和/“檢查要點(diǎn)”數(shù)1.帶“*”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”運(yùn)用PDCA的循環(huán)管理法則進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體記分方法如下：3分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)；2分：

5、有計(jì)劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，開展檢查，但無(wú)改進(jìn)措施；1分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，并已開展實(shí)施，但不完善；0分：無(wú)計(jì)劃、制度和規(guī)范，或有計(jì)劃、制度和規(guī)范但未實(shí)施。2.無(wú)“*”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”，采用常規(guī)計(jì)分方法：3分：優(yōu)； 2分：良； 1分：中； 0分：差三、獲取等級(jí)醫(yī)院評(píng)審信息的渠道1. 省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查細(xì)則已下發(fā)各科室。也可加入醫(yī)院迎檢辦QQ：-、QQ群：-下載電子文稿。2.醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度及流程見(jiàn)各科室郵箱或科室聯(lián)絡(luò)秘書郵箱。3.請(qǐng)關(guān)注等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專欄上面的各類信息（通知、制度、標(biāo)準(zhǔn)、表格下載）。4.對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有不明白的地方可隨時(shí)詢問(wèn)醫(yī)院迎檢辦工作人員或相關(guān)職

6、能科室。迎檢辦辦公室：血站（食堂三樓）會(huì)議室，電話：-第四章 員工如何應(yīng)對(duì)檢查一、如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問(wèn)：1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2.只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。3.在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5.回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制

7、度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。二、模擬案例的檢查應(yīng)對(duì)：1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道

8、有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。3.模擬人與真病人感覺(jué)不一樣，但在考核過(guò)程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來(lái)對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4.被考者需要對(duì)被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5.被考者對(duì)評(píng)審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評(píng)審專家說(shuō)“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說(shuō)“呼吸機(jī)正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。6.時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7

9、.案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。8.會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)，要大聲說(shuō)“我是科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。9.案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。10.口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“醫(yī)生（護(hù)士），已完成”。11.各個(gè)后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。三、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查：1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容

10、。3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。4.在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。四、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。4.知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。6.接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度95%。7.儀表端正、服裝整齊、

11、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握六步洗手法。第五章 全院?jiǎn)T工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理（一）醫(yī)院文化1.醫(yī)院愿景：共建政府放心、群眾相信、員工安心的和諧醫(yī)院2.核心價(jià)值觀：患者與服務(wù)對(duì)象至上3.使命：科技創(chuàng)新，服務(wù)大眾4.服務(wù)理念：（1）精益求精，服務(wù)人民 （2）給予病人真誠(chéng)、信心和關(guān)愛(ài) （3）還您健康，給您滿意5.任務(wù)：承擔(dān)大型公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任與使命；作為溫州醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，致力于成為優(yōu)秀附屬醫(yī)院。主要任務(wù)為本市乃至周邊地區(qū)的患者和服務(wù)對(duì)象解除痛苦

12、，帶來(lái)健康。（二）醫(yī)院管理1.病歷中需知情告知的內(nèi)容（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍500mg/天）或療程5天。（7）入院72小時(shí)內(nèi)。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說(shuō)明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需

13、在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。2.病歷檢查中扣510分要點(diǎn)總結(jié)共計(jì)13項(xiàng)（1）入院錄完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。（2）首次病程錄完全拷貝入院錄內(nèi)容，扣5分。（3）打印病歷無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分（首次病程錄）。（4）缺主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)查房記錄，扣5分。（5）上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分。（6）手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無(wú)討論記錄超扣5分。（7）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，重要部分扣5分，可累計(jì)扣分。（8）病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣5分/次。（9）二助及以下醫(yī)師書寫手術(shù)記錄的扣5分。（10）缺死亡病例討論記錄扣5分。（11）對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查（

14、CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報(bào)告單，扣5分/次。（12）修（補(bǔ)）正不符合要求，重要部位超扣510分，可累計(jì)超扣。（13）主要診斷依據(jù)不充分，扣35分3.病歷檢查中扣10分及以上要點(diǎn)總結(jié)共計(jì)21項(xiàng)（1）入院記錄無(wú)書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。（2）入院記錄不按時(shí)完成的扣10分。（3）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成首程，扣10分。（4）危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分。（5）疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。（6）缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)。（7）有創(chuàng)操作記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。（8）放化療、

15、大劑量（甲基強(qiáng)的松500mg/天）或療程5天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。（9）病危患者無(wú)病危通知書扣10分，無(wú)患方簽名的視作缺失。（10）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無(wú)患方簽名的各扣10分。（11）術(shù)后首次病程記錄未按時(shí)記錄或缺、無(wú)術(shù)后談話，扣10分。（12）缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分。（13）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺一方簽字每處扣2分，無(wú)各扣10分。（14）缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。（15）無(wú)麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣10分，麻醉知情同意書無(wú)患方簽名扣10分。（16）急會(huì)診1次未按時(shí)扣10分。（17）輸血記

16、錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。（18）出院（死亡）記錄未按時(shí)記錄、缺記錄、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。（19）診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。（20）發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處超扣15分，可累計(jì)超扣。（21）病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁(yè)扣10分?？截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤，1處扣10分。4.病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（1）修正、補(bǔ)充診斷的同一天病程錄中要有診斷依。（2）入院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（3）日常病程記錄要包括：針對(duì)性的觀察采取的措施；檢查記錄處理措施與效果；重要醫(yī)囑更改理由；重要事項(xiàng)告知。（4）搶救記錄包括：記錄時(shí)間；搶救

17、時(shí)間；病情變化；搶救措施；搶救人員與職稱；內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（5）有創(chuàng)操作記錄包括：操作名稱；操作時(shí)間；操作步驟；操作結(jié)果；有無(wú)不良反應(yīng)；術(shù)后注意事項(xiàng)；操作醫(yī)師簽名。（6）出院前最后一次病程錄有上級(jí)醫(yī)師同意出院內(nèi)容。二、患者安全目標(biāo)（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度1.我院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)，使用住院號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時(shí)，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。3.在轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫轉(zhuǎn)科病人

18、交接記錄單。4.在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。對(duì)語(yǔ)種不同或語(yǔ)言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑A醫(yī)生：1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。2.下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說(shuō)明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B護(hù)士：1.護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對(duì)，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2.對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士

19、有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。3.醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長(zhǎng)期的原則。按照：“核對(duì)-確認(rèn)-生成-打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單-執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無(wú)法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。5.護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒(méi)有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。C口頭醫(yī)囑處理流程：1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口

20、頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容

21、進(jìn)行核查的工作。2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。4.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無(wú)麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核

22、查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。5. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士

23、與麻醉醫(yī)師共同核查。7.住院患者手術(shù)安全核查表歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。8.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。9.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定1.加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見(jiàn)污物時(shí)要洗手，沒(méi)有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無(wú)菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步

24、至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。（五）規(guī)范特殊藥物管理1.放射性藥品有防護(hù)裝置。2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五?！保簩９?、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲(chǔ)存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。4.對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。8.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（六）臨床“危急值”管理1.檢查科室處理流程（1）重復(fù)檢測(cè)標(biāo)

25、本，有必要時(shí)需重新采樣；（2）對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診病人聯(lián)系病人。聯(lián)系時(shí)須告訴對(duì)方檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員姓名，并詢問(wèn)接受報(bào)告人員的姓名；（3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等；（4）必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。2.臨床科室對(duì)于危急值處理流程（1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間（精確到分

26、鐘）、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無(wú)誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；（5）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告流程。3.常見(jiàn)危急值（詳見(jiàn)附件2）4.醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)通知護(hù)士站。（七）患者意外事件防范管

27、理1.新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行記評(píng)估，并記錄在護(hù)理記錄單上，總分4分為高危病人。2.責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署預(yù)防病員跌倒/墜床告知書，床頭掛“防跌”標(biāo)識(shí)。3.落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識(shí)；床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)等。4. 跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，記錄該事件。（4）填寫護(hù)理缺陷事故報(bào)告

28、表。（八）患者壓瘡防范管理1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時(shí)影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。2.高危壓瘡患者管理要點(diǎn)：（1）落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估；（2）24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)做好督促和指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告壓瘡小組；（3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。3.壓瘡患者及難免壓瘡的管理：（1）及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告壓瘡小組；（2）落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估；（3）護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡小組人員每3-7天進(jìn)行監(jiān)控；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報(bào)單上交護(hù)理部。（九）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理1.醫(yī)務(wù)線：（

29、1）途徑：填寫醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表上報(bào)醫(yī)務(wù)科和相關(guān)職能部門；（2）上報(bào)內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯(cuò)事件；（3）上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人；（4）報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處理，對(duì)醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.護(hù)理線：（1）填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”；（2）I、II類護(hù)理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月2號(hào)前上報(bào)護(hù)理部；III類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報(bào)護(hù)理部，科室在24小時(shí)內(nèi)組織討論，并將討

30、論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。3.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。4.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。5.向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。6.醫(yī)院網(wǎng)站開設(shè)公眾留言、院長(zhǎng)信箱等欄目，患者和家屬可以在網(wǎng)上咨詢、投訴。三、重要應(yīng)急處理（一）消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理1.消防安全：（1）醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。（2）物品

31、放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。（3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、報(bào)警鈴位置、疏散路線及逃生出口位置。2.消防原則：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)警、早撲救；及時(shí)疏散人員，保全生命，搶救財(cái)物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。3.現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)對(duì)火災(zāi)四步驟（RACE國(guó)際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。（2）報(bào)警（Alarm）：利用就近電話或手動(dòng)報(bào)警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話）報(bào)警；報(bào)警時(shí)講清樓層/部門、起火部位、火勢(shì)大小、燃燒物質(zhì)和報(bào)警人姓名。（3）限制（Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢(shì)蔓延。（4）

32、滅火或疏散（Extinguish or evacuate）：火勢(shì)不大，用滅火器滅火。火勢(shì)過(guò)猛，盡快撤離。做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。對(duì)于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。疏散時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。嚴(yán)禁使用電梯。（二）停電應(yīng)急處理1.及時(shí)向配電間和維修組報(bào)告停電故障。配電間電話；維修組電話和值班電話或；總務(wù)科電話。2.啟動(dòng)科室備用應(yīng)急照明（應(yīng)急燈、手電筒）。3.醫(yī)務(wù)人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。4.評(píng)估危重患者并提供應(yīng)急措施。如如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)

33、護(hù)儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應(yīng)記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。5.總務(wù)科盡快組織搶修。6.設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。7.根據(jù)停電情況，必要時(shí)服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。（三）氧氣故障應(yīng)急處理1.立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。2.大面積故障通知制氧中心：（電話）（24小時(shí)）；單個(gè)設(shè)備帶氧氣（吸引）插口維修：（電話）3.總務(wù)科提供足量備用氧氣并及時(shí)排除故障。4.密切觀察用氧患者病情并做好記錄。（四）停水應(yīng)急處理1.通知總務(wù)科維修組，電話、和值班電話或。2.優(yōu)先保障醫(yī)療工作用水。3.總務(wù)科盡快組織維修。4.醫(yī)務(wù)人

34、員加強(qiáng)病情觀察，做好危重患者病情記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。5.當(dāng)發(fā)生重大突發(fā)事件或遭受自然災(zāi)害導(dǎo)致全院范圍停水時(shí)：（1）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時(shí)取消接臺(tái)手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。（2）總務(wù)科與上級(jí)主管單位聯(lián)系，爭(zhēng)取政府援助（灑水車、119等）。（3）總務(wù)科與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。（五）信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理1.立即向信息科反映，固定電話、。2.信息科負(fù)責(zé)人（電話）進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級(jí)進(jìn)行處理：（1）故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部門的應(yīng)答。（2）故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦

35、負(fù)責(zé)人手機(jī)進(jìn)行匯報(bào)，由院辦統(tǒng)一通知門辦、醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門應(yīng)急預(yù)案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)（電話）匯報(bào)。3.各部門應(yīng)急處理（詳見(jiàn)應(yīng)急處理）（1）停機(jī)30分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號(hào)、門診收費(fèi)、急診收費(fèi)、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。（2）停機(jī)6小時(shí)以上，各住院護(hù)士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。（3）停機(jī)24小時(shí)以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。（4）保衛(wèi)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門急診就診病人解釋工作，后勤負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運(yùn)及文書轉(zhuǎn)送工作。（六）大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖 急診預(yù)檢臺(tái)護(hù)士接到通知，問(wèn)清：時(shí)間、到達(dá)時(shí)間、人

36、數(shù)急診科病人疏散；科內(nèi)人員、床位調(diào)配準(zhǔn)備。通知急診科主任（電話） 護(hù)士長(zhǎng)（電話） 匯報(bào)職能科室：醫(yī)務(wù)科（電話）、護(hù)理部（電話）、門診辦公室（電話）、總務(wù)科（電話）、設(shè)備科（電話）；節(jié)假日：行政總值班（電話） 由醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)： （院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)） 向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào) （市衛(wèi)生局）院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)應(yīng)急響應(yīng)命令，并指示院辦 成立搶救辦公室（院領(lǐng)導(dǎo)為總指揮，醫(yī)務(wù)科或總值班為副總指揮，急診科現(xiàn)場(chǎng)指揮） 各部門應(yīng)急響應(yīng) 設(shè)備科：調(diào)配設(shè)備門診辦公室、信息科、保衛(wèi)科等應(yīng)急響應(yīng)總務(wù)科：物資準(zhǔn)備急診科：開放綠色通道，組織搶救醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：調(diào)配人員、床位 四、各部門重點(diǎn)內(nèi)容（一）質(zhì)量管理辦公室重要事項(xiàng)1.

37、PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。pPLAN計(jì)劃：界定問(wèn)題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基準(zhǔn)。DDO實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。CCHECK檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。AACT處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。2.質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)：頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。3.醫(yī)院的院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織：（1）院級(jí)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；醫(yī)療安全管理委員會(huì)；病案管理委員會(huì)；醫(yī)院感染管理委員會(huì)；輸血管理委員會(huì)；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；藥

38、事管理委員會(huì)；設(shè)備管理委員會(huì)；學(xué)術(shù)委員會(huì)；醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)；病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)。（2）科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。4.每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。（二）醫(yī)務(wù)科重要事項(xiàng)1.藥物使用管理（1）具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)經(jīng)考試獲得。（2）醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。（3）在處方指定地方簽“留樣簽名”。2.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、

39、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)、傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛(ài)滋病、肝功能）等檢查，輸血前評(píng)估記錄在病程錄中。（3）輸血同意書規(guī)范并放入病歷。（4）輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測(cè)傳染病九項(xiàng)（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛(ài)滋病、肝功能）。這些輸血后效果評(píng)價(jià)應(yīng)記錄在病程錄中。（5）2000ml輸血，要請(qǐng)輸血科會(huì)診并有書面會(huì)診記錄。（6）手術(shù)輸血時(shí)手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。3.改進(jìn)住院流程（1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方法：病人姓名和床

40、位號(hào)）和登記工作。轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。（2）危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和工人一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。（3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人。隨訪范圍：所有出院病人，尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。

41、隨訪的間隔時(shí)間：一般要求出院的半個(gè)月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時(shí)間依病情和主管醫(yī)師而定。4.維護(hù)患者權(quán)益（1）病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進(jìn)雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。A病人的權(quán)利有權(quán)接受治療，不因國(guó)籍、性別、年齡、宗教或社會(huì)地位而受到歧視。有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。有權(quán)參與診療照顧過(guò)程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。有權(quán)詢問(wèn)并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療方針及預(yù)后。在診療過(guò)程中透露病人資料，醫(yī)生都會(huì)予以保密，未經(jīng)病人

42、同意，不會(huì)向無(wú)關(guān)人員透露。有權(quán)決定是否在病危時(shí)實(shí)施搶救。有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員提供疾病照顧、用藥知識(shí)、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況。若對(duì)醫(yī)院有任何抱怨或建議時(shí)，有權(quán)向醫(yī)院提出意見(jiàn)并得到回應(yīng)。B病人的合作義務(wù)為確保安全，請(qǐng)病人或家屬主動(dòng)并正確告知醫(yī)護(hù)人員病人的健康狀況，真實(shí)的病歷資料。請(qǐng)病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請(qǐng)充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。對(duì)經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計(jì)劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護(hù)人員密切合作。請(qǐng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護(hù)人員及其他病人的權(quán)利。勿要求

43、醫(yī)師提供不實(shí)的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房?jī)?nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。請(qǐng)病人和家屬在各項(xiàng)檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，醫(yī)院鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療各項(xiàng)活動(dòng)和各種形式的醫(yī)療知識(shí)講座等。（2）維護(hù)病人和家屬權(quán)利規(guī)定病人的權(quán)利包括：知情同意權(quán)、醫(yī)療決策參與權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、人格權(quán)、申訴權(quán)（且其診療不能因?yàn)樯暝V而受到影響）、人生安全和財(cái)產(chǎn)保護(hù)權(quán)、宗教和文化受到尊重的權(quán)利等。（3）診療知情同意制度履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。如遇緊急手術(shù)或搶救前無(wú)法征得

44、病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說(shuō)明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說(shuō)明。手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問(wèn)題或需改變手術(shù)方案，必須時(shí)與患者家屬解釋和說(shuō)明，征求其意見(jiàn)并簽字。（4）需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，見(jiàn)診療知情同意制度，規(guī)定的診療操作項(xiàng)目需要簽署知情同意書。5.病歷書寫（1）不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁(yè)）【知情同意書、討論、時(shí)間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯(cuò)誤重扣），修（補(bǔ)）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療

45、計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診48h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（4）簽字問(wèn)題：誰(shuí)查房誰(shuí)親自審核簽字（不能代簽）；討論誰(shuí)主持誰(shuí)審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無(wú)效）。（5）等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見(jiàn)應(yīng)予確認(rèn)，

46、并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。6.核心制度內(nèi)容問(wèn)答（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首

47、診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。（2）院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？答：普通會(huì)診：48小時(shí)；急會(huì)診10分鐘。（3）手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止

48、手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。（5）危重病人交接班內(nèi)容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無(wú)特

49、殊情況發(fā)生、經(jīng)過(guò)哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血2000mL注意事項(xiàng)？答：臨床一次備血量超過(guò)2000ml或24h用血超過(guò)2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫輸血會(huì)診單，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。（7）病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：包括72小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如

50、病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場(chǎng)其他見(jiàn)證人簽字。（8）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？答：包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見(jiàn)等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。7.關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量（1）本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)是什么？（根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）（2）本科室有沒(méi)有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)行單病種管理？我院實(shí)行4個(gè)病種和1類手術(shù)單病種質(zhì)量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死

51、、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。8.醫(yī)療質(zhì)量投訴（1）醫(yī)療質(zhì)量投訴地點(diǎn)和聯(lián)系方式？答：行政樓1樓醫(yī)療投訴管理中心；電話.(2) 投訴人提出訴訟，等待法院判決醫(yī)患雙方協(xié)商解決院務(wù)會(huì)議討論決定處理方式醫(yī)療投訴管理中心提請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審專家委員會(huì)討論，根據(jù)專家委員會(huì)意見(jiàn)向院領(lǐng)導(dǎo)提交處理意見(jiàn)當(dāng)事科室組織科內(nèi)討論，五個(gè)工作日內(nèi)將討論結(jié)果及處理意見(jiàn)以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科投訴人填寫醫(yī)療投訴登記表，提出投訴要點(diǎn)，當(dāng)場(chǎng)答復(fù)或預(yù)約7個(gè)工作日內(nèi)溝通，告知投訴人十個(gè)工作日予書面答復(fù)醫(yī)療投訴管理中心調(diào)查后通知當(dāng)事科室（病區(qū)）負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人共同處理投訴處理結(jié)束科室（病區(qū)）進(jìn)行調(diào)查后解釋、疏導(dǎo)，當(dāng)場(chǎng)處理醫(yī)療投訴管理中心科室（病區(qū)）接待

52、患者及家屬投訴 委托醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定，待鑒定結(jié)果出來(lái)后再行處理醫(yī)患雙方不能協(xié)商解決，邀請(qǐng)市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)或市理賠中心作為第三方參與協(xié)商醫(yī)患雙方協(xié)商解決糾紛（三）院感知識(shí)1、醫(yī)院感染的定義答：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染管理體系答：醫(yī)院感染管理由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)組成。3、醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義答：1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例醫(yī)生同種同源感染病例的現(xiàn)象； 2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病