胸膜纖維板剝脫術(shù)

1、胸膜纖維板剝脫術(shù)胸膜纖維板剝脫術(shù)心胸外科-馬達(dá)病史介紹患者王濤，男，27歲，緣于5月前被人用刀刺傷左側(cè)胸背部，當(dāng)時(shí)感胸背部疼痛，伴輕度胸悶，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咳血、呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)乏力、盜汗等不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查見“左側(cè)胸腔少量積液”，未予進(jìn)一步治療。1月后患者感胸悶明顯，偶有咳嗽、咳痰，痰中可見陳舊性血塊，就診于淮南市人民醫(yī)院，復(fù)查胸部CT見左側(cè)胸腔積液較前明顯增多，予以行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，并予以輸液治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。5月來(lái)患者常感胸悶，平時(shí)無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心悸、氣促，無(wú)咯血，無(wú)呼吸困難，工作后感胸悶明顯并感乏力，休息后乏力好轉(zhuǎn)。4天前患者再次于淮南市人民醫(yī)

2、院行胸部CT檢查示“左側(cè)大量胸腔積液，局部形成包裹性胸腔積液，左肺局限性肺不張”。入院查體：生命體征平穩(wěn)，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，左側(cè)胸廓塌陷，呼吸移動(dòng)度兩側(cè)對(duì)稱，左側(cè)語(yǔ)顫減弱，未觸及胸膜摩擦感。左側(cè)叩診呈實(shí)音，右肺叩診呈清音，胸骨無(wú)壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)（-），胸壁無(wú)壓痛。聽診左肺呼吸音弱，右肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟及腹部檢查未見異常。 輔助檢查：2015-05-08淮南市人民醫(yī)院胸部CT示“左側(cè)大量胸腔積液，局部形成包裹性胸腔積液，左肺局限性肺不張”。 行左側(cè)胸腔閉式引流后引流出暗紅色血胸濃稠胸水，但引流后肺部無(wú)明顯復(fù)張?？紤]患者5月前外傷后胸腔積液持續(xù)滲出，難以吸收，壓縮左肺后引起肺不張，

3、局部胸膜表面纖維化，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。手術(shù)及術(shù)后 積極完善相關(guān)檢查，2015-05-14在全麻下行左側(cè)開胸探查+胸膜纖維板剝脫術(shù)。術(shù)中探查壁層胸膜及左下肺臟層胸膜表面纖維化形成較厚纖維層，厚約0.5cm，質(zhì)韌，與周圍組織界限尚清晰，粘連較緊密，融合包圍成腔。切開胸膜外層，吸出暗紅色血胸胸水約800ml，其中可見白色絮狀物。予以逐層切除、分離。術(shù)后胸引管接負(fù)壓吸引；予以止血、抗感染、促進(jìn)排痰等對(duì)癥治療，囑患者咳嗽、排痰，鍛煉肺功能，促及肺復(fù)張，觀察引流管情況避免堵塞?；謴?fù) 患者術(shù)后恢復(fù)情況可，術(shù)后早期偶有痰中帶血，為陳舊性血絲，無(wú)胸悶、氣促等不適，術(shù)后多次復(fù)查肺部復(fù)張術(shù)前好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)后出院。概述

4、胸膜剝除術(shù)是剝除胸膜壁層及臟層增厚的纖維層（板），達(dá)到既消除胸膜腔內(nèi)的病變組織，又使肺組織解脫纖維板的束縛而復(fù)張的一種手術(shù)。此手術(shù)不僅使肺功能得到了最大的恢復(fù)，而且保持胸廓正常形態(tài)，是治療慢性膿胸的理想術(shù)式。適應(yīng)證胸膜炎治療半年以上，已成為慢性膿胸；慢性膿胸已經(jīng)得到基本控制，每天膿液量在50ml以內(nèi)，但膿腔依然存在，膿液持續(xù)不斷；肺內(nèi)無(wú)廣泛病變，無(wú)纖維化改變，無(wú)空洞，無(wú)支氣管擴(kuò)張及狹窄，無(wú)大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸均可行胸膜纖維板剝脫術(shù)。胸膜剝除術(shù)適用于：1.慢性膿胸肺內(nèi)無(wú)病灶，無(wú)廣泛的肺纖維性變，剝除臟層纖維板后，估計(jì)肺組織能擴(kuò)張者。2.慢性膿胸?zé)o結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張和支氣

5、管胸膜瘺者。3.機(jī)化性和凝固性血胸。4.特發(fā)性胸膜纖維化。禁忌證1.結(jié)核性膿胸并有活動(dòng)性肺結(jié)核或伴有支氣管胸膜瘺者一般不宜此手術(shù)。2.患者身體虛弱，全身情況差，不能承受手術(shù)創(chuàng)傷者。準(zhǔn)備應(yīng)做痰和胸液檢查，以發(fā)現(xiàn)致病菌和惡性腫瘤細(xì)胞。 痰液中應(yīng)無(wú)抗酸桿菌，痰和胸液中應(yīng)無(wú)惡性腫瘤細(xì)胞。 胸部平片檢查，對(duì)側(cè)肺內(nèi)應(yīng)無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病灶。斷層胸片、CT掃描或MRI檢查可顯示患側(cè)有無(wú)空洞及其他肺內(nèi)病變。 纖維支氣管鏡檢查對(duì)排除支氣管內(nèi)病變十分重要，必要時(shí)做支氣管碘油造影。 結(jié)核性膿胸術(shù)前應(yīng)行抗結(jié)核治療24周以上，血沉接近正常。 術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情輸血、輸血漿、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血、凝血機(jī)制障礙和水電解質(zhì)失衡。全身和局

6、部應(yīng)用有效的抗生素控制感染，沖洗膿腔。 如果術(shù)前估計(jì)術(shù)中失血多，術(shù)前應(yīng)多備血。麻醉和體位最常用的麻醉方法是靜脈復(fù)合麻醉。低溫麻醉和術(shù)中控制性低血壓可減少失血量。側(cè)臥位，常用后外側(cè)切口。具體方法 1.經(jīng)第5或第6肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時(shí)解剖分離2.切除肋骨，切開骨膜，進(jìn)入胸膜外層，用彎剪刀或手指做鈍性分離。胸膜外剝離至能插入肋骨牽開器為止。增厚的壁層胸膜表面常有肋骨壓跡。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應(yīng)及時(shí)糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管神經(jīng)，特別是后面的奇靜脈、胸導(dǎo)管和食管，上面的鎖骨下動(dòng)靜脈和縱隔面上的膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)和上腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)。3.切口周圍的壁層胸膜剝離后，

7、用熱鹽水紗布?jí)|填塞，壓迫數(shù)分鐘后取出紗布?jí)|，電凝止血。在胸膜剝離過(guò)程中常會(huì)遇到一個(gè)增厚的脊?fàn)钔黄穑@是正常胸膜與異常胸膜會(huì)合處的標(biāo)志，即膿腔的邊緣。超過(guò)此脊之后，要注意尋找正常胸膜，終止剝離。4.右側(cè)向后剝到奇靜脈，左側(cè)向后剝到主動(dòng)脈弓之后，應(yīng)改從前面解剖分離。看到上腔靜脈及膈神經(jīng)后，改為向上剝離，最后解剖肺門。在解剖分離過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)。 5.如果胸膜頂粘連十分緊密，可以在奇靜脈或主動(dòng)脈弓水平，從縱隔胸膜面上用手指或“花生米”打一個(gè)隧道，然后擴(kuò)大隧道6.分離胸頂粘連最好用雙手鈍性分離。方法是將一只手放在肺的縱隔面上，另一只手放在對(duì)側(cè)胸壁上，互相捏擠移動(dòng)，完成胸頂剝離

8、。分離動(dòng)作應(yīng)輕柔，應(yīng)在直視下進(jìn)行銳性解剖，不能盲目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動(dòng)靜脈。 7.脊柱旁溝和后肋膈角常常粘連緊密，解剖分離困難。分離下葉粘連時(shí)應(yīng)從前面心包開始，注意保護(hù)膈神經(jīng)。解剖到心膈角后，應(yīng)找準(zhǔn)界面，在直視下銳性解剖膈肌上的粘連。分離緊密粘連時(shí)可能會(huì)誤傷膈肌，要注意及時(shí)糾正解剖界面，發(fā)現(xiàn)膈肌破損及時(shí)修補(bǔ)。術(shù)者站在患者前面，便于分離膈肌和后肋膈角。壁層胸膜剝離到第9后肋水平即應(yīng)停止解剖，使部分纖維層留在胸壁和后肋膈角上，以保護(hù)后面的膈肌附著點(diǎn)。在右胸手術(shù)時(shí)，解剖后縱隔應(yīng)注意保護(hù)食管和胸導(dǎo)管。8.肺表面臟層胸膜的分離更應(yīng)耐心、仔細(xì)。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準(zhǔn)界面。用

9、小刀、“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。在剝離過(guò)程中，如破入膿腔則應(yīng)吸凈膿液，消毒膿腔后繼續(xù)進(jìn)行剝離。原發(fā)病灶附近粘連較緊密，甚至臟層胸膜與肺內(nèi)病變纖維瘢痕化融為一體而無(wú)法剝離，可以在肺表面和膈肌上面留下無(wú)法剝除的纖維“孤島”。經(jīng)“蠶食”切除后，肺表面的“孤島”可做“井”形切開，切開深度為到達(dá)臟層胸膜肺表面，以利于肺膨脹。剝離時(shí)如有小的出血點(diǎn)可用熱敷和電凝止血。如撕裂小肺泡漏氣，用熱鹽水紗墊壓迫，待剝除整個(gè)纖維層后，仍有漏氣的裂口應(yīng)用小圓針細(xì)絲線仔細(xì)縫合。最后分開葉間裂中的粘連。9.手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)給予正壓通氣，使肺膨脹，檢查并縫扎細(xì)支氣管漏氣部位，電凝止血，用1/500

10、0苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或1/2000氯己定（洗必泰）溶液或稀釋的過(guò)氧化化氫溶化氫溶液沖洗胸腔，最后用溫鹽水沖洗胸腔2次，胸腔置閉式引流管2根，胸上部引流管開口應(yīng)固定在距第1肋骨前上緣1cm處（相當(dāng)于肋骨和肋軟骨關(guān)節(jié)外側(cè)3cm），這樣既能充分引流氣體又不與自主神經(jīng)鏈接觸，以防術(shù)后造成Horner綜合征。下面引流管的開口應(yīng)位于后肋膈角，引流管接水封瓶負(fù)壓吸引。術(shù)后處理1.持續(xù)負(fù)壓吸引。手術(shù)后廣泛滲出和肺破口漏氣，胸腔內(nèi)積液和積氣是影響肺復(fù)張的重要原因之一。肺不能盡快脹滿胸腔，可造成手術(shù)失敗。因此，除手術(shù)中仔細(xì)徹底止血，嚴(yán)密縫合肺破口，縫扎細(xì)支氣管之外，術(shù)后胸腔放置粗引流管并持續(xù)負(fù)壓吸引也是很重

11、要的措施。負(fù)壓吸引時(shí)間一般不超過(guò)7d。術(shù)后應(yīng)通過(guò)胸透或攝床旁X線胸片了解肺擴(kuò)張的情況，等肺全部擴(kuò)張后再停負(fù)壓吸引。負(fù)壓一般保持在1.96kPa（20cmH2O），要保證引流管中氣體的吸出量大于肺表面空氣漏出的總量，但空氣漏出的總量應(yīng)當(dāng)小于患者自主呼吸的潮氣量，如果大于患者自主呼吸的潮氣量，應(yīng)停止負(fù)壓吸引，觀察12h，若不見好轉(zhuǎn)，說(shuō)明可能有小支氣管瘺存在，應(yīng)考慮再次開胸手術(shù)縫閉瘺口，或用人工呼吸機(jī)間歇正壓通氣，維持患者的呼吸功能。 2.根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，選用敏感抗生素，結(jié)核性膿胸應(yīng)給予抗結(jié)核治療36個(gè)月。3.鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，用力咳嗽和深呼吸，特別是做以吸氣為主的呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺膨

12、脹，盡早填滿胸腔。4.當(dāng)胸腔閉式引流瓶中停止漏氣和滲液時(shí)，先拔去下面的引流管，上管夾閉24h不漏氣之后再拔上管。并發(fā)癥 1.出血關(guān)胸前止血不徹底或患者血壓偏低，關(guān)胸后血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時(shí)形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機(jī)制障礙者均可引起出血。如果手術(shù)后每小時(shí)胸腔引流出的血性液達(dá)200ml，應(yīng)立即分析出血原因，采取止血措施，有凝血機(jī)制障礙者，應(yīng)先靜脈輸入新鮮血、纖維蛋白原，給予10%葡萄糖酸酸酸鈣、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。懷疑關(guān)胸前止血不徹底，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，出血不止，攝胸片發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)有大凝血塊或積血較多以及血壓不穩(wěn)者，在充分準(zhǔn)備的情況下，可以再次開胸止血。 2.

13、肺不張、支氣管胸膜瘺無(wú)支氣管胸膜瘺的肺不張可通過(guò)霧化吸入、口服祛痰藥物、鼻導(dǎo)管吸痰及纖維支氣管鏡吸痰而使肺復(fù)張。伴有支氣管胸膜瘺的肺不張，臨床上多表現(xiàn)為肺膨脹不全，仍有膿腔存在，碘油造影可明確診斷，治療應(yīng)先做引流，待病情穩(wěn)定后再做支氣管胸膜瘺修補(bǔ)，帶蒂肌瓣、大網(wǎng)膜填塞和（或）胸廓成形術(shù)。注意事項(xiàng)1.手術(shù)要在準(zhǔn)確的解剖層次下進(jìn)行，剝離壁層纖維板應(yīng)在壁層胸膜外層剝離；剝離臟層纖維板應(yīng)在臟層纖維板與臟層胸膜之間剝離。2.手術(shù)失敗的主要原因是血胸和肺嚴(yán)重漏氣。術(shù)中要徹底止血，可采用電烙止血或干紗布、熱鹽水紗布?jí)浩戎寡?；用可吸收縫線縫合漏氣的肺表面，以利肺的膨脹。3.術(shù)后必須加強(qiáng)護(hù)理，保證引流管通暢，經(jīng)常觀察引流瓶中水柱波動(dòng)，如有血塊堵塞或引流不暢，要立即調(diào)整、擠壓引流管以恢復(fù)通暢，必要時(shí)加負(fù)壓吸引。手術(shù)改進(jìn) 傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)切除膿胸周圍全部增厚的纖維層，盡量完整的剝除膿腔壁，改進(jìn)后的手術(shù)方式為直接切開膿腔，吸凈并清除膿液及纖維素，刮除肉芽組織，用碘酊乙醇消