大腦中動脈狹窄的評估與治療

1、動脈粥樣硬化性大腦中動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄或閉塞的評估動脈狹窄或閉塞的評估及二級預(yù)防治療及二級預(yù)防治療南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 張志翔張志翔v美國10%缺血性卒中患者是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病所致，在中國這一比例超過30%。v關(guān)于中國顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞性疾病的研究（CICAS）顯示中國缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者中顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為46.6%（其中19.6%患者合并頸動脈顱外段狹窄）。v另有研究顯示對于狹窄70%的患者，癥狀性狹窄的動脈供血區(qū)1年卒中復(fù)發(fā)率高達23%。關(guān)注動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞關(guān)注動脈粥

2、樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞中國缺血性卒中亞型（中國缺血性卒中亞型（Chinese ischemic stroke Chinese ischemic stroke subclassificationsubclassification，CISSCISS）動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄/ /閉塞閉塞的缺血性卒中發(fā)病機制假說的缺血性卒中發(fā)病機制假說 病病例例1 1病病例例2 2病病例例3 3病病例例4 4病病例例5 5病病例例6 6病病例例7 7病病例例8 8病病例例9 9動脈粥樣硬動脈粥樣硬化性大腦中化性大腦中動脈閉塞動脈閉塞/ /狹窄狹窄急性缺血性急性缺血性腦卒中或短腦卒

3、中或短暫性腦缺血暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作靜息性缺血靜息性缺血性腦卒中性腦卒中不伴有腦缺不伴有腦缺血性事件血性事件缺血性腦卒中的評估缺血性腦卒中的評估v缺血性卒中危險因素的評估（包括生活方式的評估）缺血性卒中危險因素的評估（包括生活方式的評估）v腦血管狀況的評估（包括主動脈弓）腦血管狀況的評估（包括主動脈弓） 有無血管狹窄 有無造成低灌注以及側(cè)枝代償情況 狹窄病因的確定（動脈粥樣硬化抑或其他病因） 斑塊穩(wěn)定性v心臟狀況的評估心臟狀況的評估v全身狀況的評估（包括全身一般情況及其他血管狀況）全身狀況的評估（包括全身一般情況及其他血管狀況）v確定確定TOAST分型分型大腦中動脈狹窄大腦中動脈狹窄/ /閉塞的

4、閉塞的評估手段評估手段腦多普勒（腦多普勒（TCDTCD）3D-TOF3D-TOFHR-MRIHR-MRIMRIMRI平掃平掃核核 磁磁 共共 振振MRPMRPASLASLCTACTA及及CTPCTP軟腦膜側(cè)支評分（軟腦膜側(cè)支評分（Pial Collateral ScorePial Collateral Score）（基于（基于CTACTA）1 1分：分：閉塞血管的遠(yuǎn)端部分有側(cè)支循環(huán)重建 （例如：若大腦中動脈M1段閉塞，則M1閉塞遠(yuǎn)端的部 分被重建）2 2分：分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的近端部分 （例如：若大腦中動脈M1段閉塞，血流重建出現(xiàn)在M2 近端）3 3分：分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在

5、與閉塞血管相鄰的遠(yuǎn)端部分 （例如：如果大腦中動脈M1段閉塞，重建血管與M2段 遠(yuǎn)端相連）4 4分：分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在閉塞血管兩段遠(yuǎn)端 M3段的分支相連）5 5分：分：閉塞血管支配區(qū)無或僅有較少的側(cè)支血管重建rLMCrLMC評分評分（基于（基于CTACTA）v軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級（0分：無；1分：較少；2分：等于或多于對側(cè)相應(yīng)區(qū)域）；v外側(cè)溝的軟腦膜動脈評分為0分、2分或4分；v評估的區(qū)域包括：評估的區(qū)域包括：6個Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program EarlyCT Score，SPECTS）區(qū)域（M1-6）及大腦前動脈區(qū)域和底節(jié)區(qū)。DSAD

6、SAASITN/SIRASITN/SIR血流分級系統(tǒng)血流分級系統(tǒng)（基于（基于DSADSA）0 0級：級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域1 1級：級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持 續(xù)的灌注缺陷2 2級：級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持 續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域3 3級：級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺 血區(qū)域4 4級：級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到 整個缺血區(qū)域PETPET與與SPECTSPECT大腦中動脈的血管評估大腦中動脈的血管評估動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄/ /閉塞病閉塞病變的二級預(yù)防治療變的二級預(yù)防治療v如何準(zhǔn)確評估風(fēng)險？如何準(zhǔn)確評

7、估風(fēng)險？v如何更好的管理血壓、血脂及血糖等如何更好的管理血壓、血脂及血糖等 危險因素？危險因素？v如何給予抗栓治療方案？如何給予抗栓治療方案？v支架治療和藥物治療該如何選擇以及支架治療和藥物治療該如何選擇以及 效果如何？效果如何？危險因素的控制方案危險因素的控制方案1 1、生活方式干預(yù)：、生活方式干預(yù)：控制體重（BMI20Kg/M2）、鍛煉（每周至少3-4次，每次持續(xù)40min，中-高強度運動）、地中海飲食結(jié)構(gòu)、戒煙、降低飲酒量、情緒調(diào)控等。危險因素的控制方案危險因素的控制方案2、高血壓：高血壓：收縮壓控制于140mmHg以下，但目前尚缺乏專門針對顱內(nèi)動脈狹窄特點的降壓藥物干預(yù)研究，選擇CCB

8、、ARB有一定合理性。3 3、糖代謝異常：、糖代謝異常：早期控制血糖，糖化血紅蛋白6.5%，具體血糖控制目標(biāo)應(yīng)結(jié)合患者具體情況。危險因素的控制方案危險因素的控制方案4 4、高脂血癥：、高脂血癥：生活方式干預(yù)、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、強化降脂治療，選擇阿托伐他汀40mg/天或瑞舒伐他汀20mg/天，將LDL降低30-50%（來自SPARCL研究，靜待TST研究結(jié)果證實）。危險因素的控制方案危險因素的控制方案5 5、睡眠呼吸暫停綜合征：、睡眠呼吸暫停綜合征：給予關(guān)注，積極干預(yù)。6 6、高同型半胱胺酸血癥：、高同型半胱胺酸血癥：合理篩查與治療。7 7、其他危險因素的控制：、其他危險因素的控制：如心房顫動、心肌病、心肌梗死、高凝狀態(tài)、高尿酸血癥、血液系統(tǒng)疾病等?？顾ㄖ委煼桨缚顾ㄖ委煼桨缚顾ㄖ委煼桨缚顾ㄖ委煼桨竩 伴有新發(fā)缺血性腦卒中或TIA的患者進行3個月的氯吡格雷75mg/天+阿司匹林100mg/天DAPT方案，其后接受單藥APT方案。v 不伴有新發(fā)缺血性腦卒中或TIA，如存在靜息性腦梗死，均接受單藥APT方案，傾向于使用氯吡格雷75mg/天。v 不伴有新發(fā)缺血性腦卒中或TIA，也不存在靜息性腦梗死，建議根據(jù)斑塊性質(zhì)評估覺得是否給予APT方案，以及采取哪種APT方案。v 如有條件，所有大腦中動脈狹窄患者建議進行HR-MRI、TCD