發(fā)紺,心悸,水腫癥狀

1、心 力 衰 竭心力衰竭的定義 心衰是心臟功能的一種病理生理狀態(tài)。 心臟不能泵出足夠的血液來適應(yīng)機(jī)體組織代謝的需要，或僅在心室充盈異常增高時(shí)才能達(dá)到上述目的。流行病學(xué) 患病率高 美國估計(jì)有200萬人患心衰 每年新發(fā)生者約40萬例 死亡率高 年死亡率：1520% 五年死亡率：25% 嚴(yán)重心衰病人年死亡率：50%心衰的病因 心肌損傷冠心病、心肌病、心肌炎等 心臟負(fù)荷增大 后負(fù)荷增大：高血壓、瓣膜狹窄 前負(fù)荷增大：先天性心臟病 右分流 瓣膜關(guān)閉不全 心室充盈障礙：縮窄性心包炎、肥厚性 心肌病、心臟淀粉樣變心衰的病理生理心衰的適應(yīng)機(jī)制（一）（前稱代償機(jī)制） Frank-Starling 機(jī)制 心臟射血分

2、數(shù) 心室舒張末期容量 心 肌纖維延長(zhǎng) 心室收縮力 心室射血分?jǐn)?shù) 恢復(fù) 心臟重構(gòu)（Remodeling） 早期為心室輕度擴(kuò)大及心室肥厚 交感神經(jīng)興奮性增高增強(qiáng)心肌收縮性心衰的適應(yīng)機(jī)制（二）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活血管緊張素原 腎素血管緊張素 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素心臟重構(gòu)交感神經(jīng)興奮醛固酮分泌血管收縮適應(yīng)不良長(zhǎng)期的、過度的適應(yīng)改變 導(dǎo)致適應(yīng)不良 心臟、血管重構(gòu) 心臟結(jié)構(gòu)：進(jìn)行性的擴(kuò)大、肥厚 心肌細(xì)胞：死亡、凋亡 心肌間質(zhì)纖維增生 小血管：平滑肌細(xì)胞增生，間質(zhì)纖維、膠原增生、血管腔面積減小 周圍循環(huán)阻力 水鈉潴留（通過腎臟） 肺充血 全身充血心衰的臨床表現(xiàn)左心衰竭： 血液動(dòng)力

3、學(xué)改變 左室收縮力 ，p/ t、EF 值 心排血量（CO）、排血指數(shù)（CI） 心室舒張末壓力（LVEDP） 左房壓 ，肺動(dòng)脈壓 肺循環(huán)阻力 左心衰臨床表現(xiàn) 癥狀 呼吸困難、端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 疲乏、無力 體征 肺部羅音、哮鳴音 X線 肺瘀血（肺野外帶血管影重、模糊）急性左心衰肺水腫 病因 急性心肌梗死 高血壓性心臟病 二尖瓣狹窄 臨床表現(xiàn) 重度呼吸困難，泡沫性血痰 紫紺 血壓由 神志由躁動(dòng) 淡漠 昏迷 肺部哮鳴音、濕性羅音右心衰 病因 多繼發(fā)于左心衰 二尖瓣狹窄 肺慢性疾患 臨床表現(xiàn)：體靜脈充血 全身性水腫 肝腫大 胸、腹腔積液舒張性心衰 左心室舒張功能不良，而收縮功能尚未出現(xiàn)明顯的

4、變化 病因: 冠心病 高血壓心肌肥厚 肥厚性心肌病 血液動(dòng)力學(xué): LVEDP 左房壓 肺血管壓 癥狀：中、重度的左房壓增高可反射性的 引起呼吸困難心力衰竭的分期和治療原則A 期心力衰竭高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀例如患者有高血壓病、冠心病，糖尿病肥胖、代謝綜合癥患者有家族性心肌病。治療高血壓，戒煙、脂質(zhì)紊亂、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，控制代謝綜合癥藥物：有血管疾病或者糖尿病的使用ACEI或者ARB。B期 器質(zhì)性心臟病但是沒有心力衰竭癥狀 例如患者有心梗、左室重塑，無癥狀瓣膜病。 治療目標(biāo)：A期所有的措施 在合適的患者中使用ACEI 在合適的患者中使用受體阻滯劑。C期 器質(zhì)性心臟病并且既往或者目前有心

5、力衰竭癥狀 例如患者有已知的器質(zhì)性心臟病和呼吸困難疲乏以及活動(dòng)耐量下降。 治療目標(biāo)：A、B所有的治療；限鹽、常規(guī)使用：液體儲(chǔ)留應(yīng)用利尿劑，ACEI， 受體阻滯劑 特定患者使用的藥物，醛固酮受體拮抗劑，ARB，洋地黃，硝酸鹽，還可以安裝雙室起博，ICDD期 需要特殊干預(yù)的心力衰竭，盡管采用強(qiáng)化治療靜息狀態(tài)下仍舊有心力衰竭癥狀 A、B、C期所有的治療 恰當(dāng)?shù)年P(guān)注。 心臟移植，慢性正性肌力藥 機(jī)械性輔助治療。心衰的治療 病因治療：高血壓的控制、冠心病改善心肌的血供，瓣膜病及先心病的手術(shù)治療 誘因的去除：感染的治療，心律失常的控制，合并癥如：貧血、甲亢、糖尿病的治療 整體治療 限制勞動(dòng)量生活、工作的安

6、排 飲食限制鹽攝入量，控制體重ACEI治療（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）作 用 機(jī) 制 ： AT 緩 激 肽 ACE -I AT 失 活重構(gòu)心臟血管興奮交感神經(jīng)分泌醛固酮收縮小血管ACEI使 動(dòng)脈擴(kuò)張后負(fù)荷 醛固酮 排鈉、利尿前負(fù)荷 降低交感興奮性心率，后負(fù)荷 改善心肌、小血管重構(gòu) 心肌肥厚減輕 減少心肌內(nèi)的膠元、纖維組織 改善心肌舒張功能 小動(dòng)脈減少平滑肌細(xì)胞的增殖、肥厚血管徑擴(kuò)張ACEI治療心衰的近期療效 血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 心排血量 2530% PCWP 20% 體循環(huán)阻力 30% 血壓 1015% 心率 略下降 臨床癥狀：約2/3頑固性心衰，NYHA進(jìn)步級(jí)出現(xiàn)利尿、呼吸困難減輕、水腫減輕 注意

7、：低血壓反應(yīng)，一過性BUN增高ACEI治療心衰的遠(yuǎn)期效果CONSENSUS Trial: 重度心衰患者（NYHA 級(jí)）Enalapril對(duì)照PRR病人數(shù)1271266 個(gè)月死亡者33(26%) 55(44%) 0.002 40%12 個(gè)月死亡者50(39%) 68(54%) 0.00127%ACE-I 治療心衰 適應(yīng)證高血壓、冠心病、心肌病心衰瓣膜病應(yīng)行手術(shù)治療心衰、級(jí)即開始使用 注意事項(xiàng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害，Cr 3.0 mg/dl 慎用首劑低血壓 副作用：咳嗽（緩激肽）ACEI的使用 ACEI應(yīng)該從小劑量開始使用，如果耐受逐漸增加劑量，開始每12周檢測(cè)腎功能，以后定期監(jiān)測(cè)。特別是以往有低血壓、低

8、鈉血癥、糖尿病和補(bǔ)鉀的病人。 如果癥狀性低血壓發(fā)生于最初幾天，最好的做法就是在沒有體液潴留時(shí)減少利尿劑的劑量。 有體液潴留會(huì)減少ACEI療效，利尿過度會(huì)增加不良反應(yīng) 由禁忌到提倡使用是近年來心衰治療的重要進(jìn)展由禁忌到提倡使用是近年來心衰治療的重要進(jìn)展之一。長(zhǎng)期以來，人們對(duì)心衰病人使用之一。長(zhǎng)期以來，人們對(duì)心衰病人使用受體阻受體阻斷藥存在顧慮，故其曾被摒棄于心衰治療之外達(dá)斷藥存在顧慮，故其曾被摒棄于心衰治療之外達(dá)數(shù)十年之久。曾認(rèn)為心衰病人交感神經(jīng)的激活是數(shù)十年之久。曾認(rèn)為心衰病人交感神經(jīng)的激活是一重要的代償機(jī)制，使心肌收縮力加強(qiáng)，并有助一重要的代償機(jī)制，使心肌收縮力加強(qiáng)，并有助于維持血壓；如阻斷

9、上述支助機(jī)制必是有害的。于維持血壓；如阻斷上述支助機(jī)制必是有害的。然而交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活，對(duì)心臟的有害效應(yīng)然而交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活，對(duì)心臟的有害效應(yīng)遠(yuǎn)超過其短期激活的有利效應(yīng)。從這一病理生理遠(yuǎn)超過其短期激活的有利效應(yīng)。從這一病理生理作用出發(fā)，就為作用出發(fā)，就為受體阻斷藥治療心衰奠定了可受體阻斷藥治療心衰奠定了可靠的理論基礎(chǔ)?？康睦碚摶A(chǔ)。受體阻斷劑用于心衰治療交感興奮的依據(jù) 血漿去甲腎上腺素（NE）水平增高。 血漿 NE 水平增高的程度與心衰的級(jí)別呈正相關(guān)。 心肌上 1 受體數(shù)量下調(diào)。 尚未闡明，其臨床效益的可能機(jī)制有：尚未闡明，其臨床效益的可能機(jī)制有： 抑制交感神經(jīng)過度興奮：抑制交感神經(jīng)過

10、度興奮： 防止血管收縮、改善心肌缺血；防止血管收縮、改善心肌缺血； 防止高濃兒茶酚胺對(duì)心肌的損害和防止高濃兒茶酚胺對(duì)心肌的損害和 致心律失常作用；致心律失常作用； 減慢心率，改善心臟充盈與順應(yīng)性；減慢心率，改善心臟充盈與順應(yīng)性； 使衰心使衰心1 受體密度上調(diào)受體密度上調(diào),恢復(fù)對(duì)兒茶酚胺的恢復(fù)對(duì)兒茶酚胺的 敏感性，改善心肌能量代謝；敏感性，改善心肌能量代謝； 防止細(xì)胞凋亡、心肌肥厚及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等；防止細(xì)胞凋亡、心肌肥厚及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等； 受體阻斷劑治療心衰的效果（一）一、近期：血液動(dòng)力學(xué)改善周圍循環(huán)阻力心排血量 或 +心率血壓 輕度或不變癥狀：治療后13個(gè)月癥狀改善受體阻斷劑治療心衰的效果（二

11、）二、遠(yuǎn)期 12 年臨床實(shí)驗(yàn)藥 物病例數(shù)危險(xiǎn)性降低總死亡率心衰惡化住院美國Carvedilol109465%27%(p0.001)(p=0.036)CIBIS-Bisoprolol264734%20%(p=0.0001)(p=0.006)MERIT-HFMetoprolol 399134%P=0.00009受體阻斷劑用法 用于冠心病、擴(kuò)張型心肌病心衰級(jí)患者 在利尿劑 + ACE-I 地高辛治療的基礎(chǔ)上用藥 由很小量開始（1/81/16的治療量）Carvedilol3.1 mg/日 比索洛爾3.1 mg/日 美托洛爾6.25 mg/日 根據(jù)病情每周調(diào)整一次，約 68 周增至目標(biāo)用量受體阻滯劑的不

12、良反應(yīng) 體液潴留和心衰惡化：一般不需要停用受體阻滯劑，而是調(diào)整利尿劑，保證沒有液體潴留。 乏力 心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯 低血壓：一般初始劑量或者增加劑量的24-48小時(shí)出現(xiàn)。利尿劑（一） 作用機(jī)制：移出體內(nèi)過多的水、鈉，減輕肺及全身充血、水腫 適應(yīng)證：充血性心衰突出有以下表現(xiàn)者： 肺充血表現(xiàn) 水腫 肝充血 胸腹腔積液利尿劑（二） 制劑 噻嗪類（高血壓，輕度水鈉潴留的病人） 袢利尿劑：呋噻咪 保鉀利尿劑：螺內(nèi)脂、氨苯蝶啶 注意 可引起“低血鉀” 利尿劑不能增加心排血量，甚至可降低心排血量利尿劑的使用 利尿劑應(yīng)該從小劑量開始，逐漸增加直至尿量增加，每天減少體重0.5-1kg，癥狀得到緩解以后應(yīng)該使用最

13、小劑量維持，避免復(fù)發(fā)。 如果沒有液體潴留，低血壓和氮質(zhì)血癥和容量不足有關(guān)，減少利尿劑的使用，如果有液體潴留，可能和心衰惡化以及周圍低灌注有關(guān)。AT受體阻斷劑（一） AT緩激肽 ACE- AT 失活 AT受體阻斷劑 AT受體 1非ACE途徑 在在ACE被抑制時(shí)，血管緊張素仍持續(xù)產(chǎn)被抑制時(shí)，血管緊張素仍持續(xù)產(chǎn)生。另研究證實(shí)，心衰者長(zhǎng)期使用生。另研究證實(shí)，心衰者長(zhǎng)期使用ACE抑制藥后，會(huì)出現(xiàn)醛固酮抑制藥后，會(huì)出現(xiàn)醛固酮“逃逸逃逸”現(xiàn)象，現(xiàn)象，表現(xiàn)為血中醛固酮水平的升高，針對(duì)這表現(xiàn)為血中醛固酮水平的升高，針對(duì)這一問題，也有必要使用抗醛固酮的藥物。一問題，也有必要使用抗醛固酮的藥物。 緩激肽的副作用也使

14、此藥有進(jìn)一步使用緩激肽的副作用也使此藥有進(jìn)一步使用的必要。的必要。AT受體阻斷劑（二）Losartan等1. 阻斷AT 血管擴(kuò)張 醛固酮 交感活性 Remodelling 2. 不影響緩激肽無咳嗽副作用，正成為治療 高血壓、心衰的新一代藥物ARB的使用 如果使用以后會(huì)增加其他利尿劑的作用，導(dǎo)致低血容量的發(fā)生，進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生。所以應(yīng)該監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀。增強(qiáng)心肌收縮力的“強(qiáng)心”藥物 強(qiáng)心甙：洋地黃類制劑 擬交感興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：安利農(nóng)、米利農(nóng)關(guān)于心力衰竭治療的實(shí)證醫(yī)學(xué)(Basic medical evidence) 強(qiáng)心苷治療心衰：較小劑量，即使未

15、能取得血強(qiáng)心苷治療心衰：較小劑量，即使未能取得血流動(dòng)力學(xué)的改善，也可改善或糾正心衰時(shí)異常流動(dòng)力學(xué)的改善，也可改善或糾正心衰時(shí)異常的神經(jīng)體液作用。的神經(jīng)體液作用。 大規(guī)模多中心的大規(guī)模多中心的DIG組（洋地黃研究組）證實(shí)，組（洋地黃研究組）證實(shí)，地高辛能改善臨床癥狀，降低再入院率，減少地高辛能改善臨床癥狀，降低再入院率，減少心衰惡化所致的病死率，但對(duì)總病死率卻無影心衰惡化所致的病死率，但對(duì)總病死率卻無影響。重新確定了強(qiáng)心苷在心衰治療中的地位。響。重新確定了強(qiáng)心苷在心衰治療中的地位。迄今，強(qiáng)心苷仍是一類口服安全、可長(zhǎng)期應(yīng)用迄今，強(qiáng)心苷仍是一類口服安全、可長(zhǎng)期應(yīng)用的治療心衰的正肌藥，其中伴房顫的心衰

16、為其的治療心衰的正肌藥，其中伴房顫的心衰為其最佳適應(yīng)證。最佳適應(yīng)證。擴(kuò)血管療法（一）降低心臟的前后負(fù)荷 降低前負(fù)荷：擴(kuò)張小靜脈硝酸甘油 降低后負(fù)荷：擴(kuò)張小動(dòng)脈，減小循環(huán)阻力 井苯噠嗪、受體阻滯劑、 Ca+拮抗劑 混合作用：硝普鈉、硝酸脂類 其短期的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和中期的運(yùn)動(dòng)耐其短期的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和中期的運(yùn)動(dòng)耐量的改善是肯定的，但不能由此推論，其量的改善是肯定的，但不能由此推論，其長(zhǎng)期治療也會(huì)產(chǎn)生有益的效應(yīng)。事實(shí)上它長(zhǎng)期治療也會(huì)產(chǎn)生有益的效應(yīng)。事實(shí)上它不能防止心衰的進(jìn)展。在心衰的應(yīng)用中，不能防止心衰的進(jìn)展。在心衰的應(yīng)用中，存在一些爭(zhēng)議和未解決的問題，如可迅速存在一些爭(zhēng)議和未解決的問題，如可迅速產(chǎn)生耐受和反射性激活神經(jīng)激素機(jī)制等產(chǎn)生耐受和反射性激活神經(jīng)激素機(jī)制等 思考測(cè)試題思考測(cè)試題(單項(xiàng)選擇題單項(xiàng)選擇題) 一、一、AT1 受體拮抗藥是受體拮抗藥是A 氯沙坦氯沙坦 B 卡托普利卡托普利 C依那普利依那普利 D 雷米普利雷米普利二、地高辛的最佳適應(yīng)證是二、地高辛的最佳適應(yīng)證是A 伴房顫的心衰伴房顫的心衰 B 繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)的心衰繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)的心衰C 繼發(fā)于嚴(yán)重貧血的心衰繼