消化道癥狀學(xué)-診斷學(xué)-陜西中醫(yī)學(xué)院培訓(xùn)講學(xué)

1、消化道癥狀學(xué)-診斷學(xué)-陜西中醫(yī)學(xué)院黃疸（黃疸（Jaundice） 一定義：一定義： 黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽紅素代謝障黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽紅素代謝障礙導(dǎo)致血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚礙導(dǎo)致血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象，若血中膽紅素濃度增高，及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象，若血中膽紅素濃度增高，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸黃疸 二二. .膽紅素正常值：膽紅素正常值： 總膽紅素總膽紅素1.7-17.1mol/L 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素0-3.42mol/L 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素1.7-1

2、3.68mol/L 三、三、膽紅素的正常代謝膽紅素的正常代謝 1 1、膽紅素的來源與形成、膽紅素的來源與形成 2 2、膽紅素的運輸、膽紅素的運輸 3 3、肝膽對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄、肝膽對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄 4 4、膽紅素的腸肝循環(huán)及排除、膽紅素的腸肝循環(huán)及排除 黃疸黃疸四、病因發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)四、病因發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 1、溶血性黃疸、溶血性黃疸 2、肝細(xì)胞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸 3、膽汁淤積性黃疸、膽汁淤積性黃疸 4、先天性非溶血性黃疸、先天性非溶血性黃疸 溶血性黃疸時膽紅素代謝溶血性黃疸時膽紅素代謝溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖 肝性黃疸時膽紅素代謝肝性黃疸時膽紅素代謝肝細(xì)胞性黃疸發(fā)

3、生機(jī)制示意圖 梗阻性黃疸時膽紅素代謝梗阻性黃疸時膽紅素代謝膽汁淤滯性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖溶血性黃疸溶血性黃疸（Hemolytic Jaundice） 1 1、病因：、病因： 1 1先天性溶血性貧血：海洋性貧血等先天性溶血性貧血：海洋性貧血等 2 2后天性獲得性溶血性貧血：后天性獲得性溶血性貧血： 自免溶貧、新生兒溶血自免溶貧、新生兒溶血 2 2、發(fā)病機(jī)理、發(fā)病機(jī)理: : 1 1）紅細(xì)胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，）紅細(xì)胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高。血中非結(jié)合膽紅素升高。 2 2肝功能的削弱：肝功能的削弱：RBCRBC破壞破壞貧血、缺氧、貧血、缺氧、和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性

4、作用和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用肝功能削肝功能削 弱，血中非結(jié)合膽紅素升高。弱，血中非結(jié)合膽紅素升高。 3 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、 嘔吐、嘔吐、HbHb尿、急性腎衰、脾大、貧血等。尿、急性腎衰、脾大、貧血等。 5、實驗室檢查、實驗室檢查1）總膽紅素升高）總膽紅素升高2）間接膽紅素升高）間接膽紅素升高3）糞膽素增多（糞色加深）糞膽素增多（糞色加深）4尿中尿膽原增多，而膽紅素一尿中尿膽原增多，而膽紅素一5血紅蛋白尿血紅蛋白尿6）貧血）貧血7）骨髓增生旺盛）骨髓增生旺盛膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸1、病因：、病因：1肝內(nèi)膽汁淤積：肝內(nèi)膽汁淤積：肝內(nèi)阻

5、塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病等。癌栓、寄生蟲病等。肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積藥物性膽汁淤積 、妊娠期黃疸等。、妊娠期黃疸等。2肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等。炎癥、蛔蟲及腫瘤等。 2、發(fā)病機(jī)理、發(fā)病機(jī)理：膽道梗阻：膽道梗阻壓力升高壓力升高 膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張 毛細(xì)膽管破裂毛細(xì)膽管破裂膽紅素膽紅素 反流入血反流入血黃疸。黃疸。 3、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)：黃疸、皮膚搔癢、心動過緩、黃疸、皮膚搔癢、心動過緩、 大便顏色變成陶土色。大便顏

6、色變成陶土色。 5 5、實驗室檢查：、實驗室檢查： 1 1）總膽紅素升高）總膽紅素升高 2 2結(jié)合膽紅素升高結(jié)合膽紅素升高 3 3）糞膽素減少或消失）糞膽素減少或消失 4 4尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高，尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高， 尿色深。尿色深。肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 1 1、病因：、病因： 1 1）病毒性肝炎）病毒性肝炎 2 2）中毒性肝炎）中毒性肝炎 3 3）肝癌）肝癌 4 4）鉤端螺旋體?。┿^端螺旋體病 5 5）肝硬化）肝硬化2 2、發(fā)病機(jī)制：、發(fā)病機(jī)制：1 1）肝細(xì)胞受損）肝細(xì)胞受損功能減退功能減退非結(jié)合膽紅非結(jié)合膽紅素升高素升高 2 2未受損肝細(xì)胞使非結(jié)合膽紅素未受損肝細(xì)

7、胞使非結(jié)合膽紅素結(jié)合結(jié)合膽紅素膽紅素部分進(jìn)入膽道部分進(jìn)入膽道部分經(jīng)損害部分經(jīng)損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血或壞死的肝細(xì)胞反流入血血中結(jié)合血中結(jié)合膽紅素膽紅素肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 3）肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫）肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫 以及小膽管內(nèi)膽栓形成以及小膽管內(nèi)膽栓形成膽汁排泄受阻膽汁排泄受阻 反流入血反流入血血中結(jié)合膽紅素升高血中結(jié)合膽紅素升高 4、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油、黃疸、乏力、納差、厭油、黃疸、 出血傾向。出血傾向。 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸5 5、實驗室檢查：、實驗室檢查：1 1）血中）血中CBCB與與UCBUCB均升高（以前者為主）、均升高

8、（以前者為主）、2 2）尿膽紅素陽性）尿膽紅素陽性3 3）尿中尿膽原（）尿中尿膽原（+ +）或（）或（- -）4 4）肝功能異常）肝功能異常5 5）肝炎標(biāo)志物陽性。）肝炎標(biāo)志物陽性。消化道出血消化道出血消化道出血（gasteointestinal hemorrhage）v定義定義：消化道出血（除外口腔的消化道即食消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和/或便血?？煞只虮阊？煞譃樯舷莱鲅拖孪莱鲅?。為上消化道出血和下消化道出血。消化道出血消化道出血v1、上消化道出血：、上消化道出血：是指屈氏（是指屈氏（Treitz）韌帶）韌帶以上的消化道，包

9、括食管、胃、十二指腸及以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，血液經(jīng)口腔嘔腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時可有急性周圍循環(huán)出。常伴有黑便，嚴(yán)重時可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。排除口腔、鼻、咽喉部出血和衰竭的表現(xiàn)。排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血?？┭?。 2 2、下消化道出血：、下消化道出血：是指屈氏韌帶以下是指屈氏韌帶以下 的消化道病變引起的出血。的消化道病變引起的出血。消化道出血嘔血嘔血(Hematemesis)一、定義：一、定義：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的是上消

10、化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷?、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷阑莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。出血，血液經(jīng)口腔嘔出。二、病因二、病因 1 1、食管疾病：、食管疾?。菏车朗车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、靜脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。潰瘍、外傷。 2 2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜、胃十二指腸疾?。合詽儭⒓毙晕刚衬げ∽?、胃炎、胃癌。病變、胃炎、胃癌。3 3、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血。下段、胃

11、底靜脈曲張破裂出血。4 4、膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽、膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。道寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。5 5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，血液病等。血液病等。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 1 1、嘔血、黑便、嘔血、黑便 2 2、急性周圍循環(huán)功能不全：心悸、急性周圍循環(huán)功能不全：心悸、 出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。嘔血嘔血四、鑒別診斷四、鑒別診斷 1 1、“假性嘔血假性嘔血”：鼻、咽、口腔等部位出血。：鼻、咽、口腔等部位出血。 2 2、食物與藥物：服用鐵劑或食入動物血。、食物與藥物：服用鐵劑或食入動物血。 3 3、與咯血鑒別：、與咯血鑒別：嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別胃潰瘍胃潰瘍胃癌胃癌食管靜脈曲張食管靜脈曲張下消化道出血結(jié)腸模式圖結(jié)腸模式圖下消化道出血下消化道出血 一、定義：一、定義：消化道出血，血液由肛門排出。消化道出血，血液由肛門排出。 二、病因及臨床表現(xiàn)二、病因及臨床表現(xiàn) 便血一般分為鮮血便、柏油樣便、便血一般分為鮮血便