中國高血糖危象診斷與治療指南-

1、中國高血糖危象中國高血糖危象診斷與治療指南China Guideline For Hyperglycemic Crisis 高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS隨著我國糖尿病患病人數(shù)的增長，高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會導(dǎo)致較高的死亡率高血糖危象的流行病學(xué)流行病學(xué)1.Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149153.2.Wang ZH, et al. Diabet Med

2、, 2008,25:867870.3.Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). /nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm accessed 1.20.2009. 4.Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 28391.5.陳雪峰,等. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 7:525-528.英國和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為13.6和

3、14.9/1000名患者1,2，美國因DKA的住院率在過去十年內(nèi)上升了30%3糖尿病住院的患者中約1%會并發(fā)HHS4在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見，占70.45高血糖危象的發(fā)病機制誘因Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.誘因舉例糖尿病新發(fā) / 控制不佳 / 治療中斷 / 胰島素泵故障急性疾病感染 / 心肌梗死 / 急性胰腺炎 / 腹部嚴重疾病/ 腦血管意外 / 嚴重?zé)齻?/ 腎衰藥物噻嗪類利尿劑 / -受體阻滯劑 / 苯妥英鈉/ 糖

4、皮質(zhì)激素 / 地達諾新 / 順鉑（Cisplatinum），L-門冬酰胺（L-asparaginase）/ 生長激素抑制激素 / 靜脈輸入營養(yǎng)液（Hyperalimentation）藥物濫用酒精 / 可卡因病理生理Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:133543.胰島素絕對缺乏胰島素相對缺乏脂肪分解FFA到達肝臟生酮作用堿儲備酮癥酸中毒甘油三酯高脂血癥蛋白合成蛋白分解反向調(diào)節(jié)激素糖異生底物葡萄糖利用高血糖肝糖分解糖尿（高滲性利尿）水和電解質(zhì)丟失脫水腎功能受損無酮體生成或非常少高滲狀態(tài)HHSDKADKA及HHS：應(yīng)激、感染和/或胰島素不足的發(fā)病機制+

5、加速通路+HHS為何不出現(xiàn)酮癥？ HHS狀態(tài)病人多為非胰島素依賴性糖尿病，血漿胰島素水平比DKA者高，一定量的內(nèi)生胰島素量不能應(yīng)付某些誘因如感染時糖代謝負荷的需要，但足以抑制脂肪分解減少游離脂肪酸進入肝臟和酮體，故血酮無明顯升高。 高血糖本身有拮抗酮體作用 明顯的血漿高滲透壓可抑制脂肪細胞的分解，減少游離脂肪酸進入肝臟，肝臟生成酮體減少 HHS病人血漿生長激素水平比DKA低，生長激素動員脂肪分解的因素缺乏也可能與無明顯酮癥有關(guān) 有的HHS病人FFA水平很高，而無酮癥，可能由于肝臟生酮作用障礙臨床特點DKA常呈急性發(fā)病，HHS發(fā)病緩慢，數(shù)日到數(shù)周。T1DM有自發(fā)DKA傾向，T2DM在誘因下也可發(fā)

6、生DKA，2030%患者無糖尿病病史。DKA發(fā)病前數(shù)天，癥狀就已存在，但DKA的代謝改變常在短時間形成。全部癥狀可驟然發(fā)生，事先無任何先兆或癥狀。臨床表現(xiàn)：三多一少、嘔吐、腹痛(僅DKA)、脫水、虛弱無力、意識模糊，最終陷入昏迷。體格檢查可發(fā)現(xiàn)有皮膚彈性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心動過速、低血壓、精神改變，最終昏迷(更常見于HHS)。HHS還可表現(xiàn)為局灶神經(jīng)癥狀（偏盲和偏癱）及占位性表現(xiàn)（局灶性或廣泛性）50%DKA惡心、嘔吐和彌漫性腹痛，但HHS罕見。對腹痛患者需認真分析，因為腹痛既可以是DKA的結(jié)果，也可能是DKA的誘因(尤其在年輕患者)。如果脫水和代謝性酸中毒糾正后，腹痛仍不緩

7、解，則需進一步檢查。HHS失水、神經(jīng)精神癥狀更為突出。盡管感染是DKA和HHS的常見誘因，但由于早期外周血管舒張，患者體溫可以正常，甚至低體溫。低體溫是預(yù)后不良的標志。首要的實驗室檢查 血糖、BUNCr、血清酮體、電解質(zhì)(可以計算陰離子間隙)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮體、血氣分析、血常規(guī)、心電圖 懷疑合并感染還應(yīng)該進行血、尿、咽部的細菌培養(yǎng)診斷 早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對于原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。 立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮（-羥丁酸）、尿素

8、氮、肌酐、電解質(zhì)、血氣分析等以肯定或排除本病。DKA及HHS的診斷標準DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）13.913.913.933.3mmol/L動脈血pH7.25-7.307.007.247.30血清HCO3-（mmol/L）15-18101518尿酮*陽性陽性陽性微量血酮*陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓可變的可變的可變的320mOsm/kg陰離子間隙10121212精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷高血糖危象的治療DKA及HHS的治療原則 盡快補液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài) 降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。高血糖危象的

9、治療補液胰島素補鉀補堿磷酸鹽前瞻性研究表明嚴重前瞻性研究表明嚴重DKA患者通過患者通過單純補液單純補液治療即可顯著降低血糖，降低治療即可顯著降低血糖，降低胰島素拮抗激胰島素拮抗激素素水平及改善水平及改善胰島素抵抗胰島素抵抗，因此補足液體會，因此補足液體會給給小劑量胰島素治療小劑量胰島素治療帶來益處。帶來益處。DKA及HHS的補液治療確定補液程度輕度脫水心源性休克0.9%NaCl1L/h血流動力學(xué)監(jiān)測評估血Na+濃度（糾正后）血Na+正常血Na+降低0.45%NaCl250-500ml/kg/h，同時輸入0.9% NaCl取決于脫水程度0.9%NaCl250-500ml/kg/h取決于脫水程度嚴

10、重血容量降低血Na+升高DKA及HHS的胰島素治療胰島素靜脈輸注（重癥DKA患者）靜脈輸注（DKA和HHS）0.1U/kg胰島素靜推0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達到11.1mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解DKA血糖達到16.7mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒H

11、HS若血酮降低速度40ml/h）K+5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的補堿治療碳酸氫鹽pH7.0；每2小時監(jiān)測血K+ DKA及HHS的磷酸鹽治療大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度0.3mmol/L者應(yīng)給磷酸鹽。如需要，可4.2-6.4g磷酸鉀加入輸液中。鑒于氯化鉀過量會導(dǎo)致高氯性酸中毒，建議給予鉀鹽(2/3KCl,1/3K3PO4)治療。在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。高血糖危象的并發(fā)癥治療因DKA治療過程中患者通常不會表現(xiàn)出虛弱出汗、緊張、饑餓及心動過速等低血糖表現(xiàn)，必須每1

12、-2小時監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生。為防止低鉀血癥的發(fā)生，當(dāng)血鉀濃度降至5.2 mmol/L之后，確實有足夠尿量的前提下，應(yīng)開始補鉀。以下預(yù)防措施可能會降低高?；颊甙l(fā)生腦水腫的危險： 對于易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補充所丟失的鹽及水分(滲透壓的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，當(dāng)DKA患者血糖下降到11.1mmol/L及HHS患者血糖達到16.7mmol/L時，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平應(yīng)保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)癥狀得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。低分子量肝素可預(yù)防血栓形成，血栓形成高?；颊呖深A(yù)防性使用。特殊人群治療DKAHHS輕中重

13、pHHCO3-151015血酮3.0少（無或微量）血糖11.133.3老年高血糖危象感染是老年高血糖危象病情誘發(fā)或加重的主要原因。最常見的感染為肺炎及尿路感染。 大部分患者發(fā)病時伴發(fā)局部或全身性感染，因而有感染表現(xiàn)的老年人出現(xiàn)有脫水體征時，應(yīng)及時查血糖和血電解質(zhì)，以利于早期診斷。 有40%的老年患者發(fā)生高血糖危象是糖尿病的首發(fā)癥狀。老年高血糖危象治療措施 與成人大致相同 糾正脫水是搶救DKA及HHS的重要措施，補液成分首選等滲液體，在糾正脫水狀態(tài)時，胃腸內(nèi)補液安全實用。 使用胰島素應(yīng)注意避免血糖下降過快，積極補鉀，并注意及時復(fù)查血鉀。 及早控制感染，多臟器功能衰竭常是DKA的

14、直接死因。高血糖危象的治療監(jiān)測與療效評估治療監(jiān)測建議進行持續(xù)地實驗室監(jiān)測：前4-6小時的每小時血糖及血酮水平，隨后每2-4小時檢測一次電解質(zhì)和CO2含量，每4小時檢測BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定，同時準確記錄液體攝入及輸出量。DKA緩解的標準血糖11.1mmol/L，血酮7.3，陰離子間隙12mmol/L。需持續(xù)進行胰島素輸注直至DKA緩解，不可完全依靠監(jiān)測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續(xù)存在。HHS緩解的標準還包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常。DKA及HHS緩解后治療當(dāng)DKA及HHS緩解時即可過渡至常規(guī)胰島素皮下注射。為避免高血糖及酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)，在開始皮下注射后仍需

15、維持靜脈輸注胰島素1-2小時。若患者未進食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補液治療。既往已診斷糖尿病的患者，以發(fā)生DKA前的胰島素劑量繼續(xù)治療。對于胰島素初治患者，首先給予胰島素0.5-0.8U/kg/天，通常為人胰島素（NPH和/或常規(guī)胰島素）2-3次/天。目前，推薦T1DM患者采用基礎(chǔ)胰島素追加餐時胰島素。高血糖危象的預(yù)防院外測定血糖、血酮可早期識別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導(dǎo)胰島素治療并預(yù)防DKA而住院。對糖尿病患者及監(jiān)護人進行有關(guān)糖尿病護理知識的教育，以預(yù)防高血糖危象的發(fā)生。不可擅自中斷胰島素治療。出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒時應(yīng)及時處理，出現(xiàn)高血糖危象誘因時應(yīng)監(jiān)測血糖及血酮。建議意識障礙的重癥患者快速

16、檢測血糖及血酮以便及時篩查發(fā)現(xiàn)高血糖危象患者。對臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測作為主要治療監(jiān)測手段治療期間必須進行床旁監(jiān)測患者血糖及血酮若血酮3mmol/L，血糖27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，則須每小時監(jiān)測血酮及血糖每小時監(jiān)測血酮，使血酮濃度以0.5mmol/L/h的速度降低，持續(xù)到酸中毒緩解后2天。若未能以該速度下降，則可增加胰島素的劑量（以1U/h的速度）直至血酮降至正常。監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性血酮下降決定了DKA的緩解，因此，監(jiān)測血酮值可評估治療的有效性。當(dāng)血酮值7.3，同時患者可以進食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。血液中酮體的種類 羥丁酸(hydrox

17、yburate) 尿酮試紙無法檢測出來 即時檢測有無DKA的發(fā)生以及治療的情況 占酮體總量的80-90% 乙酰乙酸(Acetoacetate) 尿酮試紙可檢測出來 對有無DKA的發(fā)生以及治療的情況反應(yīng)緩慢占酮體總量的10-20% 丙酮(Acetone) 有些尿酮試紙可檢測出來僅占酮體總量的2% 三種類型 羥丁酸是組成 DKA的主要物質(zhì)，在 DKA 發(fā)生時比乙酰乙酸高出 4-10 倍美國糖尿病協(xié)會。Tests of glycemia in diabetes.Diabetes Care.2004年1月；27(suppl 1):S91-S93。1 美國糖尿病協(xié)會。Medical Management

18、 of Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協(xié)協(xié)會。1 Skyler JS，ed. Medical Management of Type 1 Diabetes床邊血-OHB的監(jiān)測可反映血酮的細微變化，并指導(dǎo)胰島素治療方案MAPPediatric Diabetes 2007: 8: 150156-OHB 下降的速度可作為臨床療效的標準初始治療（n=14）到-OHB達到目標值（ 1.0 mmol/l ）的時間為5.0-58.33 小時 (中位時間為8.46小時); 中位 t1/2 為1.64 小時(0.7-5.35 h) -OHB 以每小