膽道疾病病人的護(hù)理

1、膽道疾病膽道疾病膽石病膽石病膽道感染膽道感染膽道蛔膽道蛔蟲病蟲病膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽道結(jié)石膽道結(jié)石膽囊炎膽囊炎急性梗阻性急性梗阻性化膿性膽管炎化膿性膽管炎膽道腫瘤膽道腫瘤膽囊膽囊息肉樣病變息肉樣病變膽囊癌膽囊癌膽管癌膽管癌掌握：膽道疾病病人的護(hù)理措施及掌握：膽道疾病病人的護(hù)理措施及 健康教育健康教育熟悉：膽道疾病病人的護(hù)理問題、熟悉：膽道疾病病人的護(hù)理問題、了解：膽道疾病病人的護(hù)理評估了解：膽道疾病病人的護(hù)理評估膽汁膽汁膽管膽管膽囊膽囊膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝管分叉處肝管分叉處 護(hù)理評估護(hù)理評估 護(hù)理診斷及目標(biāo)護(hù)理診斷及目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評價護(hù)

2、理評價 健康教育健康教育護(hù)理評估護(hù)理評估 術(shù)前評估術(shù)前評估 健康史健康史 身體狀況身體狀況 心理和社會狀況心理和社會狀況 術(shù)后評估術(shù)后評估 身體狀況身體狀況 心理和社會狀況心理和社會狀況 分類分類項目項目膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）膽管結(jié)石膽管結(jié)石（choledocholithiasis）膽囊炎膽囊炎(cholecystitis)急性梗阻急性梗阻性化膿性性化膿性膽管炎膽管炎膽管癌膽管癌(carcinoma of bile duct) 健健 康康 史史 及及 致致 病病 因因 素素脂類代謝脂類代謝脂類代謝脂類代謝膽囊管梗膽囊管梗阻阻膽道梗阻膽道梗阻膽管結(jié)石膽管結(jié)石細(xì)

3、菌感染細(xì)菌感染細(xì)菌感染細(xì)菌感染 細(xì)菌感染細(xì)菌感染細(xì)菌感染細(xì)菌感染原發(fā)性硬化原發(fā)性硬化性膽管炎性膽管炎收縮排空收縮排空功能減退功能減退膽汁淤滯膽汁淤滯嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷化學(xué)刺激化學(xué)刺激腫瘤壓迫腫瘤壓迫慢性炎性腸慢性炎性腸病病成核因子雌激素水平膽管內(nèi)異膽管內(nèi)異物物蛔蟲、膽蛔蟲、膽囊管扭曲囊管扭曲膽管空腸吻膽管空腸吻合術(shù)后合術(shù)后肝吸蟲肝吸蟲乙、丙肝乙、丙肝健康史（一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史）健康史（一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史）局部局部：腹痛腹痛 消化道癥狀消化道癥狀 腹膜刺激征（膽管癌除外）腹膜刺激征（膽管癌除外）全身：高熱、寒戰(zhàn)全身：高熱、寒戰(zhàn) 黃疸黃疸 神志改變神志改變 休克休克

4、MurphyMurphy征陽性征陽性Charcot(Charcot(夏柯）三聯(lián)癥夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎）（急性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 ReynoldsReynolds（雷諾）五聯(lián)癥（雷諾）五聯(lián)癥（急性梗阻性（急性梗阻性化膿性膽管炎）化膿性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 實驗室檢查 血尿常規(guī) 凝血酶原時間 生化檢查（肝腎功能）心肺功能B B超檢查超檢查 放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查 X線、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、術(shù)中及術(shù)后膽管造影、 核素掃描纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查 空腹8小時以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。 超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇

5、餐檢查3日后進(jìn)行，膽系造影2天后進(jìn)行。 腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。 檢查過程中的體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。 病人準(zhǔn)備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前病人準(zhǔn)備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前1515分鐘常規(guī)注射安分鐘常規(guī)注射安定定5-10mg5-10mg，東莨菪堿，東莨菪堿20mg20mg。 插內(nèi)鏡時指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸，特殊情況終止操作、留觀插內(nèi)鏡時指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸，特殊情況終止操作、留觀并作相應(yīng)的處理。并作相應(yīng)的處理。 造影后造影后2 2小時方可進(jìn)食。小時方可進(jìn)食。 造影后造影后3 3小時內(nèi)及第小時內(nèi)及第2 2日晨測血清淀粉酶日晨測血清淀粉酶1 1次。次。 注意觀

6、察病人體溫和腹部情況，及時處理注意觀察病人體溫和腹部情況，及時處理 急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌素遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。 CTCT檢查的護(hù)理檢查的護(hù)理 檢查前檢查前2 2天進(jìn)少渣和產(chǎn)氣少的食物，禁食天進(jìn)少渣和產(chǎn)氣少的食物，禁食4 4小時；小時； 檢查前檢查前1 1日行碘過敏試驗；日行碘過敏試驗； 近期內(nèi)曾行鋇劑檢查的病人，待鋇劑排盡近期內(nèi)曾行鋇劑檢查的病人，待鋇劑排盡后再行后再行CTCT檢查；檢查； 備好急救器械和藥品，以備造影劑引起的備好急救器械和藥品，以備造影劑引起的過敏反應(yīng)或休克時緊急使用。過敏反應(yīng)或休克時緊急使用。 介紹膽道疾病的相關(guān)

7、知識：介紹膽道疾病的相關(guān)知識： LCLC手術(shù)手術(shù) 疾病的發(fā)生發(fā)展疾病的發(fā)生發(fā)展 手術(shù)的適應(yīng)癥手術(shù)的適應(yīng)癥 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后應(yīng)注意的問題術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后應(yīng)注意的問題 手術(shù)的基本過程等手術(shù)的基本過程等 了解病人及家屬對疾病的認(rèn)知、了解病人及家屬對疾病的認(rèn)知、 家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、 心理承受度、心理承受度、 對疾病的期望等對疾病的期望等護(hù)理評估護(hù)理評估麻醉麻醉手術(shù)方式手術(shù)方式術(shù)中情況術(shù)中情況術(shù)后病情及身體狀況術(shù)后病情及身體狀況 心理和社會狀況心理和社會狀況 膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石： 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù) 肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石： 膽總管切開取石加膽總管

8、切開取石加T管引流術(shù)、管引流術(shù)、 膽腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)、 Oddi括約肌成形術(shù)、括約肌成形術(shù)、 經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)括約肌切開取石術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石： 高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶 膽囊炎膽囊炎: 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù) 急性梗阻性化膿性膽管炎：急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管切開減壓加膽總管切開減壓加T管引流術(shù)管引流術(shù) 術(shù)中出血量及輸血補(bǔ)液情況術(shù)中出血量及輸血補(bǔ)液情況 有無引流管及其放置的位置和目的有無引流管及其放置的位置和目的 術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)術(shù)中生命體征是否平

9、穩(wěn) 肝內(nèi)、外膽管結(jié)石清除情況肝內(nèi)、外膽管結(jié)石清除情況 生命體征生命體征 腹部癥狀、體征腹部癥狀、體征 傷口情況傷口情況 引流情況引流情況 全身營養(yǎng)狀況全身營養(yǎng)狀況 有無并發(fā)癥有無并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)疼痛疼痛結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤、手術(shù)腫瘤浸潤、手術(shù)疼痛減輕或得到控制疼痛減輕或得到控制知識缺乏知識缺乏缺乏膽道疾病相關(guān)知識缺乏膽道疾病相關(guān)知識病人掌握與疾病及康復(fù)病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識有關(guān)的知識體溫過高體溫過高膽管梗阻繼發(fā)感染膽管梗阻繼發(fā)感染感染得到控制，體溫恢感染得到控制，體溫恢復(fù)正常復(fù)正常營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需

10、要量）低于機(jī)體需要量）長時間發(fā)熱、攝入不足、高長時間發(fā)熱、攝入不足、高代謝狀態(tài)代謝狀態(tài) 營養(yǎng)得到補(bǔ)充、營養(yǎng)狀營養(yǎng)得到補(bǔ)充、營養(yǎng)狀況得以維持況得以維持有皮膚完整性受損的有皮膚完整性受損的危險危險皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚完整，無破損皮膚完整，無破損有體液不足的危險有體液不足的危險或體液不足或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液得以維持平衡體液得以維持平衡潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥膽瘺、出血、感染、膽囊穿膽瘺、出血、感染、膽囊穿孔、孔、MODSMODS并發(fā)癥得以預(yù)防，及時并發(fā)癥得以預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)和處理發(fā)現(xiàn)和處理低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài)感染中毒感染中毒維持有效

11、呼吸維持有效呼吸焦慮焦慮擔(dān)心腫瘤預(yù)后、家庭社會地?fù)?dān)心腫瘤預(yù)后、家庭社會地位的改變位的改變焦慮減輕或緩解焦慮減輕或緩解 疼痛護(hù)理 降溫護(hù)理 皮膚護(hù)理 維持有效呼吸 T管引流護(hù)理 維持體液平衡 營養(yǎng)支持 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 提供相關(guān)知識 心理護(hù)理 病人疼痛主訴是否減少，腹痛程度是否減輕。 病人是否掌握與疾病有關(guān)知識，能否復(fù)述 教育內(nèi)容并配合護(hù)理工作。 病人感染是否得到控制，體溫是否恢復(fù)正常。 病人營養(yǎng)是否得到適當(dāng)補(bǔ)充，是否逐步恢復(fù)。臥床休息臥床休息合理飲食合理飲食藥物止痛藥物止痛控制感染控制感染病情輕、非病情輕、非手術(shù)治療手術(shù)治療清淡、忌油清淡、忌油膩飲食膩飲食病情重、手病情重、手術(shù)治療術(shù)治療禁禁

12、食水、胃腸食水、胃腸減壓減壓 病人皮膚是否完整，有無破損。 病人水、電解質(zhì)是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無休克發(fā)生。 并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。 病人是否維持有效呼吸。 病人焦慮癥狀是否減輕或消失知識宣教知識宣教保持皮膚清潔保持皮膚清潔藥物止癢藥物止癢引流管周圍皮膚引流管周圍皮膚護(hù)理護(hù)理 加強(qiáng)觀察：是生命體征及循環(huán)功能加強(qiáng)觀察：是生命體征及循環(huán)功能 補(bǔ)液擴(kuò)容：恢復(fù)血容量保證組織血流補(bǔ)液擴(kuò)容：恢復(fù)血容量保證組織血流 量及供氧量及供氧 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 術(shù)前：術(shù)前： 禁食及胃腸減壓的病人，可從靜禁食及胃腸減壓的病人，可從靜 脈補(bǔ)充，以維持和改善營養(yǎng)

13、狀況脈補(bǔ)充，以維持和改善營養(yǎng)狀況 術(shù)后：術(shù)后： 恢復(fù)進(jìn)食前，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)進(jìn)食前，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)， 恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)鼓勵病人從流質(zhì)飲恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)鼓勵病人從流質(zhì)飲食逐漸轉(zhuǎn)為三高一低脂飲食食逐漸轉(zhuǎn)為三高一低脂飲食 采取合適體位：半臥位、平臥位、行走采取合適體位：半臥位、平臥位、行走 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止引起皮膚炎癥反應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止引起皮膚炎癥反應(yīng) 加強(qiáng)引流護(hù)理，及時更換引流，防止感染加強(qiáng)引流護(hù)理，及時更換引流，防止感染 保持引流通暢保持引流通暢 妥善固定防止扭曲或受壓 避免舉重物或過度活動 淋浴，塑料薄膜保護(hù)傷口處 引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)

14、每日更換引流袋，記錄引流液的色、質(zhì)、量 妥善固定，預(yù)防脫出妥善固定，預(yù)防脫出 維持有效引流，防止扭曲，定時擠壓維持有效引流，防止扭曲，定時擠壓 觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量 預(yù)防感染（體位變化）預(yù)防感染（體位變化） 拔管（術(shù)后拔管（術(shù)后1010日）日） 正常：正常：800-1200ml800-1200ml術(shù)后術(shù)后24h24h：300-500ml300-500ml恢復(fù)飲食：恢復(fù)飲食：（初期）（初期）600-700ml600-700ml（逐漸）（逐漸）200ml200ml減少、增多減少、增多T管目的：管目的：引流膽汁引流膽汁引流殘余結(jié)石引流殘余結(jié)石支撐膽囊支撐膽囊經(jīng)經(jīng)T管溶

15、石和造影管溶石和造影 膽瘺 膽囊穿孔 出血 感染 MODS 臥床休息：防止肝斷面出血臥床休息：防止肝斷面出血 改善凝血功能：維生素改善凝血功能：維生素K K 加強(qiáng)觀察：加強(qiáng)觀察： 引流血性液增多引流血性液增多100ml100ml，持續(xù)，持續(xù)3 3小時小時 腹脹、腹圍增大，脈搏細(xì)速血壓下降腹脹、腹圍增大，脈搏細(xì)速血壓下降 配合搶救和護(hù)理配合搶救和護(hù)理 加強(qiáng)觀察：加強(qiáng)觀察： 體溫升高體溫升高 腹膜炎體征腹膜炎體征 引流黃綠色引流黃綠色及時協(xié)助處理及時協(xié)助處理妥善固定引流管妥善固定引流管保持引流通暢保持引流通暢觀察引流情況觀察引流情況 生命體征改變生命體征改變 神志淡漠神志淡漠 每小時尿量減少或無尿每小時尿量減少或無尿 黃膽加深黃膽加深 肝腎功能異常肝腎功能異常 血氧分壓降低血氧分壓降低 凝血酶原時間延長凝血酶原時間延長 協(xié)助處理協(xié)助處理 合理安排作息時間，勞逸結(jié)合 飲食指導(dǎo)：三高一低忌油膩，定時量少多餐 加強(qiáng)自我監(jiān)測，定期隨訪 非手術(shù)治療及行膽囊造口術(shù)的病人，定期到醫(yī)院檢查 T管護(hù)理