三級醫(yī)院創(chuàng)建培訓(xùn)課件.

1、創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院需注意的要點(diǎn)創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院需注意的要點(diǎn) 統(tǒng)一認(rèn)識，提升管理水平特點(diǎn)特點(diǎn)：主要強(qiáng)調(diào)的是基礎(chǔ)管理，尤其是在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)主要強(qiáng)調(diào)的是基礎(chǔ)管理，尤其是在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全上。療安全上。目的目的：以評促建：以評促建 以評促管以評促管 醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn) 反映反映： 質(zhì)量質(zhì)量-體現(xiàn)管理體現(xiàn)管理 質(zhì)量質(zhì)量-彰顯人才彰顯人才 質(zhì)量質(zhì)量-折射服務(wù)折射服務(wù) 質(zhì)量質(zhì)量-安全前提安全前提抓住契機(jī)抓住契機(jī) 推動、梳理管理推動、梳理管理等級醫(yī)院評審是起點(diǎn)，等級醫(yī)院評審是起點(diǎn)，是規(guī)范醫(yī)院和科室管理，規(guī)范診療制度，改變傳是規(guī)范醫(yī)院和科室管理，規(guī)范診療制度，改變傳統(tǒng)做法的機(jī)會。統(tǒng)做法的機(jī)會。是衡

2、量一個(gè)醫(yī)院，一個(gè)科室在技術(shù)、科研的具體是衡量一個(gè)醫(yī)院，一個(gè)科室在技術(shù)、科研的具體位子。位子。是提供領(lǐng)導(dǎo)層考慮醫(yī)院如何發(fā)展的素材是提供領(lǐng)導(dǎo)層考慮醫(yī)院如何發(fā)展的素材。認(rèn)真對待認(rèn)真對待是每位醫(yī)院職工的事（是每位醫(yī)院職工的事（例如例如：收費(fèi)上是以收費(fèi)上是以等級不同醫(yī)院而有所區(qū)別）等級不同醫(yī)院而有所區(qū)別）每個(gè)人都要去做每個(gè)人都要去做“應(yīng)該做的事應(yīng)該做的事”，科主任，科主任是重要的承上啟下的作用。是重要的承上啟下的作用。 三級綜合醫(yī)院一、行政管理（總分140分，其中附加分20分）120二、醫(yī)療質(zhì)量（總分180分，其中附加分25分）155三、醫(yī)療技術(shù) (總分180分，其中附加分30分） 150四、醫(yī)療服務(wù)（

3、總分170分，其中附加分30分）140五、護(hù)理工作（總分130分，其中附加分10分）120六、人才隊(duì)伍 （總分100分，其中附加分20分） 80七、醫(yī)院信息（總分100分，其中附加分25分） 75八、醫(yī)療設(shè)備（總分60分， 其中附加分15分） 45九、基礎(chǔ)設(shè)施（總分140分，其中附加分25分） 115 1000一、行政管理（總分140分，其中附加分20分）1、管理體制 21分2、管理隊(duì)伍 43分（附加分13分）3、管理科學(xué)、規(guī)范 30分（附加分4分）4、突發(fā)事件應(yīng)急迅速、有效 10分 5、教學(xué)與科研管理 13分 6、財(cái)務(wù)管理23分（其中附加分3分） 行政管理-1、管理體制 21分1-2科室實(shí)行

4、科主任負(fù)責(zé)制 6分1-2-1 主要內(nèi)容：科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，責(zé)、權(quán)、利明確并落實(shí)。 標(biāo)準(zhǔn)分：6分 評審方法：查閱資料，現(xiàn)場考核扣分標(biāo)準(zhǔn)：做不到不得分；做不好扣3分行政管理-1、管理體制 21分1-4 領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)，有凝聚力,職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意5分 主要內(nèi)容：職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)綜合滿意度85%。 標(biāo)準(zhǔn)分：5分評審方法：隨機(jī)調(diào)查職工3050人 扣分標(biāo)準(zhǔn)：每下降1%扣1分 返回行政管理- 2、管理隊(duì)伍43分（其中附加分13分） 2-1 積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程37分（其中附加分13分） 主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)2-1-1 院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能科室負(fù)責(zé)人具有本科以上學(xué)歷（含本科）。 4分查閱資料

5、、學(xué)歷證書原件一人不達(dá)標(biāo)扣0.5分院長、副院長有省級以上醫(yī)院管理培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書，職能部門負(fù)責(zé)人有市級以上管理專業(yè)培訓(xùn)證書；其他管理人員經(jīng)相應(yīng)專業(yè)管理培訓(xùn)。4分查閱資料 一人不達(dá)標(biāo)扣0.5分 院長、副院長任職前后累計(jì)經(jīng)過半年以上高級管理專業(yè)系統(tǒng)理論培訓(xùn)并獲得證書。2分業(yè)務(wù)職能部門負(fù)責(zé)人任職前后有三個(gè)月以上管理理論系統(tǒng)培訓(xùn)并獲得證書。 2分行政管理- 2、管理隊(duì)伍43分（其中附加分13分）主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)2-1-3 院領(lǐng)導(dǎo)管理基礎(chǔ)理論考試合格率100%（80分合格）。主要精力（70%以上）用于醫(yī)院管理。院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人不兼任科主任。4分對院長、副院長管理知識考試，查閱有關(guān)資料、工

6、作安排表，現(xiàn)場隨訪有一人不合格扣0.5分；有一人做不到扣1分院領(lǐng)導(dǎo)班子中50%以上人員專職從事管理；兼做具體業(yè)務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)80%以上時(shí)間用于醫(yī)院管理。3分2-1-4 有醫(yī)院管理人才隊(duì)伍建設(shè)培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。院科兩級管理人員每年堅(jiān)持管理繼續(xù)教育，完成規(guī)定學(xué)分。4分查閱計(jì)劃、繼續(xù)教育學(xué)分證書無計(jì)劃或計(jì)劃不落實(shí)均不得分；有一人繼續(xù)教育不符合要求扣0.5分2-1-5 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)積極撰寫醫(yī)院管理論文，3年內(nèi)每人至少發(fā)表1篇。4分查閱資料、原始期刊一人次不符合扣0. 5分院長、副院長每年在統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表管理論文1篇。2分行政管理- 2、管理隊(duì)伍43分（其中附加分13分）主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)每年有專業(yè)

7、管理人才引進(jìn)計(jì)劃并落實(shí)。引進(jìn)的衛(wèi)生事業(yè)管理、經(jīng)濟(jì)管理、生物醫(yī)學(xué)工程、信息管理等人員具有相應(yīng)專業(yè)本科及其以上學(xué)歷。4分查閱資料、證書，現(xiàn)場隨訪無計(jì)劃或有計(jì)劃落實(shí)不好扣2分；引進(jìn)各類人才有一人學(xué)歷不符合扣1分有科主任及護(hù)士長管理知識培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。4分查閱計(jì)劃及原始資料無計(jì)劃或計(jì)劃不落實(shí)均不得分；有計(jì)劃但落實(shí)不好扣2分返回行政管理- 5、教學(xué)與科研管理 13分5-3教學(xué)和科研工作制度健全，有監(jiān)督、檢查、評價(jià)，改進(jìn)措施落實(shí)2分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)工作制度健全，定期監(jiān)督、檢查、評價(jià)，改進(jìn)措施落實(shí)。2分查閱資料制度不健全或不落實(shí)均不得分行政管理- 5、教學(xué)與科研管理 13分5-4建立科技人員、

8、科研成果檔案4分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)科技人員、科技檔案完整，歸檔率達(dá)100%。4分查閱資料沒有不得分；歸檔率每下降1%扣0.5分返回二、醫(yī)療質(zhì)量（總分155分）1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 6分 2、質(zhì)量管理手段 54分（其中附加分15分）3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn) 105分（其中附加分10分） 4、 醫(yī)療安全15分 醫(yī)療質(zhì)量- 1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織6分1-1院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織，各級管理組織職能明確，協(xié)作機(jī)制健全 6分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計(jì)

9、劃定期活動。2分查閱文件、記錄及有關(guān)資料無管理組織不得分；質(zhì)量管理組織缺一個(gè)扣0.5分；人員結(jié)構(gòu)不合理扣0.5分；管理組織不按時(shí)活動扣0.5分醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制。2分訪談、查職能部門有關(guān)記錄和資料監(jiān)督、檢查不到位扣1分；發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分；追究制度不落實(shí)扣1分科室有質(zhì)量管理小組，定期活動；科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2分抽查3-5個(gè)科室。查活動記錄，了解科主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、措施及落實(shí)情況有一個(gè)科室缺質(zhì)量管理小組扣0.5分；不按時(shí)活動扣0.5分；科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位、不落實(shí)

10、、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題不及時(shí)處理扣1分返回醫(yī)療質(zhì)量- 2、質(zhì)量管理手段 54分（其中附加分15分）2-1 實(shí)施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，監(jiān)督機(jī)制完善；晚間及節(jié)假日查房、值班符合要求46分（其中附加分15分）主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案并組織實(shí)施。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)。3分查閱資料，現(xiàn)場考核沒有方案不得分；有方案沒有實(shí)施或未改進(jìn)扣1.5分醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量管理；建有醫(yī)療不良事件報(bào)告制度；管理監(jiān)督機(jī)制完善，有檢查、改進(jìn)系統(tǒng)的案例。7分查閱資料，現(xiàn)場考核，要求提供改進(jìn)系統(tǒng)的案例至少2例未實(shí)行全面質(zhì)量管理或無監(jiān)督措施扣2

11、分；無醫(yī)療不良事件報(bào)告制度扣2分；發(fā)現(xiàn)問題，未對系統(tǒng)加以改進(jìn)（無改進(jìn)案例）扣2分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度。18分查閱資料，抽查病歷，實(shí)地考核。抽查2-3個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)抽查考核2-3人有一項(xiàng)核心制度執(zhí)行不到位；存在缺陷扣3分加強(qiáng)全員質(zhì)量教育，醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)；醫(yī)師在崗率100。10分查看“三基”訓(xùn)練方案、培訓(xùn)、考試資料，按10%的比例抽考醫(yī)務(wù)人員（80分合格）；抽查30%的科室的醫(yī)務(wù)人員在崗情況“三基”訓(xùn)練一人不達(dá)標(biāo)扣2.5分；發(fā)現(xiàn)一人不在崗扣2.5分晚間及節(jié)假日查房、值班制度落實(shí)，人員安排合理，應(yīng)急反應(yīng)迅速，醫(yī)療質(zhì)量有保障。8分暗訪與現(xiàn)場考核，察

12、看查房、值班、急診狀況及二線應(yīng)急處置能力查房人員安排不合理或不夠認(rèn)真規(guī)范扣3分；二級科室應(yīng)急狀況不及時(shí)扣2分；急診及二級處置不規(guī)范扣3分核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級護(hù)理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度等。醫(yī)療質(zhì)量- 2、質(zhì)量管理手段 54分（其中附加分15分） 2-2 參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制工作，運(yùn)行狀態(tài)良好8分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院各相關(guān)科室參加市、省級質(zhì)控組織的醫(yī)療質(zhì)控。3分查閱資料缺一個(gè)科室不參加扣1分參加市、省級質(zhì)控的科室上報(bào)信息及時(shí)

13、、準(zhǔn)確，上報(bào)率100%。3分查閱資料有一個(gè)科室不上報(bào)扣1分；上報(bào)不及時(shí)扣0.5分參加市、省級質(zhì)控的科室能根據(jù)質(zhì)控中心信息反饋及時(shí)找原因，糾正偏差。2分查閱資料與現(xiàn)場考核缺一項(xiàng)扣1分返回醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分）3-1 病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求 探索建立臨床路徑,實(shí)行病種管理,提高醫(yī)療質(zhì)量與效率47分（其中附加分10分）醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分） 主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)住院患者有適宜的診療計(jì)劃，診斷準(zhǔn)確，治療及時(shí)、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)；住院1周仍診斷不明要及時(shí)組織會診或病例討

14、論；實(shí)行手術(shù)分級管理，重大手術(shù)報(bào)告、審批；圍手術(shù)期管理到位；術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等應(yīng)及時(shí)告知家屬或代理人并要求其簽字。術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理?？s短擇期手術(shù)患者術(shù)前住院日。10分手術(shù)科室和非手術(shù)科室各選擇5個(gè)單病種，查閱運(yùn)行和出院病歷及有關(guān)資料。重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和安全相關(guān)的內(nèi)容有一項(xiàng)不符合要求扣分1分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分） 主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評

15、審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)病房：具有符合規(guī)范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；監(jiān)護(hù)病房床位總數(shù)全院實(shí)際開放床位總數(shù)的2%；設(shè)有凈化病房和隔離病床；人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求，搶救成功率85%；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。6分現(xiàn)場考查、檢查病歷、考核ICU人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護(hù)各3名有一項(xiàng)不符合扣分1分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分） 主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室：手術(shù)室流程合理，有不同級別的凈化手術(shù)間，設(shè)有麻醉復(fù)蘇室；手術(shù)安排滿足臨床需求；第一臺手術(shù)上午8點(diǎn)30前開始；接臺手術(shù)間隔時(shí)間合理；

16、實(shí)行麻醉前、后訪視制度；手術(shù)切除組織應(yīng)做病理檢查；手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴(yán)謹(jǐn)，各種監(jiān)控報(bào)警閾值設(shè)置合理；麻醉、護(hù)理人員基本知識、技能掌握熟練。6分現(xiàn)場考查，考核手術(shù)室人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護(hù)各3名有一項(xiàng)不符合扣分1分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分）主要質(zhì)量效率指標(biāo)：入、出院診斷符合率95%；手術(shù)前、后診斷符合率95%；臨床主要診斷與病理診斷符合率95%；病房危重病員搶救成功率88%；無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%；無菌手術(shù)切口感染率0.5%；麻醉死亡率0.02%；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3個(gè)工作日；平均住院日15天；病床使用率8593%等等。主要內(nèi)容主要內(nèi)容

17、標(biāo)準(zhǔn)分標(biāo)準(zhǔn)分評審方法評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)主要質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到省衛(wèi)生規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。15分核查統(tǒng)計(jì)資料有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣3分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分） 3-2 門、急診質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求 14分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)門診：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；依據(jù)門診工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質(zhì)量，門診醫(yī)師中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例60%。門診病歷書寫合格率90，門診處方合格率98；合理檢查、合理用藥、合理治療；三次門診診斷不明，應(yīng)請上級醫(yī)師會診或收住入院診斷治療。6分明查暗訪結(jié)合，查閱排班表，查閱門診病歷，現(xiàn)場考評有一項(xiàng)不符合扣分1分急診：人員相

18、對固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時(shí)急診服務(wù)的二級臨床?？?5%，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；搶救工作及時(shí)，有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)或主持。急診搶救“綠色通道”暢通。急診會診10分鐘內(nèi)到位，急診留觀時(shí)間72小時(shí)。急救藥品、設(shè)備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用；急診危重病員搶救成功率85。8分明查暗訪結(jié)合，現(xiàn)場考核急救技術(shù)操作，抽考醫(yī)、護(hù)人員各3名有一項(xiàng)或有一人不符合要求扣1分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分） 3-3 血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求44分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改

19、進(jìn)105分（其中附加分10分）3-3-1 血液凈化：血液透析中心布局合理，功能齊全，設(shè)立普通患者血液凈化間（區(qū)）、隔離患者血液凈化間（區(qū)）以及治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合規(guī)范。4分現(xiàn)場考查布局不合理扣2分；功能區(qū)缺一個(gè)扣1分；一種器材、設(shè)備使用不規(guī)范扣2分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分）3-3-2 傳染病管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)及規(guī)章制度。有專門部門或?qū)Ｈ藞?bào)告?zhèn)魅静∫咔椋ǘ▊魅静÷﹫?bào)率0。設(shè)有感染性疾病科，科室建設(shè)符合衛(wèi)生部規(guī)范；定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。5分查

20、閱資料，現(xiàn)場考查感染科布局、建設(shè)不符合規(guī)范不得分；無專門部門或?qū)Ｈ藞?bào)告?zhèn)魅静∫咔榛蛴新﹫?bào)均不得分；其余有一項(xiàng)不符合要求扣1分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分）3-3-3 輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時(shí)用血服務(wù)能力；掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)、核對制度；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；完善輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、報(bào)告、調(diào)查處理制度。成份輸血率90%。4分現(xiàn)場檢查；查閱病歷及相關(guān)資料無專門輸血部門不得分；血制品來源不合規(guī)范不得分；其余有一項(xiàng)不符合要求扣

21、1分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分）3-3-4 醫(yī)院感染：制定并落實(shí)感染管理的規(guī)章制度，加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理；醫(yī)院感染率10；醫(yī)院感染漏報(bào)率10；落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范。監(jiān)督重復(fù)使用的器械，嚴(yán)格消毒或滅菌。6分抽查3個(gè)重點(diǎn)部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門、消毒供應(yīng)室等）有一項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分）3-3-5 病案管理：建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度，甲級病案率90%，無丙級病

22、歷；病案首頁主要診斷選擇正確率100；出院病歷次日回收，回收率100%；運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護(hù)患者隱私。5分查閱文件、抽查病歷、現(xiàn)場調(diào)查有一項(xiàng)不合格 扣1分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分）3-3-6 臨床檢驗(yàn)：有達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平的臨床中心實(shí)驗(yàn)室；落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例的規(guī)定；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求；開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；臨床化學(xué)、血液室間質(zhì)評合格；細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目不得投入收費(fèi)營運(yùn)，所出

23、具檢驗(yàn)報(bào)告只限科研應(yīng)用。5分現(xiàn)場考查、抽查化驗(yàn)單和有關(guān)文件。抽查病理報(bào)告、現(xiàn)場檢查未參加質(zhì)控不得分；其余有一項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分）3-3-7 病理科：建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度；病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；病理組織診斷報(bào)告自收到標(biāo)本到出具報(bào)告時(shí)間3個(gè)工作日；術(shù)中冰凍病理自接收標(biāo)本到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘，術(shù)中快速病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%，報(bào)告需由副主任以上醫(yī)師審簽；石蠟切片診斷的準(zhǔn)確率98%。5分抽查病理報(bào)告、現(xiàn)場考查有一項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分）3-3-8 醫(yī)學(xué)

24、影像：認(rèn)真執(zhí)行影像科建設(shè)管理規(guī)范，影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求；CT檢查陽性率70；MRI檢查陽性率70，大型X光機(jī)檢查陽性率70。能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)（普放、CT、DSA）；報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；有放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范、防護(hù)應(yīng)急措施，一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范，落實(shí)患方知情告知。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。5分抽查放射診斷報(bào)告，現(xiàn)場考查有一項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療質(zhì)量- 3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)105分（其中附加分10分）3-3-9 藥事：建立臨床藥師制，臨床藥師負(fù)責(zé)藥物遴選、處方審核，參與查房、會診；開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告；開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床

25、做好細(xì)菌藥物監(jiān)測；毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。5分查閱資料，現(xiàn)場考查有一項(xiàng)做不到扣1分返回醫(yī)療質(zhì)量- 4、 醫(yī)療安全 15分4-1 采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)督管理 15分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。2分查閱資料無預(yù)案、發(fā)生醫(yī)療事故不得分 職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。2分考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運(yùn)行情況發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理、不登記均不得分對醫(yī)療不良事件能及時(shí)分析不安全因素，提出有效改進(jìn)措施。2分查閱資料達(dá)不到要求不得分有醫(yī)患溝通管理的專門部門，有切實(shí)可行的醫(yī)患溝通規(guī)范，醫(yī)護(hù)

26、人員嚴(yán)格執(zhí)行、效果明顯。5分查閱資料缺一項(xiàng)扣1分定期開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識（2次/年）。2分考核培訓(xùn)臺帳、記錄，隨機(jī)抽考5名醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容缺一次扣1分；有1人回答不合格扣0.5分重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告。2分查閱資料發(fā)現(xiàn)有不報(bào)告或隱瞞不報(bào)不得分；上報(bào)不及時(shí)扣1分返回三、醫(yī)療技術(shù)（總分150分）1、醫(yī)療技術(shù)水平 137分（其中附加分12分）2、技術(shù)創(chuàng)新 33分（其中附加分18分）3、醫(yī)療技術(shù)管理 10分 醫(yī)療技術(shù)-1、醫(yī)療技術(shù)水平137分（其中附加分12分）1-1 各臨床科室能獨(dú)立并常規(guī)開展與三級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項(xiàng)目，達(dá)到三

27、級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（三級綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件一）72分（其中附加分2分）醫(yī)療技術(shù)-1、醫(yī)療技術(shù)水平137分（其中附加分12分）1-2醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應(yīng)建設(shè)管理規(guī)范要求，能獨(dú)立并常規(guī)開展與三級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)項(xiàng)目，達(dá)到三級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平（三級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件二）25分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)放射科符合影像科建設(shè)管理規(guī)范要求，一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。5分查閱資料，現(xiàn)場考核技術(shù)項(xiàng)目一般專科有一項(xiàng)未開展扣1分；重點(diǎn)專科有一項(xiàng)未開展扣2分；管理項(xiàng)目一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分檢驗(yàn)科符合檢驗(yàn)科建設(shè)管理規(guī)范要求，一般

28、?？苹蛑攸c(diǎn)專科獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查閱資料，現(xiàn)場查看工作流程，查閱20份病歷、40份門診報(bào)告單藥劑科符合藥學(xué)部門建設(shè)管理規(guī)范要求，一般?？苹蛑攸c(diǎn)專科獨(dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查閱資料、現(xiàn)場考核病理科符合病理科建設(shè)管理規(guī)范要求，一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查相應(yīng)設(shè)備、試劑、切片、相關(guān)資料，現(xiàn)場考核核醫(yī)學(xué)科一般專科或重點(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查設(shè)備、資料，現(xiàn)場考核營養(yǎng)科一般?？苹蛑攸c(diǎn)?？篇?dú)立并常規(guī)開展項(xiàng)目達(dá)到相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查閱資料、現(xiàn)場考核醫(yī)療技術(shù)-1、醫(yī)療技術(shù)水平137分（其中附加分12分）1-3 建有一批

29、技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的省級臨床重點(diǎn)專科25分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)全院有3個(gè)以上省級臨床重點(diǎn)?？啤Ｍ獠翰T占35%以上。年開展本?？萍最愂中g(shù)占本專科年手術(shù)總例數(shù)30%以上。5分實(shí)地考查，查閱住院病員登記、統(tǒng)計(jì)，手術(shù)登記前兩項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣 1.5分；第3項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分（如外科無省級臨床重點(diǎn)?？?，則前兩項(xiàng)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2.5分）能獨(dú)立并常規(guī)開展“附件一”重點(diǎn)?？扑屑夹g(shù)項(xiàng)目。開展的高新技術(shù)項(xiàng)目相當(dāng)于“附件一”項(xiàng)目水平的，可以替代。（外院專家協(xié)助的不包括在內(nèi)，每個(gè)項(xiàng)目每年平均開展必須5例以上）5分抽查3個(gè)省級臨床重點(diǎn)?？朴幸粋€(gè)專科一項(xiàng)做不到扣2.5分能開展與省級臨床重點(diǎn)專

30、科水平相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室研究，在研省級以上項(xiàng)目2項(xiàng)。5分查項(xiàng)目合同書及資金到帳憑證等（無經(jīng)費(fèi)的指導(dǎo)性課題不予統(tǒng)計(jì)）未開展研究不得分；缺一個(gè)項(xiàng)目扣2.5分近三年獲省級科技進(jìn)步三等獎或以上獎項(xiàng)至少1項(xiàng)。5分查獲獎證書原件無，不得分每年在中華系列期刊發(fā)表論文2篇以上（含2篇）。5分查閱雜志原件缺一篇扣2.5分醫(yī)療技術(shù)-1、醫(yī)療技術(shù)水平137分（其中附加分12分）1-4 醫(yī)療技術(shù)服務(wù)覆蓋面、雙向轉(zhuǎn)診、心理衛(wèi)生、營養(yǎng)和康復(fù)指導(dǎo)、遺傳咨詢及非傳染性慢性疾病防治與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)5分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)年出院患者中來自外埠患者占20%以上，并開展雙向轉(zhuǎn)診。2分查閱出院患者記錄檔案每下降1個(gè)百分點(diǎn)扣0.

31、5分；未開展雙向轉(zhuǎn)診扣1分設(shè)有心理咨詢、營養(yǎng)、康復(fù)等?？崎T診。1分查閱門診日志、門診排班表等資料及相關(guān)科室門診病歷10份一個(gè)專科門診未開展扣0.5分；無門診紀(jì)錄或記錄不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)設(shè)有遺傳咨詢門診，并能作染色體檢查。1分現(xiàn)場查看，設(shè)備及檢測登記本無染色體檢查設(shè)備扣0.5分；檢查不規(guī)范扣0.5分有兩個(gè)以上非傳染性慢性疾病的流行病學(xué)調(diào)查資料及防治對策。1分查閱流行病學(xué)調(diào)查資料，工作紀(jì)錄及防治方案等一個(gè)病種無調(diào)查資料或無防治對策扣0.5分醫(yī)療技術(shù)-1、醫(yī)療技術(shù)水平137分（其中附加分12分）1-5具有較強(qiáng)的危重、疑難疾病診治能力附加分10分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)危重、疑難患者占在院患者

32、的比例30%。5分查閱資料每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣1分甲類手術(shù)占全院住院手術(shù)總數(shù)之比30%。5分查閱資料每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣1分返回醫(yī)療技術(shù)- 2、技術(shù)創(chuàng)新33分（其中附加分18分）2-1能開發(fā)/開展填補(bǔ)省內(nèi)空白的成熟、適用、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)4分2-1-1近三年開發(fā)/開展有省內(nèi)先進(jìn)項(xiàng)目8項(xiàng)；或國內(nèi)先進(jìn)項(xiàng)目2項(xiàng)；或國內(nèi)先進(jìn)項(xiàng)目2項(xiàng)；或?qū)＠C書1項(xiàng)。（省內(nèi)先進(jìn)技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)是市醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)一等獎以上，國內(nèi)先進(jìn)技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)是省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)一等獎以上）4分查閱獲獎證書原件缺一項(xiàng)扣1分醫(yī)療技術(shù)- 2、技術(shù)創(chuàng)新33分（其中附加分18分）2-3有部、省級以上科技進(jìn)步（成果）獎附加分2分2-3-1近三年內(nèi)獲國家科技進(jìn)步獎（

33、新藥證書或?qū)＠C書）1項(xiàng)，部委、省科技進(jìn)步獎3項(xiàng)。2分查閱有關(guān)資料少一項(xiàng)扣0.5分醫(yī)療技術(shù)- 2、技術(shù)創(chuàng)新33分（其中附加分18分）2-4在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在中華系列期刊發(fā)表一定數(shù)量的論文4分2-4-1統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，在中華系列期刊發(fā)表的論文數(shù)論文數(shù)該院中級（含中級）以上技術(shù)人員總數(shù)的30%。4分查閱雜志原件每少一篇扣0.5分醫(yī)療技術(shù)- 2、技術(shù)創(chuàng)新33分（其中附加分18分）2-6 近5年開展具有國內(nèi)先進(jìn)水平的診療項(xiàng)目附加分3分2-6-1 近5年獨(dú)立開展具有國內(nèi)先進(jìn)水平的技術(shù)項(xiàng)目5項(xiàng)。3分查閱獲獎證書或省級專家鑒定意見等有關(guān)資料缺一項(xiàng)扣0.6分醫(yī)療技術(shù)- 2、技術(shù)創(chuàng)新33分（其中附加分18分）2-7

34、近5年引進(jìn)和開展具有國際先進(jìn)水平的技術(shù)項(xiàng)目附加分3分2-7-1 近5年獨(dú)立引進(jìn)和開展的具有國際先進(jìn)水平的技術(shù)項(xiàng)目3項(xiàng)。3分查閱獲獎證書或國家級專家鑒定意見等有關(guān)資料缺一項(xiàng)扣1分醫(yī)療技術(shù)- 2、技術(shù)創(chuàng)新33分（其中附加分18分）2-8 有5個(gè)以上省級臨床重點(diǎn)?？聘郊臃?分2-8-1 有5個(gè)以上省級臨床重點(diǎn)專科。2分查閱省衛(wèi)生廳文件等有關(guān)資料缺一個(gè)扣1分醫(yī)療技術(shù)- 2、技術(shù)創(chuàng)新33分（其中附加分18分）2-9 規(guī)范開展臨床藥學(xué)工作3分（其中附加分2分）主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)建立臨床藥學(xué)組織，開展治療藥物檢測和不良反應(yīng)監(jiān)測。1分現(xiàn)場檢查，查閱有關(guān)資料一項(xiàng)未開展扣0.5分危重、疑難病臨床會診有

35、主管藥師及以上人員參與制定合理用藥方案。2分現(xiàn)場檢查，查閱有關(guān)資料和60份危重、疑難病例的住院病歷有一個(gè)病例未參與扣0.5分醫(yī)療技術(shù)- 2、技術(shù)創(chuàng)新33分（其中附加分18分）2-10 統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)在國際重要期刊發(fā)表論文數(shù)2篇/年 附加分2分2-10-1 在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)被SCI、ISTP、EI、ISR收錄的論文2篇/年。2分查雜志原件或收錄證明原件每少一篇扣1分SCI科學(xué)引文索引科學(xué)引文索引 ISTP科學(xué)會議錄索引科學(xué)會議錄索引 EI全程索引全程索引 ISR科學(xué)評論索引?？茖W(xué)評論索引。醫(yī)療技術(shù)- 2、技術(shù)創(chuàng)新33分（其中附加分18分）2-11 有科技成果轉(zhuǎn)化附加分2分2-11-1 有科技成果轉(zhuǎn)化。2

36、分查閱有關(guān)資料無轉(zhuǎn)化不得分醫(yī)療技術(shù)- 2、技術(shù)創(chuàng)新33分（其中附加分18分）2-11 有科技成果轉(zhuǎn)化附加分2分2-11-1 有科技成果轉(zhuǎn)化。2分查閱有關(guān)資料無轉(zhuǎn)化不得分返回醫(yī)療技術(shù)- 3、醫(yī)療技術(shù)管理10分3-1醫(yī)療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)；健全落實(shí)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定10分醫(yī)療技術(shù)- 3、醫(yī)療技術(shù)管理10分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)人員、技術(shù)、設(shè)備及設(shè)施與開展的技術(shù)項(xiàng)目相適應(yīng)。2分抽查3個(gè)臨床重點(diǎn)專科和2個(gè)非重點(diǎn)?？疲F(xiàn)場考查一項(xiàng)不符合要求扣1分開展探索性醫(yī)療技術(shù)和新開展的難度大、要求高的技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)有可行性論證、通過院倫理委員會審查，并經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會討論通過、院長批準(zhǔn)。4分查閱有關(guān)資料一項(xiàng)不符

37、合要求扣1分特殊醫(yī)療技術(shù)符合國家或省有關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定。4分查閱診療科目登記、衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳批復(fù)文件，現(xiàn)場考查不符合要求不得分探索性醫(yī)療技術(shù)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)、省內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。探索性醫(yī)療技術(shù)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)、省內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。返回四、醫(yī)療服務(wù)（總分140分）1、服務(wù)設(shè)施 50分 2、服務(wù)行為 50分3、社會評價(jià) 40分 醫(yī)療服務(wù)- 1、服務(wù)設(shè)施 50分1-2 優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進(jìn)20分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)全流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的服務(wù)接口銜接緊密。履行告知義務(wù)，保持連續(xù)性服務(wù)流程的順暢、便捷、合理。4分隨機(jī)檢查入院與出院、急診與

38、病房、醫(yī)療與護(hù)理、臨床與醫(yī)技、會診與治療、轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科等各環(huán)節(jié)接口相關(guān)管理制度的執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)一個(gè)環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接不緊，工作不協(xié)調(diào)，相互扯皮，推諉、脫節(jié)扣1分門診推行“一站式”或其他類似服務(wù)模式；開展導(dǎo)醫(yī)、咨詢和便民服務(wù)，并持續(xù)改進(jìn)。2分現(xiàn)場查看，查閱相關(guān)資料分有一項(xiàng)不符合要求扣1實(shí)行分散掛號，劃價(jià)、收費(fèi)一次性服務(wù)，各服務(wù)窗口的等候時(shí)間10分鐘。2分現(xiàn)場查看有一項(xiàng)不符合要求扣1分醫(yī)療服務(wù)- 1、服務(wù)設(shè)施 50分1-2 優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進(jìn)20分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行分科候診，普通門診各診室候診人數(shù)5人；門、急診醫(yī)務(wù)人員安排合理，實(shí)行彈性工作制，診治時(shí)間充分，診室秩序良好。

39、2分現(xiàn)場查看有一項(xiàng)不符合要求扣1分醫(yī)技科室簡化流程，提高工作效率，公開承諾服務(wù)事項(xiàng)，并有持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施；實(shí)行集中式受理檢查申請，門診集中采血檢驗(yàn)和發(fā)放檢查報(bào)告單。5分查閱資料，現(xiàn)場察看有一項(xiàng)做不到扣1分各種檢查報(bào)告單按規(guī)定及時(shí)發(fā)放，大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自受理檢查申請到出具檢查結(jié)果時(shí)間48小時(shí)；檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查結(jié)束到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘。5分現(xiàn)場查看有一項(xiàng)不符合要求扣1分醫(yī)療服務(wù)- 1、服務(wù)設(shè)施 50分1-3完善服務(wù)功能，滿足患者需求8分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)對傷、殘等特殊患者提供援助陪侍式服務(wù)。4分現(xiàn)場查看，調(diào)查門、急診患者有一項(xiàng)不符合要求扣1分設(shè)有“患者服務(wù)

40、中心”或其他類似服務(wù)機(jī)構(gòu)，開設(shè)24小時(shí)求助熱線電話，能為患者提供護(hù)工介紹服務(wù)、生活保障及相關(guān)求助服務(wù)，及時(shí)為患者排憂解難。4分現(xiàn)場查看有一項(xiàng)未落實(shí)扣1分返回醫(yī)療服務(wù)- 2、服務(wù)行為80分（其中附加分30分）2-4做好出院患者隨訪工作 附加分15分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)出院患者隨訪率50%。5分查閱近三年紀(jì)錄，并抽樣調(diào)查患者隨訪率每降低1%扣1分隨訪的批評性、建設(shè)性信息應(yīng)告知科室（病區(qū)）或相關(guān)部門，反饋率90%。5分查閱近三年紀(jì)錄，并抽樣調(diào)查患者反饋率每降低1%扣1分對隨訪的有益建議有改進(jìn)措施并反饋給建議者。5分查閱近三年紀(jì)錄，并抽樣調(diào)查患者抽樣調(diào)查一例不實(shí)扣1分；例以上不得分醫(yī)療服務(wù)-

41、 2、服務(wù)行為80分（其中附加分30分）2-5維護(hù)和尊重患者的合法權(quán)益 10分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)公開告之患者在就醫(yī)過程中應(yīng)該享有的權(quán)益和應(yīng)盡的義務(wù)，患者的知曉率達(dá)90%。4分查閱近三年有關(guān)資料，現(xiàn)場調(diào)查門診或住院患者20人未告之不得分；病員對應(yīng)知內(nèi)容的知曉率每下降1%扣1分進(jìn)行藥品臨床試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血和使用血液制品以及其他高危診療操作前，應(yīng)當(dāng)與患者溝通并獲得患者的書面知情同意。4分抽查近三年中任一季度需要獲得患者書面知情同意的相關(guān)醫(yī)療文件資料有一項(xiàng)不符合要求扣1分按省衛(wèi)生廳要求公示醫(yī)療服務(wù)信息，提高服務(wù)透明度。3分查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場查看有一項(xiàng)不符合要求扣1分醫(yī)療

42、服務(wù)- 3、社會評價(jià) 40分3-1開展醫(yī)院服務(wù)社會綜合評價(jià)40分3-1-1患者和社會、醫(yī)院職工對醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度85%?；颊邔︶t(yī)院服務(wù)評價(jià)問卷調(diào)查30分問卷調(diào)查表及評分辦法見附件五社會對醫(yī)院服務(wù)評價(jià)問卷調(diào)查10分問卷調(diào)查表及評分辦法見附件六 按每個(gè)調(diào)查問卷調(diào)查的評分方法進(jìn)行綜合評分。每項(xiàng)調(diào)查的分值減去調(diào)查綜合得分，即為該項(xiàng)的所扣分值返回五、護(hù)理工作（總分130分，其中附加分10分）1、護(hù)理管理體系 15分 2、護(hù)理隊(duì)伍管理 30分（其中附加分4分）3、護(hù)理質(zhì)量管理 60分 4、護(hù)理技術(shù)水平25分（其中附加分6分） 護(hù)理工作- 2、護(hù)理隊(duì)伍管理 30分（其中附加分4分）2-1 管理人員學(xué)歷、

43、技術(shù)職稱及培訓(xùn)符合要求 2分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部主任、科護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士長具有大專及其以上學(xué)歷；護(hù)理部主任具有高級專業(yè)技術(shù)職稱，科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長具有中級專業(yè)技術(shù)職稱。1分查閱相關(guān)人員證書原件或有效證明一人不符合要求扣0.5分護(hù)理部主任經(jīng)省級以上護(hù)理管理和醫(yī)院管理知識的培訓(xùn)，科護(hù)士長經(jīng)省級護(hù)理管理知識的培訓(xùn)，病區(qū)護(hù)士長經(jīng)市級以上護(hù)理管理知識的培訓(xùn)。1分查閱培訓(xùn)合格證書一人不符合要求扣0.5分護(hù)理工作- 2、護(hù)理隊(duì)伍管理30分（其中附加分4分）2-2 護(hù)士配置合理安全 本科及以上學(xué)歷護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)之比10%。省級臨床重點(diǎn)?？撇^(qū)配備高級職稱護(hù)師1名（含副主任護(hù)師），主管護(hù)師

44、占護(hù)士總數(shù)比30%15分（其中附加分4分）護(hù)理工作- 2、護(hù)理隊(duì)伍管理30分（其中附加分4分）主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)與在崗執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)之比達(dá)1:0.6。3分查閱名冊不達(dá)標(biāo)不得分病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)與病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)之比達(dá)1:0.4。3分隨機(jī)抽查5個(gè)病區(qū)護(hù)士排班表及相應(yīng)日期的住院患者日報(bào)表，查閱名冊，實(shí)地測算不達(dá)標(biāo)不得分手術(shù)室床位數(shù)與手術(shù)室執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)之比1:2，綜合ICU床護(hù)比1:2.5，?？艻CU床護(hù)比1:1。3分查閱科室人員名冊，實(shí)地測算一個(gè)科室不達(dá)標(biāo)扣1分具有大專及其以上學(xué)歷的護(hù)士占全院執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)比50%。2分查閱名冊等有關(guān)檔案資料每下降1%扣1分本科學(xué)歷護(hù)士占全院

45、執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)比10%。2分查閱名冊等有關(guān)檔案資料每下降1%扣1分省級臨床重點(diǎn)?？撇^(qū)配備高級職稱護(hù)師1名（含副主任護(hù)師），主管護(hù)師占護(hù)士總數(shù)比30%2分查閱名冊及證書，實(shí)地查看無高級職稱護(hù)師扣1分，主管護(hù)師所占比例每下降1%扣0.5分護(hù)理工作- 2、護(hù)理隊(duì)伍管理30分（其中附加分4分）主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士應(yīng)持證上崗，且有效注冊；未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士不得單獨(dú)值班。1分實(shí)地查看一人不符合要求1分2-3 嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度 1分護(hù)理工作- 2、護(hù)理隊(duì)伍管理30分（其中附加分4分）2-4 強(qiáng)化護(hù)士技術(shù)培訓(xùn)與考核12分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)率、達(dá)標(biāo)率及護(hù)師以上人員繼

46、續(xù)教育覆蓋率均達(dá)100%。2分查閱文件、證書等資料一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即不得分護(hù)理人員“三基”訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)。6分“三基”理論筆試（護(hù)士總數(shù)的10%）隨機(jī)考核5項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作理論考試一人不達(dá)標(biāo)扣2分；術(shù)操作一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分省級臨床重點(diǎn)?？谱o(hù)士長必須經(jīng)過3個(gè)月以上?？浦R系統(tǒng)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修，護(hù)士有1/3以上經(jīng)過?？浦R的培訓(xùn)。ICU及急診科所有護(hù)士必須經(jīng)過?？浦R培訓(xùn)，并定期進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)考核。4分查閱培訓(xùn)證書。查閱ICU及急診科護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)考核資料一項(xiàng)不符合要求扣1分返回護(hù)理工作- 3、護(hù)理質(zhì)量管理 60分3-1 護(hù)理質(zhì)量管理組織健全2分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)由中級職稱及以上的護(hù)理人員組成醫(yī)院護(hù)

47、理質(zhì)量管理委員會，并有明確的工作制度。1分查閱資料無，不得分各護(hù)理單元有護(hù)理質(zhì)量管理小組，并有專（兼）職人員負(fù)責(zé)。1分查閱資料，實(shí)地查看5個(gè)護(hù)理單元一個(gè)護(hù)理單元無質(zhì)管小組扣0.5分護(hù)理工作- 3、護(hù)理質(zhì)量管理 60分3-2 有切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)措施10分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)有病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、分級護(hù)理、整體護(hù)理、危重患者護(hù)理及護(hù)理文件書寫等的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。1分查閱資料少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即不得分ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室等有?？铺攸c(diǎn)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。1分查閱資料，實(shí)地查看少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即不得分質(zhì)量管理委員會每季度對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價(jià)，提出改進(jìn)措施。并及時(shí)對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)和修訂。

48、5分查閱護(hù)理部質(zhì)量檢查、評價(jià)的原始資料有一項(xiàng)未按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查扣1分；無評價(jià)或改進(jìn)措施扣2分；無質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)效果評價(jià)扣2分質(zhì)量管理小組每月對本單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價(jià)，并向本單元全體護(hù)士反饋，有改進(jìn)措施。及時(shí)向護(hù)理質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。3分實(shí)地查看5個(gè)護(hù)理單元質(zhì)量檢查、評價(jià)的原始資料質(zhì)量檢查、評價(jià)每少一次扣1分；無改進(jìn)措施扣3分；未及時(shí)反饋扣2分護(hù)理工作- 3、護(hù)理質(zhì)量管理 60分3-3 有健全的護(hù)理規(guī)章制度10分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)管理、分級護(hù)理、查對、交接班及消毒隔離等護(hù)理工作制度；護(hù)理常規(guī)；護(hù)理人員崗位職責(zé)應(yīng)與醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)際相符合。護(hù)士知曉并認(rèn)真執(zhí)行。10分查閱護(hù)理部及病區(qū)

49、資料，實(shí)地查看5個(gè)病區(qū)護(hù)理工作制度落實(shí)情況，實(shí)地考核5名護(hù)士對崗位職責(zé)及護(hù)理常規(guī)的知曉情況資料與實(shí)際不相符合扣1分；一項(xiàng)制度不落實(shí)扣2分；一名護(hù)士現(xiàn)場考核不合格扣2分護(hù)理工作- 3、護(hù)理質(zhì)量管理 60分3-4 全面實(shí)施整體護(hù)理38分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評估與患者實(shí)際相符， 護(hù)理問題確切，措施落實(shí)，效果評價(jià)及時(shí)，記錄客觀真實(shí)，能反映患者動態(tài)變化。10分實(shí)地查看5名患者的實(shí)際護(hù)理情況是否與記錄相符評估或護(hù)理問題不確切，每項(xiàng)扣2分；護(hù)理措施不落實(shí)，少一項(xiàng)扣3分；護(hù)理記錄與患者實(shí)際不符或不能反映動態(tài)變化扣5分護(hù)士能掌握患者的診斷、治療、病情、心理、飲食、護(hù)理等情況15分實(shí)地查看5名特、一級護(hù)

50、理患者的護(hù)理情況一名患者護(hù)理不合格扣3分；一名護(hù)士不掌握患者情況扣3分；護(hù)士長未及時(shí)檢查、指導(dǎo)扣2分針對患者實(shí)際進(jìn)行健康教育。5分實(shí)地查看5名患者健教效果一名不符合要求扣2.5分主要護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到省衛(wèi)生廳規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。5分對照醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行），實(shí)地查看一項(xiàng)做不到扣1分；不能完全做到扣0.5患者對護(hù)理服務(wù)滿意度90%。3分發(fā)放滿意度調(diào)查表每下降1%扣1分護(hù)理工作- 4、護(hù)理技術(shù)水平 25分（其中附加分6分）4-1護(hù)理技術(shù)水平與醫(yī)療水平相適應(yīng)開展循證護(hù)理、護(hù)理急診和疑難病例討論 12分（其中附加分2分）主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)?？谱o(hù)理常規(guī)及?？谱o(hù)理操作規(guī)程應(yīng)與本專科收治的病種、

51、開展的醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)，并切實(shí)可行。4分實(shí)地查看2個(gè)省級臨床重點(diǎn)?？撇^(qū)，各考核2名護(hù)理人員不相適應(yīng)扣2分；一名護(hù)士不能掌握扣1分ICU護(hù)士能熟練掌握監(jiān)護(hù)技術(shù)，各項(xiàng)監(jiān)護(hù)記錄及時(shí)準(zhǔn)確，熟練掌握呼吸機(jī)、除顫儀的使用，確保各項(xiàng)護(hù)理到位。6分實(shí)地查看ICU患者護(hù)理情況，考核2名ICU的護(hù)士一名護(hù)士一項(xiàng)不合格扣2分；一名患者護(hù)理不到位扣2分省級臨床重點(diǎn)?？颇荛_展循證護(hù)理、護(hù)理急診和疑難病例討論。2分查閱資料，現(xiàn)場考查一項(xiàng)未開展，扣1分護(hù)理工作- 4、護(hù)理技術(shù)水平 25分（其中附加分6分）4-3 具有較強(qiáng)的護(hù)理科研能力，開展護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新 每年獲市（廳）級每年獲市（廳）級以上醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎或護(hù)理科研成果獎以

52、上醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎或護(hù)理科研成果獎6分（其中附加分2分）主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)每年開展護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目2項(xiàng)或近3年有市（廳）級以上醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎（或科研成果獎）。2分查閱項(xiàng)目合同、獲獎證書等資料缺一項(xiàng)扣1分每年發(fā)表護(hù)理論文20篇，其中在中國科技統(tǒng)計(jì)源期刊上發(fā)表至少5篇。2分查閱原件復(fù)印件少一篇扣1分能開展具有國內(nèi)先進(jìn)水平新技術(shù)新項(xiàng)目，近三年每年獲市（廳）級以上護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目引進(jìn)獎或護(hù)理科研成果獎1項(xiàng)。2分查閱獲獎證書缺一項(xiàng)扣1分返回六、人才隊(duì)伍 （總分100分，其中附加分20分）1、衛(wèi)生技術(shù)人員配備合理，滿足工作需要20分（其中附加分6分） 2、建立衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員梯隊(duì)制度 4

53、8分（其中附加分14分） 3、重視畢業(yè)后教育，并富有成效。27分 4、健全人才激勵機(jī)制 5分 人才隊(duì)伍-1、衛(wèi)生技術(shù)人員配備合理，滿足工作需要 20分（其中附加分6分）1-1臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員結(jié)構(gòu)合理 專職營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師配備合理 20分（其中附加分6分）主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1-1-1 45歲以下醫(yī)師中本科及以上學(xué)歷人數(shù)達(dá)100%。4分查閱衛(wèi)技人員名冊和學(xué)歷證書每下降1%扣1分實(shí)行評聘分開，聘用人員的專業(yè)與崗位要求相一致，臨床科室三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)達(dá)到2 3 5。4分查閱科室人員編制名冊，現(xiàn)場考查有一名聘用人員不符合要求扣1分；一個(gè)科室不符合要求扣1分配備具有本科以上學(xué)歷的專職營

54、養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師。6分查閱衛(wèi)技人員名冊和學(xué)歷證書或資質(zhì)證書有一項(xiàng)不符合要求扣2分專職營養(yǎng)醫(yī)師、專職心理醫(yī)師數(shù)與醫(yī)院總床位數(shù)比均為1200；具有本科以上學(xué)歷的康復(fù)醫(yī)師2名、專職康復(fù)治療技師（士）4名，具有相應(yīng)的康復(fù)治療與測評技能。6分查閱人員名冊、有關(guān)資料，現(xiàn)場考查有一項(xiàng)不符合要求扣1分返回人才隊(duì)伍- 2、建立衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員梯隊(duì)制度48分（其中附加分14分）2-1 專業(yè)人才梯隊(duì)堅(jiān)持老、中、青結(jié)合原則12分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)各專科后備人才隊(duì)伍平均年齡45歲。6分查閱后備人員名冊及遴選標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場考查平均年齡每超過1歲扣1分，一人不符合遴選標(biāo)準(zhǔn)扣1分醫(yī)師隊(duì)伍中具有碩士及以上學(xué)位

55、人數(shù)占醫(yī)師總?cè)藬?shù)之比30%。6分查閱人員名冊和學(xué)歷證書原件每減少1%扣1分人才隊(duì)伍- 2、建立衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員梯隊(duì)制度48分（其中附加分14分）2-2各臨床、醫(yī)技科室有高質(zhì)量的學(xué)科帶頭人部分學(xué)科帶頭人在全國、全省具有較高學(xué)術(shù)水平 36分（其中附加分14分）主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)所有臨床、醫(yī)技科室均有學(xué)科或?qū)W術(shù)帶頭人。5分查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場考查一個(gè)科室不符合要求扣1分學(xué)科帶頭人為本院正高職稱并被聘用；外聘人員每年需在本院工作半年以上。5分查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場考查一人不符合要求扣1分2-2各臨床、醫(yī)技科室有高質(zhì)量的學(xué)科帶頭人人才隊(duì)伍-3、重視畢業(yè)后教育，并富有成效。27分3-1臨床住院醫(yī)師規(guī)

56、范化培訓(xùn)符合規(guī)定要求14分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)臨床住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)率達(dá)100%，結(jié)業(yè)考試合格率95%。6分查閱有關(guān)資料培訓(xùn)率不符合要求不得分；考試合格率每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣1分有研究生畢業(yè)后臨床培訓(xùn)計(jì)劃，措施落實(shí)并有考核。8分查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場考查10%的研究生無計(jì)劃不得分，有一人措施不落實(shí)扣2分人才隊(duì)伍-3、重視畢業(yè)后教育，并富有成效。27分3-2繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育符合規(guī)定13分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育覆蓋率達(dá)100%。8分抽查3個(gè)臨床、1個(gè)醫(yī)技科室的衛(wèi)技人員的繼續(xù)教育證書和登記冊覆蓋率每下下降一個(gè)百分點(diǎn)扣2分近三年中級職稱以上人員取得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定學(xué)分率100%

57、。5分抽查高、中級衛(wèi)技人員各25名的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書、學(xué)分登記冊每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣2分返回七、醫(yī)院信息（總分100分，其中附加分25分）1、信息化建設(shè)規(guī)劃和信息管理組織 10分（其中附加分3分） 2、信息系統(tǒng)（HIS）57分（其中附加分13分） 3、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全 19分（其中附加分1分） 4、滿足較高層次的工作需要 14分（其中附加分8分） 醫(yī)院信息 -4、滿足較高層次的工作需要14分（其中附加分8分）4-1建有門（急）診、病區(qū)醫(yī)生工作站，信息系統(tǒng)能夠更高層次的滿足臨床工作需要，14分，（其中附加分8分）主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)建有門（急）診、病區(qū)醫(yī)生工作站。6分查閱資料，現(xiàn)場

58、抽查驗(yàn)證有一個(gè)部位未設(shè)工作站扣2分具有下列基本功能的電子病歷：記錄病志；開立醫(yī)囑、處方、檢驗(yàn)、檢查、治療申請；查閱、調(diào)用，檢驗(yàn)、檢查報(bào)告及相關(guān)圖像、影像；檢驗(yàn)、檢查報(bào)告及相關(guān)圖像、影像等有陽性提示，歷史數(shù)據(jù)及部位等比對功能。4分抽查門診、病區(qū)各一個(gè)醫(yī)生工作站，查閱當(dāng)日電子病歷應(yīng)用，追溯30天前的電子病歷應(yīng)用未實(shí)現(xiàn)四項(xiàng)相關(guān)功能的，每缺一項(xiàng)扣1分電子病歷集成臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)、臨床診療常規(guī)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)知識庫支持。2分現(xiàn)場調(diào)查未應(yīng)用不得分建有實(shí)時(shí)床邊信息系統(tǒng)。1分遠(yuǎn)程訪問，現(xiàn)場調(diào)查未建設(shè)不得分建有智能排隊(duì)分診叫號系統(tǒng)。1分現(xiàn)場調(diào)查未建設(shè)不得分返回八、醫(yī)療設(shè)備（總分60分，其中附加分15分） 1、醫(yī)學(xué)

59、工程組織及人員配備 6分 2、醫(yī)療設(shè)備配置 18分（其中附加分5分）3、醫(yī)療設(shè)備管理與維修 27分（其中附加分6分） 4、安全監(jiān)管與質(zhì)量控制 9分（其中附加分4分） 醫(yī)療設(shè)備 - 3、醫(yī)療設(shè)備管理與維修27分（其中附加分6分）3-4 按規(guī)定建立設(shè)備管理檔案，臺帳健全，并有專人負(fù)責(zé) 4分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院有醫(yī)療設(shè)備總帳、科室有分帳、帳物對應(yīng)無誤。2分現(xiàn)場查閱醫(yī)院有關(guān)資料，實(shí)地考查不符合要求不得分對不同設(shè)備應(yīng)建立分類檔案并有專人保管；檔案資料（合同、論證材料、驗(yàn)收報(bào)告、技術(shù)資料等）齊全。2分現(xiàn)場抽查一項(xiàng)不符合要求扣1分九、基礎(chǔ)設(shè)施（總分140分，其中附加分25分）1、基本建設(shè)總體規(guī)

60、劃 32分 2、醫(yī)院建設(shè)主要指標(biāo) 64分（其中附加分4分） 3、醫(yī)院基礎(chǔ)配套設(shè)施 25分（其中附加分2分） 4、醫(yī)院其它設(shè)施要求4分（其中附加分4分）5、新建醫(yī)療建筑配套要求15分（其中附加分15分） 基礎(chǔ)設(shè)施1、基本建設(shè)總體規(guī)劃 32分1-1 有科學(xué)合理的總體規(guī)劃 14分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)有醫(yī)院建筑總體規(guī)劃，經(jīng)過論證并報(bào)同級政府批準(zhǔn)。8分查閱有關(guān)文件資料，現(xiàn)場核查無規(guī)劃不得分；有規(guī)劃未經(jīng)批準(zhǔn)扣6分有實(shí)施規(guī)劃的具體計(jì)劃和措施。6分查閱有關(guān)文件資料，現(xiàn)場核查不符合要求不得分基礎(chǔ)設(shè)施1、基本建設(shè)總體規(guī)劃 32分1-2 醫(yī)院建筑符合規(guī)劃要求，同時(shí)符合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范規(guī)定18分主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)