ICU的組織與管理

1、重癥監(jiān)護(hù)治療病房的組織與管理1ICU的概念 ICU（intensive care unit）是危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床基地，是集中收治各種危重病人的場(chǎng)所，對(duì)危重病人可以進(jìn)行連續(xù)、全面的監(jiān)測(cè)、護(hù)理和強(qiáng)化治療，不僅配備有先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀器和治療設(shè)備，更具有一支知識(shí)全面、技術(shù)精湛和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍，對(duì)病人連續(xù)24小時(shí)監(jiān)護(hù)及強(qiáng)化治療，以及對(duì)衰竭的臟器功能進(jìn)行支持，以期阻止危重病病理生理的惡性循環(huán)，穩(wěn)定病情，為原發(fā)病的治療和最終恢復(fù)創(chuàng)造條件和贏的時(shí)間。因此它能大大提高危重病人的搶救成功率，降低死亡率。 中文譯名 -重癥監(jiān)護(hù)病房 -加強(qiáng)醫(yī)療病房 -重癥監(jiān)護(hù)治療病房為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)名稱 -深切治療病房 二 ICU

2、的組成部分 數(shù)量充足、經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員 完善的臨床病理生理學(xué)監(jiān)測(cè)方法和理論 高技術(shù)的監(jiān)測(cè)、治療手段三 ICU的劃分 MICU SICU RICU CCU EICU PICU等四、ICU的設(shè)置 由于ICU內(nèi)設(shè)備較多，加之病員病情危重，隨時(shí)需要投入搶救狀態(tài)，因此ICU的布局、設(shè)置一定要體現(xiàn)出合理和實(shí)用，才能發(fā)揮危重病人的搶救治療作用。設(shè)置上可包括三個(gè)大的部分： 床位設(shè)置 空間布局 設(shè)備配制（一）ICU的床位設(shè)置 總規(guī)模根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和經(jīng)濟(jì)實(shí)力而定，一般占醫(yī)院床位的10%左右（我國(guó)3）。 每個(gè)ICU床位數(shù)以6-8張床位的較合適。 美國(guó)監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)推薦綜合ICU床位數(shù)為12張。 使用率

3、平均維持在60%左右較合適，不宜經(jīng)常80%，意味著供接納危重病人的備用床位過(guò)少，設(shè)備過(guò)度使用，每一個(gè)危重病人的醫(yī)護(hù)時(shí)間減少，反而降低搶救成功率。 有條件的設(shè)IICU（intermediate ICU）供過(guò)渡病人使用。（二）ICU的空間布局合理的床位空間布局是進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的重要保證 床位分布：一般有三種形式。大房間開放式設(shè)計(jì)；單人房間式；ICU內(nèi)分設(shè)單人、雙人和3-4人監(jiān)護(hù)房間，兩個(gè)小監(jiān)護(hù)病房間設(shè)監(jiān)護(hù)分站。 空間布局：根據(jù)其功能不同，可分為三個(gè)區(qū)域： （）病人區(qū)每床面積至少15-20M2(上海810M2) ，中央為特殊監(jiān)護(hù)用床，360O 監(jiān)測(cè)和治療，床旁治療地帶安裝充足電器裝置 （如15-18個(gè)

4、不同配置的電源插座、中心供氧、負(fù)壓吸引、壓縮空氣等），采用組合式監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，目前采用新風(fēng)裝置解決空氣環(huán)境，床旁設(shè)腳踏式洗手池、軌道式輸液吊溝。 （）中央監(jiān)護(hù)區(qū)醫(yī)護(hù)人員工作和監(jiān)護(hù)的區(qū)域。位ICU的中間地帶，一般設(shè)計(jì)成環(huán)行工作臺(tái)。 （）工作區(qū)包括治療室、處治室、儀器室、醫(yī)護(hù)辦公室和其他輔助用房。 （三）ICU的設(shè)備配置ICU內(nèi)設(shè)備眾多，主要包括以下幾個(gè)部分： 監(jiān)護(hù)設(shè)備 治療設(shè)備 實(shí)驗(yàn)設(shè)備 計(jì)算機(jī)設(shè)備1、監(jiān)護(hù)設(shè)備 目前ICU 床旁監(jiān)護(hù)儀多采用組合式監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，包括心電、呼吸、血壓、體溫、血氧飽合度、有創(chuàng)血壓、心排血量、吸入氧濃度、呼出氣CO2濃度等參數(shù)，并能對(duì)測(cè)得的信號(hào)分析和處理，當(dāng)監(jiān)測(cè)參數(shù)預(yù)置范圍時(shí)可

5、發(fā)出報(bào)警信號(hào)。 中央監(jiān)護(hù)儀設(shè)置在ICU的中央監(jiān)護(hù)區(qū)，可收集各床旁監(jiān)護(hù)儀發(fā)送的波形和信號(hào)，并具有報(bào)警系統(tǒng)。 有條件的可配床旁氣體代謝分析儀、肺通氣功能儀、胃黏膜內(nèi)PH測(cè)定導(dǎo)管等。2、治療設(shè)備 呼吸機(jī)ICU內(nèi)最重要治療設(shè)備，功能要齊全，宜為床位數(shù)2，各備簡(jiǎn)易呼吸器 每床至少配注射器式輸液泵1臺(tái)、容量式輸液泵2臺(tái) 除顫器、體外臨時(shí)起搏器 纖維支氣管鏡應(yīng)常規(guī)配置，用于插管、吸痰和肺灌洗用 床旁血液凈化裝置現(xiàn)代ICU必備 配備全套復(fù)蘇用具的搶救車一臺(tái) 其他：如各種氧療用具、超聲霧化器、超凈化臺(tái)、床旁X光機(jī)等3、實(shí)驗(yàn)設(shè)備 包括生化分析儀、血?dú)夥治鰞x、血紅蛋白測(cè)定儀、血糖檢測(cè)儀、凝血時(shí)間測(cè)定儀等4、計(jì)算機(jī)設(shè)

6、備 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在ICU內(nèi)的應(yīng)用越來(lái)越受到重視，并且已經(jīng)研制了許多ICU專用軟件，許多儀器設(shè)備內(nèi)部也都采用了電腦化設(shè)計(jì)，提高了ICU的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，例如將電腦微機(jī)與監(jiān)測(cè)裝置聯(lián)機(jī)或與輸液泵偶聯(lián)。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化后，在可迅速得到病人的化驗(yàn)結(jié)果?？梢赃M(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診等。因此ICU工作人員應(yīng)當(dāng)熟悉計(jì)算機(jī)的基本原理和工作方法，正確使用，避免計(jì)算機(jī)故障和文件的丟失，以免影響科室工作。有條件的醫(yī)院可培訓(xùn)12名兼職計(jì)算機(jī)管理人員。五、ICU的人員配備目前國(guó)內(nèi)外的人員配備均沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是充足的人員配備和良好的素質(zhì)是工作順利進(jìn)行和水平不斷提高的最根本保證，否則會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和增加病容的痛苦?；鶎悠毡榇嬖谠O(shè)

7、備先進(jìn)，而人員數(shù)量和素質(zhì)不足的現(xiàn)象，應(yīng)高度重視。 醫(yī)生 護(hù)士 呼吸治療師 其他人員（一）、醫(yī)生 原則上ICU醫(yī)生與床位之比為1.52:1，至少按1:1配置。 人員上應(yīng)固定主任或副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師12名，高年住院醫(yī)師數(shù)名，其他為輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 應(yīng)逐步建立和完善ICU?？漆t(yī)生的培訓(xùn)制度（二）、護(hù)士 護(hù)士總?cè)藬?shù)與床位數(shù)之比為34:1（美國(guó)高達(dá)57：1），至少為2:1，另設(shè)護(hù)士長(zhǎng)12名，全面負(fù)責(zé)護(hù)理工作。 強(qiáng)調(diào)床旁護(hù)理，1名護(hù)士負(fù)責(zé)1個(gè)病人 ICU護(hù)士素質(zhì)要求高。 應(yīng)建立專門的ICU護(hù)士培訓(xùn)制度和考核方法。（三）、呼吸治療師和其他 呼吸治療師從事呼吸治療工作，包括氣道管理、血?dú)夥治?、呼吸機(jī)應(yīng)用等，我國(guó)

8、應(yīng)抓緊培養(yǎng)。 其他有條件的可配1名生物醫(yī)學(xué)工程人員，負(fù)責(zé)ICU儀器的維修、保養(yǎng)；12名衛(wèi)生員。美國(guó)尚有專職營(yíng)養(yǎng)師及心肺復(fù)蘇師等。六、ICU收治途徑和標(biāo)準(zhǔn) 收治途徑兩個(gè)途徑： 1，一是臨床各專業(yè)科室的危重病人或手術(shù)后的病人直接轉(zhuǎn)入ICU； 2，另有部分急危重患者經(jīng)ICU醫(yī)生會(huì)診后由院外或突發(fā)事故現(xiàn)場(chǎng)收入ICU。 不同性質(zhì)的ICU收治病人的途徑也不一樣。在美國(guó)MICU的病人可來(lái)自急診科及內(nèi)科各科室，而SICU的病人則主要由當(dāng)班麻醉師決定是否入住。ICU收治標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)外均沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的醫(yī)療單位、不同類型的ICU收治標(biāo)準(zhǔn)亦不一樣。 研究表明：ICU只對(duì)某些急危重病人有意義，而對(duì)死亡可能性不大或

9、很大的病人幾乎無(wú)幫助。 原則上ICU只收治有治療價(jià)值的危重病人 一般綜合ICU收治標(biāo)準(zhǔn)為：1、各種復(fù)雜大手術(shù)后病人，尤其術(shù)前有合并癥或術(shù)中生命體征不穩(wěn)定者。2、各種原因急性呼衰或慢性呼衰急性發(fā)作者或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人。3、各種類型的休克。4、心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂者。5、嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷。6、器官移植術(shù)后病人。7、經(jīng)治療可望恢復(fù)的MODS患者。8、某些意外災(zāi)害性疾病，如各種中毒、溺水、觸電等。9、各種原因心跳呼吸驟停，經(jīng)CPR后的患者。10、其他需要加強(qiáng)護(hù)理的危重病患者。上海市ICU規(guī)定的收治標(biāo)準(zhǔn) 心博驟停 休克 急性呼吸功能不全 急性心急梗死（包括不穩(wěn)定性心絞痛） 嚴(yán)重心律失

10、常 急性腎功能不全 大出血 危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷 重大手術(shù) 嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào) 急性中毒 其他下列情況不屬于ICU的收治范圍：1、腦死亡者。2、急性傳染病。3、惡性腫瘤晚期。4、無(wú)急性癥狀的慢性病患者。5、老齡自然死亡過(guò)程的患者。6、治療無(wú)望或因某種原因放棄搶救者。七、ICU工作管理制度和方法 由于ICU多是跨學(xué)科病人，病情嚴(yán)重而復(fù)雜，因此必須有一套嚴(yán)格的工作管理制度和方法，才能使各項(xiàng)工作得以順利進(jìn)行。主要的管理制度和方法有一下幾個(gè)方面：（一）ICU的一般工作原則： 1、多學(xué)科性強(qiáng)調(diào)人體是一個(gè)有機(jī)的整體和器官之間的相互聯(lián)系。重大決策需要多學(xué)科協(xié)商。 2、突出重點(diǎn)善于抓主要矛盾和矛盾主

11、要方面。 3、預(yù)見性危重病變化快，應(yīng)利用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)病情的發(fā)展作出預(yù)測(cè)，及早采取干預(yù)措施，阻斷危重病病理生理的發(fā)展。 4、多職業(yè)性由于ICU涉及人員較多，應(yīng)作好相互之間的團(tuán)結(jié)和配合。一個(gè)配合良好的ICU的專業(yè)隊(duì)伍是至關(guān)重要的。 5、科研性原則應(yīng)利用ICU先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)，積極開展各項(xiàng)科研工作。（二）ICU工作人員的職責(zé)； 1、主任或副主任醫(yī)師： 2、主治醫(yī)師： 3、住院醫(yī)師： 4、護(hù)士長(zhǎng)：應(yīng)有較強(qiáng)的管理能力，全面管理ICU的護(hù)理工作、保證護(hù)理質(zhì)量，監(jiān)督各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行。協(xié)助科主任工作。要通曉各種危重病的搶救程序，熟悉每一種監(jiān)護(hù)儀器的性能和操作。 5、護(hù)士：應(yīng)接受過(guò)專門訓(xùn)練，具有執(zhí)行監(jiān)測(cè)、

12、治療和基礎(chǔ)護(hù)理工作的能力，要有較好的急救處理應(yīng)變能力和良好的職業(yè)素質(zhì)和醫(yī)療道德。 6：其他：如工程技術(shù)人員，衛(wèi)生員等。（三）ICU醫(yī)療工作程序和制度 1、新收治患者的處理程序：特點(diǎn)是工作量大，應(yīng)忙而不亂，抓重點(diǎn)，邊處理，邊檢查，邊采集病史，并立即送檢有關(guān)標(biāo)本。 2、白班工作內(nèi)容和程序：制定全天診療計(jì)劃，完成主要的診療操作和工作內(nèi)容，為夜班工作做好準(zhǔn)備。 3、夜班工作內(nèi)容和程序：繼白班工作，監(jiān)測(cè)病情變化并調(diào)整治療方案。 4、交接班程序：床旁交接，保證監(jiān)測(cè)和治療的連續(xù)性。 5、上級(jí)醫(yī)師查房程序：保證每一個(gè)病人。 6、會(huì)診制度： 7、儀器管理制度：主要儀器固定到人。 8、醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度： 9、其

13、他制度：如早會(huì)制度、病人出入制度、搶救工作制度、保護(hù)性醫(yī)療制度、藥品管理制度、消毒隔離制度、家屬探視制度等。 10、建立各項(xiàng)常規(guī)：如休克監(jiān)護(hù)常規(guī)、昏迷監(jiān)護(hù)常規(guī)、呼吸機(jī)支持呼吸監(jiān)護(hù)常規(guī)、各種導(dǎo)管及引流管護(hù)理常規(guī)等。尤其應(yīng)當(dāng)建立各種應(yīng)急處理預(yù)案（如呼吸機(jī)故障處理預(yù)案、停電應(yīng)急處理預(yù)案、脫管應(yīng)急處理預(yù)案等等）ICU停電應(yīng)急預(yù)案 ICU突遇停電時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，以保證患者的安全。 ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)熟悉病房的電源線路情況。掌握本班次應(yīng)用電力設(shè)備（如呼吸機(jī)、血濾機(jī)、降溫毯等）的患者。 當(dāng)發(fā)生突然停電時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即到患者床前，觀察患者的呼吸、面色和設(shè)備的工作情況。 使用PB840、720

14、0呼吸機(jī)的患者，呼吸機(jī)本身帶有蓄電池，不能正常工作的呼吸機(jī)，應(yīng)立即停止工作，接簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行人工呼吸，自主呼吸良好的可以吸氧觀察。 立即通知總值班、電工班、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（電話號(hào)碼附后），盡快恢復(fù)通電。 來(lái)電后從新調(diào)整設(shè)備參數(shù)并迅速投入使用。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將停電經(jīng)過(guò)和患者生命體征變化如實(shí)記錄。 關(guān)于ICU病人家屬的管理： 為了預(yù)防交叉感染和控制院內(nèi)感染率，ICU不允許病人家屬陪護(hù)，但可允許探視。應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的情況和當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣制定一套合理的探視制度，我院規(guī)定探視時(shí)間一般不超過(guò)半小時(shí)1小時(shí)，時(shí)間定在下午45點(diǎn)，探視人員每次12人，探視人員亦應(yīng)嚴(yán)格按照工作人員入室的規(guī)定進(jìn)入ICU 在美國(guó)，

15、新建的ICU已經(jīng)不允許探視，家屬可以在ICU外設(shè)置的等候室（waiting room）的電視監(jiān)視屏幕上了解病人的治療情況。（四）ICU護(hù)理質(zhì)量的管理：ICU內(nèi)護(hù)士在參與病人的搶救治療和護(hù)理中占有重要地位，因此要高度重視監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量，其基本要求是以滿足病人正當(dāng)?shù)尼t(yī)療物質(zhì)和精神需要的程度制定，而不能單獨(dú)依據(jù)疾病的康復(fù)與否來(lái)衡量。因此應(yīng)選擇那些具有良好素質(zhì)、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)強(qiáng)、知識(shí)面廣的護(hù)士從事ICU工作，才能達(dá)到一下護(hù)理質(zhì)量要求：1、安全可靠，無(wú)差錯(cuò)，嚴(yán)格執(zhí)行ICU各項(xiàng)制度，減少院內(nèi)感染。2、自覺樹立時(shí)間就是生命的強(qiáng)烈觀念。3、觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理操作、搶救處理準(zhǔn)確無(wú)誤，護(hù)理文書書寫規(guī)范。4

16、、能創(chuàng)造一個(gè)舒適、整潔、服務(wù)周到的護(hù)理環(huán)境，使病人順利度過(guò)危險(xiǎn)期八、ICU醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的建設(shè) 危重病醫(yī)學(xué)是一門新興的臨床科學(xué)，它使急診醫(yī)學(xué)從初級(jí)的生命維護(hù)躍入了高級(jí)監(jiān)測(cè)分析階段，它的出現(xiàn)客觀上要求醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)不同于普通科室，不僅要求從基礎(chǔ)病理生理的角度來(lái)研究和治療護(hù)理病人，而且還要成為掌握各種監(jiān)護(hù)儀器和治療設(shè)備的多面手。因此建設(shè)一支高素質(zhì)的ICU專業(yè)醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍，才能保證ICU工作的順利實(shí)施。ICU醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)與培訓(xùn) 由于ICU涉及多個(gè)學(xué)科的專業(yè)技術(shù)和知識(shí)，同時(shí)又與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)密切相聯(lián)系，因此必須制定一整套適合于危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃和制度。我國(guó)雖然已經(jīng)有了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度，但尚沒有ICU專業(yè)的醫(yī)師考試辦法。 國(guó)際上已有超過(guò)18個(gè)國(guó)家建立了ICU的醫(yī)師培訓(xùn)制度，但由于各國(guó)情況不同，制定的培訓(xùn)方案也不一樣。美國(guó)在1983年就已經(jīng)規(guī)定危重病專業(yè)醫(yī)師必須按要求完成預(yù)定的培訓(xùn)計(jì)劃，并通過(guò)考試才能注冊(cè)成為危重病專業(yè)醫(yī)師，為取得專業(yè)證書，內(nèi)科醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)3年