黃疸及昏迷PPT課件

1、1、突然發(fā)生的刀割樣腹痛伴血壓下降最可能的診斷是（）A急性胃炎 B.膽道結(jié)石 C.輸尿管結(jié)石 D.胃或十二指腸潰瘍穿孔 E.幽門梗阻2、某患騎自行車摔倒，被車把擊中左胸腹部，出現(xiàn)腹痛，壓痛，反跳痛，應(yīng)警惕（）A 肝破裂 B 脾破裂 C 消化性潰瘍穿孔 D 腸套疊 E宮外孕破裂D 、B第1頁/共37頁消化道癥狀學(xué)第2頁/共37頁 消化道癥狀學(xué) 一、黃疸 二、嘔血 三、便血第3頁/共37頁黃疸第4頁/共37頁黃疸（Jaundice）一定義： 黃疸既是癥狀又是體征，是由于 膽色素代謝障礙導(dǎo)致血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象，若血中膽紅素濃度增高，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的

2、黃疸者，稱為隱性黃疸二. 膽紅素的正常代謝 1膽紅素的形成 1) 來源 衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白：8085 肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì) 旁路膽紅素（15-25% ) 骨髓中幼稚紅細(xì)胞的Hb (bypass bilirubin) 第5頁/共37頁黃疸2）、膽紅素的形成衰老RBC單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞和分解釋放出Hb(含血紅素珠蛋白)去掉珠蛋白血紅素 -co,-fe 膽綠素 +2H 膽綠素還原酶2膽紅素在血液中的運輸： 膽紅素(非結(jié)合膽紅素 unconjugated bilirubin UCB) 血中白蛋白，部分與及球蛋白的結(jié)合肝竇膽紅素第6頁/共37頁黃疸3膽紅素在肝臟的代謝1)攝?。焊胃]膽紅素肝細(xì)

3、胞攝取肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體 2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素conjugated bilirubin CB)3)排泄：是一種主動的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基復(fù)合體運輸至毛細(xì)膽管微突細(xì)胞管膽管腸道第7頁/共37頁4、膽紅素的腸肝循環(huán) 結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細(xì)菌的葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原 1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便排除，稱為糞膽素 2)1020重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出黃疸第8頁/共37頁膽紅素正常代謝示意圖第9頁/共37頁三、

4、膽紅素正常值： 總膽紅素1.7-17.1mol/L（0.1-1.0mg/dl） 結(jié)合膽紅素0-3.42mol/L（0-0.2mg/dl） 非結(jié)合膽紅素1.7-13.68mol/L（0.1-0.8mg/dl）四，病因發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 一按病因?qū)W分類 1、溶血性黃疸 2、肝細(xì)胞性黃疸 3、膽汁淤積性黃疸 4、先天性非溶血性黃疸黃疸第10頁/共37頁二、溶血性黃疸（Hemolytic Jaundice）1、病因： 1先天性溶血性貧血：海洋性貧血等 2后天性獲得性溶血性貧血：自免溶貧、新生兒溶血2、發(fā)病機(jī)理: 1）紅細(xì)胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié) 合膽紅素升高 2肝功能的削弱：RBC破壞

5、貧血 缺氧和紅細(xì)胞破壞 產(chǎn)物的毒性作用肝功能削弱 血中非結(jié)合膽紅素升 高3、溶血性黃疸發(fā)病機(jī)理示意圖4、臨床表現(xiàn)：黃疸、 發(fā)熱、 寒戰(zhàn)、 頭痛、 嘔吐、 Hb 尿、 急性腎衰、 脾大、貧血等第11頁/共37頁溶血性黃疸發(fā)病機(jī)理示意圖第12頁/共37頁5、實驗室檢查1）總膽紅素升高2）間接膽紅素升高3）糞膽素增多（糞色加深）4尿中尿膽原增多，而膽紅素一5血紅蛋白尿6）貧血7）骨髓增生旺盛第13頁/共37頁三、膽汁淤積性黃疸1、病因：1肝內(nèi)膽汁淤積：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、 寄生蟲病等。肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積 、妊娠期黃疸等2肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄

6、、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等 2、發(fā)病機(jī)理：膽道梗阻壓力升高 膽管擴(kuò)張 小 膽管毛細(xì)膽管破裂膽紅素反流入血黃疸3、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖4、臨床表現(xiàn)：黃疸、 皮膚搔癢、 心動過緩、 大便顏 色變成陶土色第14頁/共37頁膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖第15頁/共37頁5、實驗室檢查： 1）總膽紅素升高 2結(jié)合膽紅素升高 3）糞膽素減少或消失 4尿膽原減少或消失， 尿膽紅素升高 ，尿色深四 、 肝 細(xì) 胞 性 黃 疸 （ H e p a t o g e n o u s jaundice） 1、病因：1）病毒性肝炎 2）中毒性肝炎 3）肝癌 4）鉤端螺旋體病 5）肝硬化黃疸第16頁/共37頁2、

7、發(fā)病機(jī)制：1）肝細(xì)胞受損功能減退非結(jié)合膽紅素升高 2未受損肝細(xì)胞使非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素部分進(jìn)入膽道部分經(jīng)損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血血中結(jié)合膽紅素3）肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形成膽汁排泄受阻反流入血血中結(jié)合膽紅素升高3、肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖 4、臨床表現(xiàn)：乏力 、納差、 厭油 、黃疸、 出血傾向 肝細(xì)胞性黃疸（Hepatogenous jaundice）第17頁/共37頁肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖第18頁/共37頁肝細(xì)胞性黃疸1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、2、尿膽紅素陽性3、尿中尿膽原（+）或（-）4、肝功能異常5、肝炎標(biāo)志物陽性。第19頁/共37頁

8、實驗室檢查對黃疸的鑒別診斷有重要意義。但是有時還需借助器械檢查來確定黃疸的病因，特別是膽汁淤積性黃疸的部位和病因。1、B超：肝內(nèi)外阻塞2、CT： 肝內(nèi)外阻塞3、X線4、ERCP：肝外膽管有無阻塞擴(kuò)張，有無胰腺疾病5、PTC：肝內(nèi)膽管有無阻塞擴(kuò)張及部位程度和范圍6、MRI7、肝穿刺活檢、 腹腔鏡5、輔助檢查：第20頁/共37頁六、三種黃疸的實驗室鑒別 血清 尿液糞色 總膽紅素 非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 尿膽素 尿膽紅素溶血性 正?；蜉p度 ( () ) 加深肝細(xì)胞性 變淺或正常膽汁瘀積性 正常或輕度 ( () ) 淺，陶土色第21頁/共37頁意識障礙第22頁/共37頁i 是大腦高級神經(jīng)中樞功能 活

9、動的綜合表現(xiàn)i 是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力意識定義第23頁/共37頁i 意識內(nèi)容i 開關(guān)系統(tǒng) 知覺 情感意志行為等（皮層功能）維持覺醒狀態(tài)（投射系功能）意識組成第24頁/共37頁內(nèi)感覺沖動外感覺沖動腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘 腦大 腦 皮 層意識維持第25頁/共37頁意識障礙第26頁/共37頁i顱腦疾病（感染、腫瘤、血管、損傷）i全身性疾病（重癥感染、 內(nèi)分泌及代謝障礙、 心血管、中毒、 物理或缺氧性損害）病 因第27頁/共37頁嗜 睡意 識 模 糊昏 睡昏 迷譫 妄臨床表現(xiàn)第28頁/共37頁 最輕意識障礙 病理性倦睡，持續(xù)睡眠 可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng) 刺激除去后又再入睡嗜 睡 （somnolence)第29頁/共37頁 比嗜睡深 能保持簡單精神活動 定向力發(fā)生障礙意識模糊（confusion)第30頁/共37頁 接近不省人事 強刺激可被喚醒，但很快入睡 醒時回答問題模糊或答非所問昏 睡 （stupor)第31頁/共37頁 嚴(yán)重的意識障礙 任何刺激不能使意識障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒 分為三階段昏 迷（stupor)第32頁/共37頁輕度昏迷：對疼痛有刺激，反射存在，眼球可轉(zhuǎn)動中度昏迷：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無轉(zhuǎn)動重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn)