氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑相互作用

1、不同質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷的相互作用通科 竇欲曉國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國(guó)民生活水平的提高，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率和死亡率明顯上升，每年大約有300萬(wàn)人死于心血管病，占總死亡人口的1/3。心血管病成為老年患者致死的主要原因。血小板的激活和聚集是動(dòng)脈硬化性心血管疾病和血栓事件發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)，因此，氯吡格雷和阿司匹林等抗血小板等藥物成了急性冠脈綜合癥（ACS）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后藥物治療的基石。背景知識(shí) 氯吡格雷最重要的并發(fā)癥是上消化道出血。已經(jīng)明確，氯吡格雷的使用與出血風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，如果與阿司匹林聯(lián)用，則更進(jìn)一步增加了出血尤其是上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。 2008年, 美國(guó)心

2、臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合發(fā)表專家共識(shí), 推薦接受阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療的病人同時(shí)需加用PPI, 以減少胃潰瘍和胃出血的風(fēng)險(xiǎn), 繼而確立了PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位。但是。藥物警戒1.2009年初，美國(guó)FDA就氯吡格雷與奧美拉唑等藥物相互作用發(fā)出藥物安全性信息。2.同年11月份美國(guó)FDA警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。3.2010年1月底，CFDA發(fā)布的藥物警戒快訊里也轉(zhuǎn)載了美國(guó)FDA官網(wǎng)關(guān)于警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。相互作用機(jī)制-代謝特點(diǎn)作為一種前體藥物，氯吡格雷在體內(nèi)必須經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞色素P450酶代謝

3、轉(zhuǎn)化成含硫醇的活性成分，才能與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合，發(fā)揮抗血小板聚集的作用。這一活化的過(guò)程需要細(xì)胞色素P450酶特別是CYP2C19和CYP3A4參與。臨床常用的PPI多數(shù)主要經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450酶（主要為CYP2C19和CYP3A4)代謝，通過(guò)同一種同工酶代謝的藥物相互競(jìng)爭(zhēng)，親和力弱的藥物代謝將受到抑制。因此，氯吡格雷和PPI具有相互作用的藥理基礎(chǔ)。 代謝途徑的差異使各種PPI對(duì)藥物代謝酶的影響不盡相同，與氯吡格雷的相互作用也可能不同。ETA分析方法：計(jì)算機(jī)檢索Pubmed/Medline，Cochrane Library，embase，elsevier，ebsco，ovid，Sp

4、ringerLink，web of knowledge等數(shù)據(jù)庫(kù)，以及國(guó)內(nèi)各種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用RevMan4.2軟件進(jìn)行meta分析。納入標(biāo)準(zhǔn):本研究選取了隊(duì)列研究：暴露組和非暴露組均服用氯吡格雷，不限制服用劑量；暴露組均服用PPI，不限制PPI的種類及劑量；非暴露組未服用任何PPI或者給予安慰劑替代PPI；參加者年齡均18歲；均明確報(bào)道有心血管相關(guān)事件發(fā)生。不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)則排除。1馮美蓉,姜葵,呂宗舜,王邦茂.氯吡格雷聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)心血管事件影響的Meta分析.臨床薈萃2012年1月20日 第27卷 第2期對(duì)主要負(fù)性心血管事件的影響的分析主要負(fù)性心血管事件（主要負(fù)性心血管事件（M

5、ACE）主要包括再入院率，復(fù)合性的病死率，再發(fā)心肌梗死等）主要包括再入院率，復(fù)合性的病死率，再發(fā)心肌梗死等.結(jié)果：異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），選用固定效應(yīng)模型（RR=1.38，95CI1.301.47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示用PPI的患者使MACE發(fā)生率比未服用者增加。對(duì)發(fā)生心肌梗死的影響的分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P50%或者70%時(shí)氯吡格雷無(wú)反應(yīng)性的患者的比例顯著增加2.氯吡格雷無(wú)反應(yīng)性患者的奧美拉唑、 雷貝拉唑組的發(fā)生率并沒(méi)有顯著性差異Incidences of clopidogrel non-responsiveness before and after P

6、PIs treatment. Before receiving PPIsAfter receiving PPIs.奧美拉唑奧美拉唑治療2周后，平均MPA，ADP刺激后，從40.68顯著增加18.82%55.7319.66%（P=0.0001）雷貝拉唑雷貝拉唑，平均MPA，ADP刺激后，從36.42 21.39%到48.46 18.80%顯著增加 （P = 0.002）組間比較組間比較，增加平均為奧美拉唑、雷貝拉唑組比較無(wú)明顯差異（19.61% vs12.0424.22% 15.04，P= 0.141）。小 結(jié) 奧美拉唑、雷貝拉唑都可以降低氯吡格雷的抗血小板作用，盡管他們通過(guò)CYP2C19代謝有

7、差異，兩種藥物會(huì)影響氯吡格雷的作用相似程度由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集測(cè)定。 雷貝拉唑取代奧美拉唑可能不是有效的方式來(lái)避免在氯吡格雷的抗血小板作用的減量效果?？?結(jié)1.氯吡格雷聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑后會(huì)增加某些心血管負(fù)性事件的發(fā)生率，因此在聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊，盡可能避免相關(guān)負(fù)性事件的發(fā)生。2.對(duì)于急性冠脈綜合癥（ACS）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者同時(shí)服用氯吡格雷以及PPI制劑，為盡可能避免相關(guān)負(fù)性事件的發(fā)生可選擇泮托拉唑。參考文獻(xiàn)1馮美蓉,姜葵,呂宗舜,王邦茂.氯吡格雷聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)心血管事件影響的Meta分析.臨床薈萃2012年1月20日 第27卷 第2期2Sibbing DMor

8、ath TStegherr JBraun SVogt WHadamitzky MSchmig AKastrati Avon Beckerath N；Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel.Thrombosis and haemostasis 2009 Apr; 101(4):714-9.3Li XQ, Andersson TB, Ahhtrom M, et al. Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esemeprazole, lansoprazole, pantoprazole and rabeprazole on human cytochrome P450 activitiesJ. Drug Metab Dispos, 2004, 32(8): 821-74Siriswangvat SSansanayudh NNathisuwan SPanomvana D;Comparison between the effect of omeprazole and rabeprazole on