護理查房病例討論程序方法與記錄

1、護理查房病例討論程序方法與記錄 護理查房護理查房 程序、方法與記錄第1頁/共23頁 護理業(yè)務查房護理業(yè)務查房 （1）主要對象：危重、大手術、存在或潛在壓瘡危重、大手術、存在或潛在壓瘡（難免壓瘡：以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項者）、院外帶入院外帶入期以上壓瘡、院內發(fā)生壓期以上壓瘡、院內發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳、存在安全隱患瘡、診斷未明確或護理效果不佳、存在安全隱患等患者等患者。湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范中第2頁/共23頁 護理業(yè)務查房護理業(yè)務查房（2）方法： 護士長、護理組長每日晨每日晨交班組織對危重

2、、大手術前后患者進行查房。 護士長、護理組長定期或不定期組織對疑難危重患者進行護士長、護理組長定期或不定期組織對疑難危重患者進行查房查房 護理部主任、科護士長科護士長有針對性的組織或參與科室查房， 對患者護理提出指導性意見。 護理部主任、科護士長的查房意見由責任護士簡要記錄于護理部主任、科護士長的查房意見由責任護士簡要記錄于患者護理記錄單?；颊咦o理記錄單。（3）查房形式：個案、疑難、教學查房形式：個案、疑難、教學湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范中中第3頁/共23頁 護理業(yè)務查房護理業(yè)務查房目的：提高護理人員的專業(yè)水平， 了解國內外專科護理發(fā)展新動態(tài)。 內容：在主查人的引導下， 以患

3、者為中心， 以護理程序為框架， 以解決問題為目的， 突出對重點內容的深入討論，并制訂解決方案。 包括分析討論重?；颊吆偷湫汀⒁呻y病例的護理； 檢查基礎護理、?？谱o理落實情況； 結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。 第4頁/共23頁 護理業(yè)務查房護理業(yè)務查房步驟:1做好查房前資料的收集 病種資料 查房要點2. 制定查房計劃:3采用靈活式，實行互動查房4效果總結與評價5. 做好記錄，保存資料第5頁/共23頁 護理查房記錄格式（一）護理查房記錄格式（一）眉欄：照衛(wèi)生廳印制的專本填寫眉欄：照衛(wèi)生廳印制的專本填寫，即時間： 主持人：地點： 記錄人：參加人員: 查房主題：全身多處鋼水燙傷75%合

4、并HIV患者的護理 查房形式：第6頁/共23頁 護理查房記錄格式（二）護理查房記錄格式（二）一、主查人介紹查房的主題（上述）與目的：一、主查人介紹查房的主題（上述）與目的： 1.由于該患者燒傷面積達75%、創(chuàng)面深II度大于50%，且目前高熱、創(chuàng)面分泌物多，處于感染期，如何護理此類難度大的患者？2.這是我科收治的首次嚴重燒傷合并HIV的患者，在我們的護理工作中怎樣護理此類特殊感染患者，請大家提出切實可行的護理措施，既促進患者康復，又達到職業(yè)防護的目的。 第7頁/共23頁 護理查房記錄格式（三）護理查房記錄格式（三）二、責任護士、責任護士 報告病歷： 護理評估 護理診斷問題 護理目標 護理措施 護

5、理評價 三、參加人發(fā)言第8頁/共23頁 護理查房記錄格式（四）護理查房記錄格式（四）四、主查人總結：主查人總結：1.大家針對該患者從病情監(jiān)測、營養(yǎng)支持、創(chuàng)面護理、消毒隔離、職業(yè)防護、保護性醫(yī)療等方面提出了相應的護理措施，這些措施切實可行，請各位在日常工作中注意落實，以促進患者的康復。還要注意的是：盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器應加蓋，這是層流病房管理的要求，也是預防交叉感染的要求。2.對于HIV患者，我們應給予患者由衷的關懷，定時巡視，還要準備一個鈴鐺，避免患者住在單間而工作人員聽不到患者的呼喚；還要對家屬做好健康教育。3.在此要強調的是：由于該患者是我科收治的第一例HIV患者，應重視做好

6、職業(yè)防護，包括所有工作人員，尤其是工人。第9頁/共23頁 護理業(yè)務查房護理業(yè)務查房 注意事項注意事項1.1.護理查房不是為了檢查，而應是日常工作之一護理查房不是為了檢查，而應是日常工作之一 2.2.上級護師（上級護師（主管護師以上人員）應具有查房能力應具有查房能力3.3.護理查房的核心是患者護理查房的核心是患者4.4.查房要攜帶病歷及需要的檢查資料查房要攜帶病歷及需要的檢查資料 5.5.查房是解決問題不是作秀查房是解決問題不是作秀6 6、上級護師應清楚告知患者及責任護士查房的目的、上級護師應清楚告知患者及責任護士查房的目的7. 7. 責任護士的報告應按查房類型及現存問題責任護士的報告應按查房類

7、型及現存問題8.8.責任護士提出需要指導的問題要與患者緊密相關，責任護士提出需要指導的問題要與患者緊密相關， 是患者正在存在的護理問題是患者正在存在的護理問題9. 9. 健康評估（查體）應專業(yè)，查后應總結患者的情況健康評估（查體）應專業(yè)，查后應總結患者的情況10.10.討論的問題應與患者現存問題有直接關系討論的問題應與患者現存問題有直接關系11.11.適時結束，避免時間過長適時結束，避免時間過長12.12.查房者提出的前沿信息及指導是查房的關鍵查房者提出的前沿信息及指導是查房的關鍵13. 13. 記錄記錄14. 時效性時效性 第10頁/共23頁 二、護理病例討論二、護理病例討論程序、方法與記錄

8、第11頁/共23頁 護理病例討論護理病例討論記錄格式記錄格式：與護理查房相似病例類型病例類型：死亡、出院、在院病例選擇病例選擇： 疑難、危重、病情復雜且護理難度大疑難、危重、病情復雜且護理難度大 搶救搶救 死亡死亡 新開展的手術新開展的手術 及學科專業(yè)中護理問題較多等及學科專業(yè)中護理問題較多等第12頁/共23頁 臨床護理病例討論臨床護理病例討論組織與準備組織與準備：l選擇合適病例、主講人、參與人和適宜的討論方法。l先將有關材料加以整理，盡可能作出書面或多媒體摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準備。l由責任護士和主持人（護士長或主管護師及以上人員）負責介紹及解答有關病情、診斷、治療、護理等方

9、面的問題并提出分析意見，結束時作總結。l認真進行討論，提出最佳護理方案。若對新開展的手術，進行術前護理討論，還應制定出術后觀察事項及護理要求等。 對于死亡病例對于死亡病例、特殊病例特殊病例可針對護理業(yè)務的提高及護理經驗與教訓的總結及時討論。 臨床護理病例討論會全程記錄保存。第13頁/共23頁臨床護理病例討論中常見的誤區(qū)臨床護理病例討論中常見的誤區(qū)(1)討論前預告準備不夠充分，目的交待不清。(2)臨床護理病例討論與業(yè)務講座混淆,個案特點不突出，討論問題設置不切實際，主查人講的多，參加人發(fā)言機會少，主查人與參加人員缺少互動交流及討論。(3)護理人員查閱文獻資料的意識淡薄,對問題或依據的討論欠深入，

10、對國內外護理動態(tài)了解少。(4)討論形式單一，大多數集中在護理程序這一種模式，使護士感到千篇一律，忽略了個體差異中的不同個體的針對性。(5)討論當時無記錄，事后補記，難免有重點內容疏漏，以致于從記錄中難以評價主查人及護理人員的業(yè)務水平。第14頁/共23頁 護理病例討論中護理病例討論中 應重視的環(huán)節(jié)應重視的環(huán)節(jié)1.病例的選擇:資料客觀、典型2.組織與準備3.充分發(fā)揮討論的作用4. 把握臨床護士學習的目的性 第15頁/共23頁 病例討論記錄（一）病例討論記錄（一）眉欄：照衛(wèi)生廳印制的專本填寫眉欄：照衛(wèi)生廳印制的專本填寫，即時間時間：地點：地點：病例類型病例類型：主題主題：一例食管癌術后并發(fā)胃瘺患者的

11、護理主持人：主持人：記錄人記錄人：參加人員參加人員：第16頁/共23頁 病例討論記錄（二）病例討論記錄（二）一、主一、主 持持 人：介紹病例討論的主題（上述）與目人：介紹病例討論的主題（上述）與目的：的：1 1、本病例是、本病例是3 3病室普胸手術中住院日最長、費用最病室普胸手術中住院日最長、費用最高、并發(fā)癥少見的病例，全體護士需總結護理經驗與高、并發(fā)癥少見的病例，全體護士需總結護理經驗與教訓。教訓。2 2、結合病例，提出患者的護理問題，制定個性化的、結合病例，提出患者的護理問題，制定個性化的護理措施。護理措施。3 3、熟悉最新食管癌相關知識及食管癌患者的健康教、熟悉最新食管癌相關知識及食管癌

12、患者的健康教育育。第17頁/共23頁 病例討論記錄（三）病例討論記錄（三）二、責任護士、責任護士 報告病歷： 護理評估 護理診斷問題 護理目標 護理措施 護理評價 三、參加人發(fā)言第18頁/共23頁 病例討論記錄（四）病例討論記錄（四）四、主查人總結：主查人總結：1.此病例是食管癌術后并發(fā)胃瘺成功治愈的病例，一般來說，病程 3-6月，但該患者只有80余天治愈。精心的護理是治愈的有力保證，患者及家屬的理解、支持與配合也非常重要。2.此病例討論PPT匯報，圖文并茂，體溫及白蛋白等以坐標曲線繪制，很直觀。3.在此要強調的是：患者自行拔出胃管和不小心將胸腔引流管脫出，提醒我們在護理方面應加強術后管道的護

13、理、向患者及家屬交代配合事項并高度重視，共同維持管道的有效效能，減少或避免管道脫出此類不良事件的發(fā)生。4.本科室護士對腸內營養(yǎng)知識學習與應用有待加強，擬在下次護士會組織學習。第19頁/共23頁 護理查房記錄格式（三）護理查房記錄格式（三）二、責任護士、責任護士 報告病歷： 護理評估 護理診斷問題 護理目標 護理措施 護理評價 三、參加人發(fā)言第20頁/共23頁臨床護理病例討論中常見的誤區(qū)臨床護理病例討論中常見的誤區(qū)(1)討論前預告準備不夠充分，目的交待不清。(2)臨床護理病例討論與業(yè)務講座混淆,個案特點不突出，討論問題設置不切實際，主查人講的多，參加人發(fā)言機會少，主查人與參加人員缺少互動交流及討論。(3)護理人員查閱文獻資料的意識淡薄,對問題或依據的討論欠深入，對國內外護理動態(tài)了解少。(4)討論形式單一，大多數集中在護理程序這一種模式，使護