心臟瓣膜病個案2

1、 瓣膜置換 心外科心外科 王玉宇王玉宇 心臟瓣膜病心臟瓣膜病n由于炎癥、粘液樣變性、退由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起n單個或多個單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┌耆~、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常的功能或結(jié)構(gòu)異常n導(dǎo)致導(dǎo)致瓣口狹窄瓣口狹窄或或關(guān)閉不全關(guān)閉不全心臟瓣膜病心臟瓣膜病n按病因分類：按病因分類： 風(fēng)濕性、先天性、老年退行性、相對性風(fēng)濕性、先天性、老年退行性、相對性n按受累部位、類型分：按受累部位、類型分： 二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全

2、三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全 肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全 聯(lián)合瓣膜病聯(lián)合瓣膜病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 Mitral Stenosisn最常見病因為最常見病因為風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱2/3為女性為女性半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史史急性風(fēng)濕熱后急性風(fēng)濕熱后2年始形成年始形成明顯狹窄明顯狹窄常合并二尖瓣關(guān)閉不全，常合并二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣病變主動脈瓣病變n主要病理改變主要病理改變：瓣膜交界處、瓣葉游離瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索單獨(dú)或聯(lián)合受緣、腱索單獨(dú)或聯(lián)合受累：累：增厚、

3、粘連、融合、增厚、粘連、融合、攣縮、鈣化攣縮、鈣化左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大，左主支氣管，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，血抬高，左房壁鈣化，血栓形成、肺血管床閉塞栓形成、肺血管床閉塞MS對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響瓣口面積(cm2)跨瓣壓差(mmHg)左房壓(mmHg)正常46無輕度MS1.52升高正常中度MS11.5升高升高重度MS50mmHg,或峰壓差或峰壓差70mmHg為重度狹窄為重度狹窄 治治 療療 ASn內(nèi)科治療內(nèi)科治療 無癥狀者隨診無癥狀者隨診 對癥治療對癥治療 心衰時禁用動脈擴(kuò)張劑，慎用利尿劑心衰時禁用動脈擴(kuò)張劑，慎用利尿劑n外科治療外科治療 重度狹窄患者出現(xiàn)

4、癥狀或心臟進(jìn)行性增重度狹窄患者出現(xiàn)癥狀或心臟進(jìn)行性增大應(yīng)及時行人工瓣膜置換術(shù)大應(yīng)及時行人工瓣膜置換術(shù) 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic incompetence病因和病理病因和病理 ARn主動脈瓣疾病主動脈瓣疾病風(fēng)心病風(fēng)心病感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎先天畸形先天畸形粘液樣變性粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎n主動脈根部擴(kuò)張主動脈根部擴(kuò)張梅毒性主動脈炎梅毒性主動脈炎Marfan 綜合征綜合征強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎嚴(yán)重高血壓或動脈粥樣嚴(yán)重高血壓或動脈粥樣硬化硬化病理生理病理生理 ARn左室舒張末容積增加，心搏量增加左室舒張末容積增加，心搏量增加n左室擴(kuò)張左室擴(kuò)張n晚期出現(xiàn)左心衰竭

5、晚期出現(xiàn)左心衰竭n心肌缺血心肌缺血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ARn癥狀癥狀：心搏量增加癥狀：心搏量增加癥狀 晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn) 可出現(xiàn)心絞痛可出現(xiàn)心絞痛n 體征體征：脈壓增加：脈壓增加周圍血管征（周圍血管征（+） 雜音：雜音： *高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音 主動脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯主動脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯 升主動脈擴(kuò)張者，在胸骨右上緣明顯升主動脈擴(kuò)張者，在胸骨右上緣明顯 *心底部收縮期噴射樣雜音心底部收縮期噴射樣雜音 * Austin-Flint 雜音雜音輔助檢查輔助檢查 ARnX線：心影大小正常（急），左室擴(kuò)大線：心影大小正常（急），左室擴(kuò)大n

6、ECG：無特異改變：無特異改變n超聲心動圖：超聲心動圖： 多普勒超聲探測舒張期主動脈瓣左室側(cè)多普勒超聲探測舒張期主動脈瓣左室側(cè)射流，判定反流。射流，判定反流。n主動脈造影主動脈造影n磁共振顯像磁共振顯像 治治 療療 ARn內(nèi)科治療：內(nèi)科治療： 預(yù)防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥預(yù)防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥n外科治療：外科治療： 慢性者：有癥狀及左心功能不全者慢性者：有癥狀及左心功能不全者 及時行人工瓣膜置換術(shù)及時行人工瓣膜置換術(shù) 主動脈根部擴(kuò)大者主動脈根部擴(kuò)大者 行主動脈根部帶瓣血管移植術(shù)行主動脈根部帶瓣血管移植術(shù)急性者：手術(shù)更積極急性者：手術(shù)更積極三尖瓣和肺動脈瓣疾病三尖瓣和肺動脈瓣疾病三

7、尖瓣狹窄尖瓣狹窄n常見于風(fēng)心病，較少單獨(dú)存在常見于風(fēng)心病，較少單獨(dú)存在n右房壓升高，右室心排量減少，體循環(huán)淤血右房壓升高，右室心排量減少，體循環(huán)淤血n臨床表現(xiàn)疲乏、腹脹等，臨床表現(xiàn)疲乏、腹脹等， 可并發(fā)房顫及肺栓塞可并發(fā)房顫及肺栓塞n胸骨左緣胸骨左緣4、5肋間舒張期隆隆樣雜音，肋間舒張期隆隆樣雜音， 吸氣時增強(qiáng)吸氣時增強(qiáng)nUCG檢查可確診檢查可確診三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全n多為功能性三尖瓣關(guān)閉不全，常繼發(fā)于多為功能性三尖瓣關(guān)閉不全，常繼發(fā)于合并肺動脈高壓的疾病，由右心室擴(kuò)張，合并肺動脈高壓的疾病，由右心室擴(kuò)張，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張引起。三尖瓣環(huán)擴(kuò)張引起。n右房增大，右室增大，體循環(huán)高壓，右房增大，

8、右室增大，體循環(huán)高壓， 右心衰竭右心衰竭n胸骨左下緣、劍突區(qū)或心尖區(qū)吹風(fēng)樣全胸骨左下緣、劍突區(qū)或心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮期雜音收縮期雜音n繼發(fā)性者可同時行瓣環(huán)成型術(shù)繼發(fā)性者可同時行瓣環(huán)成型術(shù)肺動脈瓣關(guān)閉不全n最常見病因為繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動最常見病因為繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)大。脈干根部擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)大。n臨床表現(xiàn)被原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋臨床表現(xiàn)被原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋n胸骨左緣胸骨左緣2肋間可及肺動脈收縮期搏動及肋間可及肺動脈收縮期搏動及收縮期噴射音收縮期噴射音nGraham Steell雜音：有時難與主動脈雜音：有時難與主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音鑒別。瓣關(guān)閉不全的雜音鑒別。n治療以原發(fā)病為主。治療

9、以原發(fā)病為主。 多多 瓣瓣 膜膜 病病Multivalvular heart disease病因病因 多瓣膜病多瓣膜病n一種疾病同時損害幾個瓣膜：如風(fēng)心病一種疾病同時損害幾個瓣膜：如風(fēng)心病n一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受損一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受損 如：如：MS致致TR、PRn不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害：少見不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害：少見病理生理病理生理 多瓣膜病多瓣膜病n嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害n近端瓣膜損害較顯著近端瓣膜損害較顯著n總的血流動力學(xué)異常更加明顯總的血流動力學(xué)異常更加明顯常見多瓣膜病nMS+ARnMS+ASnAS+MRnAR+MRnMS+TR/PRn有時

10、掩蓋并存疾病有時掩蓋并存疾病n手術(shù)治療為主要措施，手術(shù)治療為主要措施，風(fēng)險較高，術(shù)前詳細(xì)風(fēng)險較高，術(shù)前詳細(xì)檢查，全面考慮手術(shù)檢查，全面考慮手術(shù)方案方案瓣膜置換術(shù)前護(hù)理n同體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)前護(hù)理，并向患者及家屬闡明抗凝知識及其重要意義。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理n同體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后護(hù)理。n特別重視術(shù)后早期心律失常的預(yù)防。n感染的護(hù)理：術(shù)后正確、合理的使用抗 生素。瓣膜置換術(shù)后護(hù)理n抗凝護(hù)理：術(shù)后第3d晨測凝血酶原時間，要求凝血酶原時間維持在正常值1.52倍。置換機(jī)械瓣膜患者必須終身服用抗凝藥物，需注意以下幾點(diǎn)：(1)住院期間護(hù)士應(yīng)將每日的凝血酶原時間及口服華法林劑量記錄下來，同時讓患者自備記

11、錄小本子以利找出用藥規(guī)律，并讓患者試行自服，使其養(yǎng)成習(xí)慣并終身記錄。(2)口服華法林要掌握定時定量，藥量準(zhǔn)確原則。(3)注意抗凝過量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙齦出血、大便隱血等現(xiàn)象，若出現(xiàn)上述癥狀，一般要減量或停藥1d。(4)觀察有無血栓形成，注意患者的神志，四肢活動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系，以便調(diào)整抗凝藥物的劑量。健康指導(dǎo)n按時定量服用華法林抗凝藥物。n定期隨訪出院后每2周來院門診1次，3個月后每4周1次；若凝血酶原時間不穩(wěn)定，仍應(yīng)每周12次測定凝血酶原時間。n休息出院后休息半年，避免活動量過大和勞累。但可逐步增加活動量。n飲食注意營養(yǎng)。n按醫(yī)囑服用強(qiáng)心利尿藥物。避免服用影響凝血

12、酶原時間的藥物 病例介紹n姓名：X550床 性別：王璽 年齡： 63 歲 住院號：2012052788n入院時間：2012-10-08 入院診斷：風(fēng)心病n患者因活動后胸悶氣急20余年，加重4年入院，心臟超聲示：二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全。入院后予完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于10-16在全麻體外循環(huán)下行雙瓣置換術(shù)，術(shù)后進(jìn)ICU監(jiān)護(hù)，順利脫機(jī)拔管后10-17轉(zhuǎn)入我科，術(shù)后主要治療：特級護(hù)理，病重，半流質(zhì)，心電監(jiān)護(hù)，胸腔閉式引流，心包引流，吸氧，深靜脈置管保留，保留導(dǎo)尿，記24小時尿量，抗炎化痰、強(qiáng)心、利尿、抗凝、營養(yǎng)心肌治療。護(hù)理計劃（一）恐懼n護(hù)理目標(biāo)病人及家屬能運(yùn)用應(yīng)對機(jī)制，主訴恐懼感

13、減輕。n護(hù)理措施1、鼓勵病人及家屬說出恐懼的原因，給予適當(dāng)?shù)氖鑼?dǎo)，回答其提出的疑問，給予適當(dāng)?shù)陌踩ＷC。2、告訴家屬手術(shù)完畢，和術(shù)中順利、安全的一般情況。3、安慰病人及家屬，穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力。4、幫助病人進(jìn)行交流，了解其需要，盡可能滿足。5、告訴每天的康復(fù)情況。盡早開始術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理計劃（二）知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備知識n護(hù)理目標(biāo)1、家屬能說出術(shù)前準(zhǔn)備的意義。2、能積極配合作好各項術(shù)前準(zhǔn)備。n護(hù)理措施1、評估病人知識缺乏的程度和接受能力，及時給以必要的幫助。2、向病人及家屬解釋術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，使病人能積極配合。3、加強(qiáng)與病人的溝通，做好心理護(hù)理，保證病人以穩(wěn)定

14、良好的狀態(tài)迎接手術(shù)。4、觀察病人的情緒反應(yīng)，檢查各項術(shù)前的準(zhǔn)備工作完成情況。護(hù)理計劃（三）心輸出量減少n護(hù)理目標(biāo)病人維持正常的心輸出量，維持主要器官的灌注n護(hù)理措施1、給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密檢測生命體征變化，如皮膚發(fā)白、出汗、血壓下降、尿量減少、心動過速、脈搏細(xì)速，及時匯報醫(yī)生處理。2、保持病人安全舒適，勿煩躁，注意休息，減少耗氧。3、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確應(yīng)用強(qiáng)心藥物。4、每小時測量尿量一次，如成人每小時尿量30毫升，兒童每小時20毫升，應(yīng)立即匯報醫(yī)生。5、定期檢查外周循環(huán)灌注情況，脈搏，皮膚溫度和色澤6、注意聽診心臟，觀察心律有無異常。7、觀察神志變化，有無煩躁不安。護(hù)理計劃（四）呼吸功能受損n護(hù)

15、理目標(biāo)病人保持良好的呼吸功能。n護(hù)理措施1、觀察呼吸深度，呼吸頻率，胸部起伏程度，皮膚顏色，動脈血色，以判斷有無不張，胸腔積液氣胸。2、觀察胸腔引流通暢情況和引流物質(zhì)及量，術(shù)后8小時內(nèi)每15-20分?jǐn)D壓胸部一次。3、每2小時翻身，叩背一次。4、鼓勵病人咳嗽，深呼吸，每2小時一次，必要時作深部氣管吸痰。5、霧化吸人每日二次。6、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑，以減輕疼痛，減輕恐懼，降低心肌耗氧。護(hù)理計劃（五）呼吸模式的改變n護(hù)理目標(biāo)1、患者能適應(yīng)呼吸機(jī)的呼吸模式。n護(hù)理措施1、妥善固定插管，記錄插管長度，嚴(yán)密觀察其他是否移位，避免管道扭曲、脫落。2、適當(dāng)約束病人并解釋原因。3、遵醫(yī)囑給予肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑

16、，以減輕病人呼吸做功和心肌做功。4、必要時吸痰，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，保持呼吸道濕化。5、吸痰前后，應(yīng)給予病人過度通氣，高濃度吸氧。6、若病人害怕呼吸機(jī)，給予心理支持，降低恐懼感。7、指導(dǎo)病人如何表達(dá)在使用呼吸機(jī)期間的感受。護(hù)理計劃（六）潛在體液不足n 護(hù)理目標(biāo)病人維持充足的循環(huán)血量，能夠滿足機(jī)體代謝需要。n護(hù)理措施1、嚴(yán)密監(jiān)測低血容量的癥狀體癥，包括：血壓下降，心率加快，中心靜脈壓下降和尿量減少。2、準(zhǔn)確記錄出入量，每8小時計算一次，如出入不平衡，及時與醫(yī)生聯(lián)系。3、了解術(shù)中失血情況，評估引流情況，如術(shù)中出血多，引流量增多，及時輸血。4、遵醫(yī)囑給予止血劑，血制品。5、術(shù)后1-2天內(nèi)輸液速度為1-

17、1.5ml/h/kg,根據(jù)中心靜脈壓的變化和尿量的多少而增減。護(hù)理計劃（七）潛在出血n護(hù)理目標(biāo)及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，及時處理。n護(hù)理措施1、嚴(yán)密監(jiān)測出血現(xiàn)象：血壓下降，煩躁不安，脈率加快，四肢厥冷。2、觀察切口有無大量滲血，胸腔引流液的性質(zhì)和量，如成人每小時超過150ml,或小兒超過5ml/kg,立即報告。3、監(jiān)測血小板，血紅蛋白，出凝血時間，凝血酶原時間。4、按醫(yī)囑輸全血，血漿或成分輸血，給予止血劑應(yīng)用。護(hù)理計劃（八）潛在感染n護(hù)理目標(biāo)住院期間感染的危險因素降至最低n護(hù)理措施1、術(shù)前講解有效咳嗽的重要性，并指導(dǎo)訓(xùn)練，掌握有效咳嗽的方法。2、術(shù)后予有效半臥位，以利于體位引流。3、定時拍背，手成鍥狀

18、自下而上叩擊背部。4、予霧化吸入，必要時氣管內(nèi)吸痰。5、鼓勵進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，提高機(jī)體抵抗力。6、對各種侵入性導(dǎo)管，按無菌操作原則，做好各導(dǎo)管護(hù)理，每天更換無菌敷料。7、認(rèn)真做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，如會陰護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理。8、觀察體溫變化，監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)，按醫(yī)囑按時給予抗生素。護(hù)理計劃（九）活動無耐力n護(hù)理目標(biāo)病人能按要求進(jìn)行各項活動，從事日常自理活動。n護(hù)理措施1、解釋早期活動的重要性，可降低血栓栓塞的危險，防止肺不張。2、活動時給予病人精神心理上的支持，解除恐懼心理。3、活動時給予止痛劑，以利于病人積極配合。4、活動前后讓病人好好休息，減輕心臟負(fù)荷。5、與病人一起制定康復(fù)計劃，根據(jù)病人的耐受情況，逐步增加活動量，因人而異。6、教會病人如何監(jiān)測自己的脈率和活動量超負(fù)荷的癥狀和體癥，如脈率比原來加快20次/分或大于120次/分，胸痛，呼吸困難，疲勞等情況，要立即停止或減少活動量。護(hù)理計劃（十）知識缺乏n護(hù)理目標(biāo)病人能敘述2-3條促進(jìn)康復(fù)的知識n護(hù)理措施1、對病人進(jìn)行有關(guān)疾病的治療、康復(fù)過程教育，提供系統(tǒng) 的、全面的、連續(xù)性知識。2、講解強(qiáng)心藥、利尿藥的作用和可能出現(xiàn)的副作用，告知強(qiáng)心甙中毒的先