抗乙肝病毒治療的現(xiàn)狀與未來(lái)

1、會(huì)計(jì)學(xué)1抗乙肝病毒治療的現(xiàn)狀與未來(lái)抗乙肝病毒治療的現(xiàn)狀與未來(lái)慢性乙肝的治療目標(biāo)慢性乙肝的治療目標(biāo)乙肝治療藥物進(jìn)展乙肝治療藥物進(jìn)展1年治療血清轉(zhuǎn)換率INF大多數(shù)病人肝組織學(xué)改善大多數(shù)病人ALT復(fù)常延長(zhǎng)治療50病人可達(dá)血清轉(zhuǎn)換問(wèn)題：選擇性壓力使YMDD變異出現(xiàn) 2001年拉米呋啶聯(lián)合用藥方案（阿德福韋）治療慢乙肝的藥物及其評(píng)價(jià)治療慢乙肝的藥物及其評(píng)價(jià)1.抗病毒藥 干擾素、核苷類（拉米呋啶為代表）、基因治 療（反義核苷酸，核酶，缺陷病毒的干擾劑）2.免疫調(diào)節(jié)藥 胸腺素（T1）3.傳統(tǒng)醫(yī)藥4.中西醫(yī)結(jié)合 各種藥物的比較優(yōu)點(diǎn)不足干干擾擾素素n不受母嬰傳播及種族影響優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)不足不足拉米呋啶拉米呋啶中醫(yī)中藥

2、中醫(yī)中藥優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)不足不足A 延長(zhǎng)療程 加大劑量b 更改IFN品種c 聯(lián)合治療（IFN+AraA/IFN+T1）d 中西結(jié)合干擾素治療病毒性肝炎的問(wèn)題干擾素治療病毒性肝炎的問(wèn)題拉米呋啶或干擾素的選擇拉米呋啶或干擾素的選擇 2000年年療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)LamivudineINF血清轉(zhuǎn)換血清轉(zhuǎn)換 全部病人治療全部病人治療1 1年后年后 活動(dòng)性病人治療活動(dòng)性病人治療4 4年后年后ALTALT組織學(xué)改善組織學(xué)改善纖維化改善纖維化改善發(fā)展成肝硬化發(fā)展成肝硬化22734072385247220（6月）17362210不良反應(yīng)不良反應(yīng)Placebo n200Lamivudin n116INFn70疲乏不適頭疼

3、病毒性呼吸道感染 惡心嘔吐肌肉疼痛發(fā)熱關(guān)節(jié)痛抑郁癥脫發(fā)白細(xì)胞減少28211917%99553126221916876431704737344043 2313 23 26 百賽諾百賽諾 BicyclolBicyclol、雙環(huán)醇、雙環(huán)醇病毒性肝炎的中醫(yī)辯證分型（草案）病毒性肝炎的中醫(yī)辯證分型（草案） 20022002年年4 4月，南寧月，南寧中西醫(yī)結(jié)合治療肝炎的臨床探索西醫(yī)結(jié)合治療肝炎的臨床探索1、（1）慢活肝茵陳蒿湯+胸腺肽 （2）丙肝（輕、中度）茵陳四苓湯+IL.2 （3）慢肝（輕度）柴胡疏肝散+轉(zhuǎn)移因子+胸腺肽2、（1）急肝或慢肝強(qiáng)肝湯+2bIFN或Poly：C （2）丙肝（中、輕度）六味地

4、黃丸+ 2bIFN3、（1）慢乙肝（輕、中度）小柴胡湯+ 2bIFN （2）慢性丙肝（輕、中度）逍遙散加減+ 2bIFN （3）慢乙肝（中、重度）膈下逐瘀湯+（大黃蔗蟲丸）+AraA4、中藥復(fù)方+抗病毒藥+免疫調(diào)節(jié)藥+改善微循環(huán)藥+保肝藥 關(guān)鍵是掌握病人、病情、病理、合理用藥 慢性乙肝治療的幾個(gè)問(wèn)題慢性乙肝治療的幾個(gè)問(wèn)題一、免疫耐受病人的處理打破免疫耐受狀態(tài)， 治療性疫苗、細(xì)胞因子、免疫效應(yīng)細(xì)胞（CTL）二、變異病毒株的處理（YMDD）變異變異 自然界物種普遍存在變異，自然界物種普遍存在變異，變異是生物適應(yīng)環(huán)境謀求生存變異是生物適應(yīng)環(huán)境謀求生存的重要方式，對(duì)遺傳進(jìn)化有重的重要方式，對(duì)遺傳進(jìn)化有

5、重要意義要意義。YMDDYMDD變異變異HBVHBV的發(fā)生率的發(fā)生率1年24（Laietal.,2001）2年38（Liawetal.,2000）3年49（Leungetal.，1999）4年66（Changetal.,2000）與抗生素不同，出現(xiàn)YMDD變異株并不就等同于臨 床耐藥HBV變異的機(jī)制變異的機(jī)制出現(xiàn)出現(xiàn)YMDDYMDD變異患者的治療選擇變異患者的治療選擇 及臨床失效及臨床失效HBV YNDDHBV YNDD變異的處理變異的處理歐洲醫(yī)師的選擇 慢性乙肝伴有慢性乙肝伴有 肝纖維化、肝硬化患者的處理肝纖維化、肝硬化患者的處理拉米呋啶治療期間拉米呋啶治療期間ALTALT升高的可能原因升高

6、的可能原因肝炎相關(guān)性肝炎相關(guān)性 HBeAg血清轉(zhuǎn)換 疾病波動(dòng)治療相關(guān)性治療相關(guān)性 對(duì)治療不順應(yīng) 出現(xiàn)HBVYMDD變異株伴發(fā)病伴發(fā)病 酗酒 HAV，HCV感染其他藥物性肝損其他藥物性肝損拉米呋啶治療慢性乙肝拉米呋啶治療慢性乙肝 5 5年的療效和安全性年的療效和安全性5年拉米呋啶治療耐受良好ALT 2ULN者HBeAg血清轉(zhuǎn)換率達(dá)77 YMDD變異發(fā)生率高，但仍有38患者出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換率新的核苷類藥物新的核苷類藥物 名稱 臨床試驗(yàn) 治療劑量 阿德海韋 期 10mg/d（30mg） 恩替海韋 期 1mg/d（0.5mg） 依曲西他平 /期 0.10.2g/d 左旋胱氧胸腺嘧啶 期 0.10

7、.2g/d Ly582563 /期 氟胱氧胞嘧啶 /期 克力呋啶 /期 17例1030mg，1/d，12月所有患者HBV水平下降大多數(shù)HBVDNA轉(zhuǎn)陰一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)1項(xiàng)FTC治療慢性乙型肝炎的臨床研究1項(xiàng)FTC治療慢性乙型肝炎的臨床研究 YMDD變異 組別 n YMDD HBVDNA 未變異 YVDD YIDD 變異合計(jì) 陽(yáng)性合計(jì) （例） （例） （例） (例） （） （例） （） 拉米呋啶(52周） 28 2 4 3 7（25.00） 9（32.14） 拉米呋啶(52周) +補(bǔ)腎方（26周） 29 1 3 4 7（24.14） 8（27.59） 拉米呋啶(52周) +補(bǔ)腎方（52周） 31

8、 1 0 1 1（3.23）# 2（6.54）* 拉米呋啶聯(lián)合補(bǔ)腎方治療慢乙肝 三組三組HBV DNAHBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較轉(zhuǎn)陰率比較組別 N HBV DNA 轉(zhuǎn)陰 （例） （） 拉米呋啶（52 周） 28 19 67.86 拉米呋啶（52 周）+補(bǔ)腎方（26 周） 29 21 72.41 拉米呋啶（52 周）+補(bǔ)腎方（52 周） 31 29 93.55* 0 01010202030304040百分比百分比（）（）HBV DNA陽(yáng)HBV DNA陽(yáng)性率性率YMDD變異率YMDD變異率三組治療5 2 周時(shí)的 比 較三組治療5 2 周時(shí)的 比 較拉米呋啶（5 2 周）拉米呋啶（5 2 周）拉米呋啶

9、（5 2 周）拉米呋啶（5 2 周）+補(bǔ)腎方（2 6 周）+補(bǔ)腎方（2 6 周）拉米呋啶（5 2 周）拉米呋啶（5 2 周）+補(bǔ)腎方（5 2 周）+補(bǔ)腎方（5 2 周） 三組三組ALTALT水平比較（水平比較（IU/LIU/L） （S S） 組別 HBV DNA（） HBV DNA（+） 治療前 52周時(shí) 治療前 52周時(shí) 拉米呋啶（52周） 79.8625.34 25.179.17# 75.8724.75 90.3430.96 拉米呋啶（52周）+補(bǔ)腎方（26周） 76.1724.18 26.358.97# 77.2623.47 87.3425.69 拉米呋啶（52周）+補(bǔ)腎方（52周） 8

10、0.1722.78 22.157.59# 77.2421.28 88.7620.02 注：與HBV DNA（）組52周時(shí)比較，*P0.01；與HBV DNA（）組治療前比較，#P 0.01結(jié)束語(yǔ)結(jié)束語(yǔ) 慢性肝?。ú《拘愿窝?、肝硬化、脂肪肝、酒精 性肝硬化等）仍是二十一世紀(jì)面臨的重大疾病。 阻斷慢性肝炎肝硬化原發(fā)性肝癌惡性疾病鏈 是防治慢性肝病的最終目標(biāo)。 西醫(yī)、中醫(yī)對(duì)慢性肝病都有一定療效。聯(lián)合治療 可望提高臨床療效。中西醫(yī)結(jié)合是有效的途徑。 最終解決慢性肝病可能寄希望于基因療法。 客觀的評(píng)估國(guó)內(nèi)防治肝病的成績(jī)和問(wèn)題，加深基 礎(chǔ)和臨床研究、學(xué)科協(xié)作攻關(guān)，還要做很多工作。 展望今后十年，病毒性肝炎的治療將有重大突破。 HBV變異的機(jī)制變異的機(jī)制HBV YNDDHBV YNDD變異的處理變異的處理17例1030mg，1/d，12月所有患者HBV水平下降大多數(shù)HBVDNA轉(zhuǎn)陰一項(xiàng)隨機(jī)臨