新三級醫(yī)院2014醫(yī)院核心制度解讀(可用).

1、醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度棗礦集團中心醫(yī)院前前 言言 制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。維護工作人員切實利益的基本條件。醫(yī)療核心制度的內(nèi)容醫(yī)療核心制度的內(nèi)容 20052005年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展“醫(yī)院管理年活醫(yī)院管理年活動動”，提出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度包括，

2、提出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度包括首首診醫(yī)師負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討診醫(yī)師負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、查對制度、術(shù)前討論制度、分級護理制接班制度、查對制度、術(shù)前討論制度、分級護理制度度等等1111項項制度。制度。 20072007年山東省醫(yī)院管理督查評價細則中又增加年山東省醫(yī)院管理督查評價細則中又增加了了手術(shù)分級制度、臨床用血審核制度手術(shù)分級制度、臨床用血審核制度2 2項項制度。制度。

3、 20112011年增加了年增加了“手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度”1 1項項制度。制度。 20132013年增加了年增加了“危急值報告制度危急值報告制度”1 1項項制度。制度。首診醫(yī)師負責(zé)制度首診醫(yī)師負責(zé)制度首診醫(yī)師負責(zé)制度 第一次接診的醫(yī)師或科室為第一次接診的醫(yī)師或科室為首首診醫(yī)師和首診科室診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真書寫院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真書寫病歷。病歷。首診醫(yī)師負責(zé)制度首診醫(yī)師負責(zé)制度 對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或?qū)υ\斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患提出

4、處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診會診。 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。 首診醫(yī)師負責(zé)制度首診醫(yī)師負責(zé)制度首診醫(yī)師負責(zé)制度首診醫(yī)師負責(zé)制

5、度 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別須分別請示本科上級醫(yī)師請示本科上級醫(yī)師，直至本科，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)務(wù)科或總值班總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。協(xié)調(diào)解決，不得推諉。 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救協(xié)同搶救，不得推諉，不得推諉，不得

6、擅自離開不得擅自離開。各科室分別。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時進行相應(yīng)的處理并及時做會診記錄做會診記錄。 首診醫(yī)師負責(zé)制度首診醫(yī)師負責(zé)制度 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在患者穩(wěn)定之前在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師上醫(yī)師親自察看親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師須由責(zé)任醫(yī)師( (必要時由醫(yī)務(wù)科或總值必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班班) )先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、先與接收

7、醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。妥善安排。 首診醫(yī)師負責(zé)制度首診醫(yī)師負責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度副主任副主任醫(yī)師以上醫(yī)師以上 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 住院醫(yī)師住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師住院醫(yī)師每日上、下午至少各一次每日上、下午至少各一次。 內(nèi)容內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，同時巡視一般患者；必要時請上級醫(yī)師檢同時巡視一般患者；必要時請上級醫(yī)師檢查患者查患者

8、住院醫(yī)師住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房每日一次每日一次。 內(nèi)容內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療組進行系統(tǒng)查房，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，尤其對新入院、危重、診斷未明、治效果，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查療效果不好的病員進行重點檢查主治醫(yī)師主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師查房科主任、主任醫(yī)師查房每周每周- -次次， 內(nèi)容內(nèi)容：重點是審查和決定急、重、疑難患：重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手

9、術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療外會診；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療科主任、主任醫(yī)師科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度分級護理制度分級護理制度分級護理制度分級護理制度由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。病情依據(jù)：病情依據(jù)： a.a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者病情危重，隨時需要進行搶救的患者 b. b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者 c. c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者 d. d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾

10、患及精神障礙者某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者 e. e.入住各類入住各類ICUICU（重癥監(jiān)護病房）的患（重癥監(jiān)護病房）的患者者特級護理特級護理一級護理一級護理分級護理制度分級護理制度每小時每小時巡視一次巡視一次 。病情依據(jù)：病情依據(jù)： (1)(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；(2)(2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；患者；(3)(3)生活完全不能自理的患者；生活完全不能自理的患者；(4)(4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者?；幕颊摺?二級護理二級護理分級護理制度分級護理制度每每兩小時兩小時

11、巡視一次。巡視一次。 病情依據(jù)：病情依據(jù)： (1)(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；(2)(2)生活部分自理的患者；生活部分自理的患者；三級護理三級護理分級護理制度分級護理制度每每三小時三小時巡視一次。巡視一次。病情依據(jù)：病情依據(jù)： 生活完全自理，病情穩(wěn)定并處于康復(fù)期的生活完全自理，病情穩(wěn)定并處于康復(fù)期的患者；患者； 特級護理特級護理會診制度會診制度急會診急會診會診分類會診分類院際會診院際會診院內(nèi)多學(xué)科院內(nèi)多學(xué)科會診會診常規(guī)會診常規(guī)會診會診制度會診制度常規(guī)會診常規(guī)會診 常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，副主任常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，副主任醫(yī)師（及以上）同意后方可實施；

12、醫(yī)師（及以上）同意后方可實施； 會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治主治醫(yī)師擔(dān)任；醫(yī)師擔(dān)任； 常規(guī)會診應(yīng)在常規(guī)會診應(yīng)在2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。急會診急會診 緊急會診應(yīng)在緊急會診應(yīng)在1010分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場到達現(xiàn)場; ; 緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。多學(xué)科會診多學(xué)科會診 出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務(wù)科組織院出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多學(xué)科會診：內(nèi)多學(xué)科會診： 臨床確診困難

13、（一般入院后超過臨床確診困難（一般入院后超過3 3天不天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例； 擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過超過3 3個個專業(yè)）的病例；專業(yè)）的病例； 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例； 已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。糾紛的病例。多學(xué)科會診多學(xué)科會診 院內(nèi)多學(xué)科會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）院內(nèi)多學(xué)科會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；醫(yī)師擔(dān)任； 組織院內(nèi)多學(xué)科會診時，申請會診科室必須組織院內(nèi)多學(xué)科會診時，申請會診科室必須（必

14、須先下多學(xué)科會診醫(yī)囑后，）必須先下多學(xué)科會診醫(yī)囑后，）提前一天向提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交院內(nèi)多學(xué)科會診申請表（緊急醫(yī)務(wù)科遞交院內(nèi)多學(xué)科會診申請表（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）?；蚋备咭陨厢t(yī)師）。多學(xué)科會診多學(xué)科會診 醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確定會診專家后，將會診醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將院內(nèi)多學(xué)科會診申請表送達各受前將院內(nèi)多學(xué)科會診申請表送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準(zhǔn)備；受邀會診

15、會診科室須提前做好會診準(zhǔn)備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責(zé)地完專家須按時到達會診地點，認真負責(zé)地完成會診工作。成會診工作。 院內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)在指定時間內(nèi)到達。院內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)在指定時間內(nèi)到達。指名會診指名會診 會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有須要有同資質(zhì)同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請會診科室的要求派科室應(yīng)根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會診。相應(yīng)醫(yī)師前往會診。院際會診院際會診 (1)(1)邀請院外專家會診邀請院外專

16、家會診 (2)(2)受邀外出參加會診受邀外出參加會診邀請會診邀請會診 遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室向患者說明會診費用由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，等情況，征得征得患者（或其家屬）同意并簽字患者（或其家屬）同意并簽字后，填后，填寫寫院外會診申請單院外會診申請單，內(nèi)容包括擬會診，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交

17、通方式等，會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批備案醫(yī)務(wù)科審批備案后，后，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。外出會診外出會診 外出會診時，應(yīng)經(jīng)外出會診時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任報分管院長醫(yī)務(wù)科主任報分管院長批準(zhǔn)后批準(zhǔn)后方可外出。方可外出。 急癥會診邀請的，應(yīng)當(dāng)在會診結(jié)束后急癥會診邀請的，應(yīng)當(dāng)在會診結(jié)束后2 2個個工作日內(nèi)工作日內(nèi)補辦書面手續(xù)。補辦書面手續(xù)。 填寫填寫棗莊礦業(yè)集團中

18、心醫(yī)院醫(yī)師外出會棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表診登記表病例討論制度病例討論制度病例討論制度病例討論制度疑難病例疑難病例討論討論術(shù)前病例術(shù)前病例討論討論出院病例出院病例討論討論臨床病例臨床病例討論討論死亡病例死亡病例討論討論 入院入院1 1周以上周以上診斷不明或者療效較差診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論協(xié)作搶救病例以

19、及科室認為必須討論的其他病例。的其他病例。 疑難病例討論疑難病例討論病例討論制度病例討論制度疑難病例討論制度疑難病例討論制度 討論應(yīng)由討論應(yīng)由科主任提出并主持，本科醫(yī)師、科主任提出并主持，本科醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加護士長以及責(zé)任護士參加。 討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、集完備；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；

20、參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。病例討論制度病例討論制度 術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前7272小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。 凡凡二級以上二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前討論。討論。 由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長

21、、責(zé)任護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)院職士長、責(zé)任護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)院職能部門人員參加。能部門人員參加。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施?？赡艹霈F(xiàn)的意外及防范措施。 討論情況記入病歷。討論情況記入病歷。 術(shù)前病例討論術(shù)前病例討論病例討論制度病例討論制度 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)一周內(nèi)召開，特召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后及時完成。后及時完成。 由由科主任主持科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請

22、，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員參加。醫(yī)務(wù)科人員參加。 對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。 要有完整的討論記錄，由要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字科主任、上級醫(yī)師簽字確認后確認后納入病歷。納入病歷。 死亡病例討論死亡病例討論病例討論病例討論危重患者搶救制度危重患者搶救制度危重患者搶救制度危重患者搶救制度1.1. 危重患者的搶救工作，一般由危重患者的搶救工作，一般由科主任、正科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主

23、持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救最高的醫(yī)師主持搶救工作，但工作，但必須及時通知必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師或本科聽班人員。遇到疑難問題，要及時組織會診。遇到疑難問題，要及時組織會診。2.2. 參加搶救工作的護理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶參加搶救工作的護理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一救工作者的醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。補開醫(yī)囑。3. 3. 搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、

24、詳實、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準(zhǔn)確記錄，搶救過程中來不及記錄的，準(zhǔn)確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后應(yīng)在搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)小時內(nèi)補記。補記。4. 4. 安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科、護理部等律法規(guī)的，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科、護理部等相應(yīng)部門。相應(yīng)部門。 5. 5. 科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教

25、訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。高危重患者搶救水平。 危重患者搶救制度危重患者搶救制度手術(shù)分級制度手術(shù)分級制度手術(shù)分級制度手術(shù)分級制度 一級手術(shù)一級手術(shù) 二級手術(shù)二級手術(shù) 三級手術(shù)三級手術(shù) 四級手術(shù)四級手術(shù)依據(jù)技術(shù)難依據(jù)技術(shù)難度復(fù)雜程度度復(fù)雜程度和風(fēng)險度，和風(fēng)險度，將手術(shù)分為將手術(shù)分為四級四級。一、手術(shù)分級一、手術(shù)分級手術(shù)分級制度手術(shù)分級制度( (一一) )住院醫(yī)師住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師 高年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師二、手術(shù)醫(yī)師分級二、手術(shù)醫(yī)師分級( (二二) )主治醫(yī)師主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師 高年資主治醫(yī)師高年資主治醫(yī)師二、手術(shù)醫(yī)師分級二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制

26、度手術(shù)分級制度( (三三) )副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師 高年資副主任醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師( (四四) )主任醫(yī)師主任醫(yī)師二、手術(shù)醫(yī)師分級二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度手術(shù)分級制度 低年資住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。持一級手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。級手術(shù)。 低年資主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。醫(yī)師臨場指

27、導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。：可主持三級手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度手術(shù)分級制度 低年資副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師：可主持四級：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度手術(shù)分級制度 在需在需緊急搶救生命緊急

28、搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班任何級別的值班醫(yī)生醫(yī)生在上級醫(yī)師在上級醫(yī)師同意同意后，在后，在不違背上級醫(yī)生不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須有權(quán)、也必須按具體情按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。救時機。 急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)緊急報告上級醫(yī)師，必要時手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)緊急報告上級醫(yī)師，必要時向科主任匯報。向科主任匯報。四、急診手術(shù)處理四、急診手術(shù)處理手術(shù)分級制度手術(shù)

29、分級制度 1 1一級手術(shù)：由副主任醫(yī)師審批，主治醫(yī)師一級手術(shù)：由副主任醫(yī)師審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 2 2二級手術(shù)：由副主任醫(yī)師審批，高年資主治二級手術(shù)：由副主任醫(yī)師審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 3 3三級手術(shù)：由副主任醫(yī)師或科主任審批，由三級手術(shù)：由副主任醫(yī)師或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 4 4四級手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任四級手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，并報醫(yī)務(wù)科備醫(yī)師以上醫(yī)師

30、簽發(fā)手術(shù)通知單，并報醫(yī)務(wù)科備案。案。五、常規(guī)手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度要求要求 定期對主持及參與的手術(shù)進行總結(jié)和自我評價定期對主持及參與的手術(shù)進行總結(jié)和自我評價 各手術(shù)科室在科主任主持下，由科室醫(yī)療質(zhì)量各手術(shù)科室在科主任主持下，由科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組定期對各級手術(shù)醫(yī)師進行考評與安全管理小組定期對各級手術(shù)醫(yī)師進行考評 一般情況下為每年一次一般情況下為每年一次, ,特殊情況下隨時進行考特殊情況下隨時進行考評。評。手術(shù)分級管理定期能力評價手術(shù)分級管理定期能力評價手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度考評

31、內(nèi)容：考評內(nèi)容： 獲得相應(yīng)資格、職稱的年限，主持及參與手術(shù)獲得相應(yīng)資格、職稱的年限，主持及參與手術(shù)的名稱、級別和例數(shù)，對手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)步的名稱、級別和例數(shù)，對手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)步驟的認識等。驟的認識等。 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)手術(shù)醫(yī)師自科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)手術(shù)醫(yī)師自我總結(jié)內(nèi)容和出現(xiàn)特殊情況時，對其實際工作我總結(jié)內(nèi)容和出現(xiàn)特殊情況時，對其實際工作能力條件等進行考評。能力條件等進行考評。手術(shù)分級管理定期能力評價手術(shù)分級管理定期能力評價手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度申報條件申報條件： 申請人任現(xiàn)職滿三年（獲得碩士學(xué)位、從事住申請人任現(xiàn)職滿三

32、年（獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作滿院醫(yī)師崗位工作滿2 2年）后，主持完成本專業(yè)相年）后，主持完成本專業(yè)相應(yīng)級別規(guī)定手術(shù)種類的應(yīng)級別規(guī)定手術(shù)種類的8080、且擔(dān)任高一級手、且擔(dān)任高一級手術(shù)助手滿術(shù)助手滿5 5例，經(jīng)考評合格后，可申報主持高一例，經(jīng)考評合格后，可申報主持高一級別的手術(shù)權(quán)限。級別的手術(shù)權(quán)限。申報條件及再授權(quán)審批程序申報條件及再授權(quán)審批程序手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度審批程序：審批程序： 個人申請個人申請?zhí)顚懯中g(shù)資質(zhì)授權(quán)申請表填寫手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請表科科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組考評室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組考評授權(quán)手術(shù)授權(quán)手術(shù)考評表手術(shù)分級

33、授權(quán)審批表考評表手術(shù)分級授權(quán)審批表報醫(yī)務(wù)報醫(yī)務(wù)科科醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)科科組織院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審組織院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核核對符合條件者再授予其新的手術(shù)權(quán)限。對符合條件者再授予其新的手術(shù)權(quán)限。申報條件及再授權(quán)審批程序申報條件及再授權(quán)審批程序值班、交接班制度值班、交接班制度值班制度值班制度 值班醫(yī)師必須依法取得值班醫(yī)師必須依法取得醫(yī)師資格證書醫(yī)師資格證書及及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，且具備獨立處理醫(yī)，且具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。療突發(fā)事件的能力。 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師排班表醫(yī)師排班表輪流值班。輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)

34、科主任同意后在主任同意后在醫(yī)師排班表醫(yī)師排班表上注明。上注明。值班制度值班制度 值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制， 一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿； 二線醫(yī)師二線醫(yī)師 急診科、急診科、ICUICU、心內(nèi)科、兒內(nèi)科、婦、心內(nèi)科、兒內(nèi)科、婦產(chǎn)科等重點科室二線醫(yī)師接到通知后必須在產(chǎn)科等重點科室二線醫(yī)師接到通知后必須在1010分鐘內(nèi)到崗（其他科室由院大內(nèi)科、大外科院分鐘內(nèi)到崗（其他科室由院大內(nèi)科、大外科院總值班聽二線班）；總值班聽二線班）； 三線醫(yī)師可在院外聽班。必須保證值班時間內(nèi)三線醫(yī)師可在院外聽班。必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。通訊工具暢通有效

35、，隨叫隨到。交班制度交班制度 交接班內(nèi)容應(yīng)包括：交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者新入院患者、危重患危重患者者、當(dāng)日手術(shù)患者當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化病情發(fā)生變化患者、患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。并記入交接班記錄本中。并記入交接班記錄本中。 科主任科主任應(yīng)定期檢查交接班記錄本并應(yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽審核簽字字。交接班記錄本應(yīng)由科室長期妥善保存。交接班記錄本應(yīng)由科室長期妥善保存。交班制度交班制度 病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實匯報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、詳實匯報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢

36、查和治療等患者的病情變化、處理特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班危重患者還應(yīng)做到床邊交班?？浦魅螒?yīng)予以講評，布置工作，時間原則科主任應(yīng)予以講評，布置工作，時間原則上不超過上不超過3030分鐘。分鐘。 臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束，結(jié)束后方可休息。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本后方可休息。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排。科室具體情況給予安排。晨間交接班晨間交接班臨床用血審核制度臨床用血審核制度臨床用血審核制度臨床用血審核制度臨床用

37、血審核制度臨床用血審核制度1.1. 嚴(yán)格掌握嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。展自體輸血，杜絕不必要的輸血。2.2. 輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險，染血傳染性疾病的風(fēng)險，簽署簽署輸血知情輸血知情同意書同意書后方可申請輸血后方可申請輸血。3.3. 輸血申請應(yīng)由輸血申請應(yīng)由主治醫(yī)師逐項填寫主治醫(yī)師逐項填寫臨床輸臨床輸血申請單血申請單，由，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同，連同受血者標(biāo)本送交輸血科備

38、血。受血者標(biāo)本送交輸血科備血。臨床用血審核制度臨床用血審核制度 發(fā)血和輸血時發(fā)血和輸血時嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行查對查對制度，包括患制度，包括患者者姓名、性別、住院號、科別、床號、血姓名、性別、住院號、科別、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及血液的外觀液的外觀等。等。 疑為發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，疑為發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師和輸血科值班人員，在積極報告上級醫(yī)師和輸血科值班人員，在積極治療搶救的同時，進一步核查輸血不良反治療搶救的同時，進一步核查輸血不良反應(yīng)

39、原因。應(yīng)原因。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范 入院記錄入院記錄/ /再入院記錄再入院記錄/24/24小時內(nèi)入院出院記錄小時內(nèi)入院出院記錄/24/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后院后2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)八小時內(nèi)完成。完成。 對病?；颊邔Σ∥；颊呙刻烀刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。至少記錄一次病程記錄。 對病重患者至少對病重患者至少二天二天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少對病情穩(wěn)定的患者，至少三天三天記錄一次病程記記錄一次病程記錄。錄。

40、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)六小時內(nèi)完成。完成。 會診記錄應(yīng)在會診結(jié)束后會診記錄應(yīng)在會診結(jié)束后即刻即刻完成。完成。時限要求時限要求 上級醫(yī)師首次查房當(dāng)于患者入院上級醫(yī)師首次查房當(dāng)于患者入院4848小時內(nèi)小時內(nèi)完成。完成。（上鎖）（上鎖） 手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)二十四小時內(nèi)完成。完成。 術(shù)后首次病程記錄要術(shù)后首次病程記錄要及時及時完成。完成。 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前出科室前書書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)二十四小時內(nèi)完成。完成。 出院（死亡）

41、記錄在患者出院（死亡）后出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后2424小小時內(nèi)時內(nèi)完成。死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在患者死亡后完成。死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在患者死亡后一一周內(nèi)周內(nèi)完成。完成。時限要求時限要求病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范客觀客觀準(zhǔn)確準(zhǔn)確及時及時完整完整 入院記錄入院記錄 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。 四史四史：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。 入院查體入院查體：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項，與?？撇椋簝?nèi)容多為復(fù)制，有漏項，與專科查體前

42、后矛盾。體前后矛盾。 診斷診斷：遺漏次要診斷，如：遺漏次要診斷，如“高血壓高血壓”、“膽囊膽囊結(jié)石結(jié)石”、“肺部感染肺部感染”。常見缺陷常見缺陷病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范一票否決為一票否決為“丙級病歷丙級病歷”的項目：的項目： 主要疾病漏診主要疾病漏診 缺麻醉記錄單缺麻醉記錄單 缺手術(shù)記錄缺手術(shù)記錄 缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等）病程記錄、出院小結(jié)等）歸檔病案缺病歷歸檔病案缺病歷 病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范一票否決為一票否決為“乙級病歷乙級病歷”的項目：的項目： 1 1傳染病漏報傳染病漏報 2 2搶救病歷無搶救

43、記錄搶救病歷無搶救記錄 3 3無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄 4 4缺死亡討論記錄缺死亡討論記錄 5 5擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 6 6病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄 7 7缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名 8 8體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 9 9缺必要的?？苹蛑攸c檢查缺必要的?？苹蛑攸c檢查 1010缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單 1111缺整頁病歷記錄造成病歷不完整缺整頁病歷記錄造成病歷不完整手

44、術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度 手術(shù)安全核查由手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士術(shù)室護士三方共同核查并逐項填寫手術(shù)安三方共同核查并逐項填寫手術(shù)安全核查表。全核查表。 患者應(yīng)配戴有患者應(yīng)配戴有身份識別信息的標(biāo)識身份識別信息的標(biāo)識及及手術(shù)手術(shù)部位標(biāo)識部位標(biāo)識以便核查。以便核查。 術(shù)中術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 危急值報告制度危急值報告制度危急值報告制度 醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)

45、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值危急值”情況時，檢查情況時，檢查（驗）者在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無（驗）者在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結(jié)果異常的情況下，才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急危急值值”結(jié)果結(jié)果，同時，同時報告本科室負責(zé)人或相關(guān)報告本科室負責(zé)人或相關(guān)人員人員，并做好，并做好“危急值危急值”詳細詳細登記登記。 危急值報告制度危急值報告制度 臨床醫(yī)生或護士在接到臨床醫(yī)生或護士在接到“危急值危急值”報告電報告電話后，話后，如果如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集不相符或標(biāo)本的采

46、集有問題有問題時，應(yīng)重新留時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行取標(biāo)本送檢進行復(fù)查復(fù)查，同時，同時報告上級醫(yī)生報告上級醫(yī)生或科主任或科主任，并結(jié)合患者臨床情況，并結(jié)合患者臨床情況采取采取相應(yīng)相應(yīng)措施措施。值班醫(yī)生需。值班醫(yī)生需6 6小時內(nèi)小時內(nèi)在病程中記錄在病程中記錄接收到的接收到的“危急值危急值”報告結(jié)果、診治措施、報告結(jié)果、診治措施、治療效果、復(fù)檢情況。治療效果、復(fù)檢情況。查對制度查對制度查對制度 （一）臨床科室（一）臨床科室 1 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、住、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、住院號（門診號）、性別、床號等信息。院號（門診號）、性別、床號等信息。 2 2、

47、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對三查八對”制度（三查：操作制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史） 3 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶限藥時要經(jīng)過

48、反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5 5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。 查對制度查對制度 （二）手術(shù)室（二）手術(shù)室 1 1、接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護士、接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護士要查對科別、床號、姓名、性別、住院號、年要查對科別、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)識、術(shù)齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)識、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備

49、完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。準(zhǔn)備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。 2 2、麻醉實施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前，、麻醉實施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前，遵照遵照手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方查對。師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方查對。 3 3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 4 4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。對后，再填寫病理檢驗送檢。 查對制度查對制度 （三）藥房（三）藥房 1 1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。配伍禁忌。 2 2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。代用法及注意事項。查對制度查對制度 （四）血庫（四）血庫 1 1、兩人值