感染相關(guān)標(biāo)記物

1、感染相關(guān)標(biāo)記物 傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物； 近年開始臨床應(yīng)用的細(xì)菌感染生物標(biāo)志物； 可能有臨床應(yīng)用價值的細(xì)菌感染生物標(biāo)記物； 其他指標(biāo)； 真菌感染相關(guān)生物標(biāo)記物； -干擾素釋放試驗。第1頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物1、外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類： 白細(xì)胞升高合并中性粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并淋巴細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并嗜酸粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞減少； 白細(xì)胞正?；驕p少同時合并嗜酸粒細(xì)胞下降。第2頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類： 白細(xì)胞升高合并中性粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并淋巴細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并嗜酸粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞減少； 白細(xì)胞正

2、?；驕p少同時合并嗜酸粒細(xì)胞下降。急性細(xì)菌感染，特別是G+球菌；少數(shù)病毒感染：流行性乙型腦炎、流行性出血熱：血液與實體腫瘤；血管炎；成人still氏??；腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。生理性升高如新生兒、月經(jīng)期、妊娠、分娩、情緒變化等第3頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類： 白細(xì)胞升高合并中性粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并淋巴細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并嗜酸粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞減少； 白細(xì)胞正?；驕p少同時合并嗜酸粒細(xì)胞下降。急性病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥；如長期升高，除外血液系統(tǒng)疾病如白血病等。第4頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類： 白細(xì)胞升高合并

3、中性粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并淋巴細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并嗜酸粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞減少； 白細(xì)胞正?；驕p少同時合并嗜酸粒細(xì)胞下降。寄生蟲感染；也可見于結(jié)核、變態(tài)反應(yīng)、腫瘤、藥物等。第5頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類： 白細(xì)胞升高合并中性粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并淋巴細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并嗜酸粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞減少； 白細(xì)胞正?；驕p少同時合并嗜酸粒細(xì)胞下降。病毒；非典型病原體：支原體、衣原體、立克次體等；某些原蟲：如瘧原蟲、黑熱病原蟲；某些細(xì)菌感染：沙門菌、結(jié)核、布魯菌病。某些細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染如膿毒癥，常提示病情危重。第6頁/共40

4、頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類： 白細(xì)胞升高合并中性粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并淋巴細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并嗜酸粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞減少； 白細(xì)胞正常或減少同時合并嗜酸粒細(xì)胞下降。沙門菌感染第7頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物2、血沉： 對鑒別感染、評價感染嚴(yán)重程度和預(yù)后的臨床意義均不大。 受感染之外的多種因素影響，如風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、妊娠、貧血等； ESR升高對診斷風(fēng)濕性疾病的價值遠(yuǎn)高于感染性疾病； 感染性疾病中只對結(jié)核和植入物繼發(fā)感染的診斷有一定參考價值。第8頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物3、CRP：急性時相反應(yīng)蛋白之一，是一個敏感的炎癥指標(biāo)。 68h升

5、高，2448h達(dá)峰，升高幅度與感染或炎癥嚴(yán)重程度正相關(guān)。 不受年齡、性別、貧血與否等因素影響。具有較白細(xì)胞計數(shù)變化更具特異性。第9頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物 細(xì)菌感染時，血清 CRP可呈中等至較高程度升 高，80%的患CRP超過 100mg/L ，88% 94%的 患者超過 50mg/L。 病毒感染時，CRP的水平多正?；蜉p度升高。但CRP特異性并不高，在許多非感染性疾病時如：外傷、手術(shù)、心肌梗死、惡性腫瘤、特別是自身免疫性疾病時也可顯著升高。 CRP水平與感染范圍和感染嚴(yán)重程度有一定關(guān)系。CRP:1099mg/L局灶或淺表感染 CRP：100mg/L膿毒癥或侵襲性感染第10頁/共40

6、頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物 抗感染治療過程中，動態(tài)監(jiān)測CRP水平的變化可輔助判斷療效，CRP下降至正常可作為停藥的指標(biāo)之 一。但 CRP并不是病死率的有效預(yù)測指標(biāo)。 英國胸科協(xié)會制定的指南中推薦，監(jiān)測CRP水平是評價社區(qū)獲得性肺炎治療成敗的有用指標(biāo)。 CRP 100mg/L具有與CURB-65(C意識障礙,U尿素氮,R呼吸頻率,B血壓,65年齡）和肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評分類似的陰性預(yù)測效果，提示無需有創(chuàng)呼吸支持和（或）應(yīng)用血管活性藥物。第11頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物4、內(nèi)毒素：G-菌細(xì)胞壁脂多糖 內(nèi)毒素檢測有助于革蘭陰性菌感染的快速診斷，高內(nèi)毒素血癥也常提示革蘭陰性菌感染且病情較重，

7、預(yù)后不良，但因特異性較差。 臨床研究結(jié)果證實，該方法在診斷革蘭陰性菌感染和膿毒癥時敏感度較高（.），但特異度較低（）。 因此，僅憑內(nèi)毒素的檢測來診斷革蘭陰性菌感染的價值不高。第12頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物1、降鈣素原（PCT） 正常情況下，PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞合成分泌。 在細(xì)菌感染時，肝臟的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，肺及腸道組織的淋巴細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞，在某些炎癥因子刺激下分泌大量的PCT。 在細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)早期23h即可升高，1224達(dá)峰。第13頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物 PCT濃度與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)： 對嚴(yán)重細(xì)菌感染早期診斷、判

8、斷病情嚴(yán)重程度、預(yù)后、評價抗感染療效、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。 一些藥物如萬古霉素、亞胺培南、頭孢噻肟、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肝素和呋塞米等，只有在大于常規(guī)治療劑量時才有可能引起PCT的增高。 常見可以影響CRP、末梢血白細(xì)胞等炎癥指標(biāo)的藥物如腎上腺皮質(zhì)激素和非甾體類藥物，并不會引起 PCT濃度的變化。第14頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物 2012年降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識：可將PCT作為診斷膿毒癥和識別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物。 2-10ug/L-很可能為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿 毒性休克,有高度器官功能障礙的風(fēng)險；10ug/L-高度提示為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性

9、休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險。第15頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物 PCT在局灶性細(xì)菌感染中往往正常或輕度升高。 0.05-0.5ug/l-無或僅有輕度全身炎癥反應(yīng)，可能為局部炎癥或局部感染； 0.5-2.0ug/l-提示中度全身炎癥反應(yīng)，可能存在感染，也可能為嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克等所致。 PCT動態(tài)觀測 判定膿毒癥預(yù)后及決定抗感染療程第16頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物 2016年美國胸科學(xué)會和美國感染病學(xué)會共同頒布HAP治療指南： 在治療VAP或HAP時，推薦僅依靠臨床標(biāo)準(zhǔn)來決定是否使用抗生素；但推薦通過臨床標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合PCT測

10、定來指導(dǎo)抗生素的停用。 可用 PCT 值來粗略區(qū)分病毒和細(xì)菌感染。危重侵襲性真菌感染時PCT可以輕中度增高，一般在 1ug/l左右。 也有研究提到不同病原體所致膿毒癥中，革蘭陰性桿菌感染PCT增高比革蘭陽性菌感染時更顯著。第17頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物 臨床上常見可引起PCT增高的非感染性疾?。?胰腺炎 缺血性腸病 肺水腫 嚴(yán)重創(chuàng)傷 手術(shù) 熱休克 甲狀腺髓樣癌終末期腎病PCT升高與清除下降有關(guān)！第18頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物 PCT在局灶性感染中往往正?；騼H有輕度增高,僅用 PCT來鑒別感染與否并不可靠。 目前主要用于全身重癥細(xì)菌感染的診斷，

11、也可根據(jù)其動態(tài)變化判斷感染的嚴(yán)重程度、治療效 果、評估預(yù)后并指導(dǎo)抗菌藥物治療的啟動及停用。 可以作為發(fā)熱的病原學(xué)及病因?qū)W判斷的輔助指標(biāo)，因為PCT在一些非細(xì)菌感染引起的發(fā)熱中往往不會增高。第19頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物2、IL-6 IL-6是固有免疫系統(tǒng)對損傷和感染最初反應(yīng)所表達(dá)的重要細(xì)胞因子，可促進(jìn)肝臟產(chǎn)生急性階段反應(yīng)物如CRP，同時也可以刺激和改變骨髓細(xì)胞，產(chǎn)生更多的多形核白細(xì)胞。 其升高水平與感染的嚴(yán)重程度相一致 用來鑒別感染與非感染的特異性不如PCT和 CRP。 IL-61000g/L時提示預(yù)后不良。第20頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物3、

12、肺炎鏈球菌尿抗原：4、嗜肺軍團(tuán)菌尿抗原：第21頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物5、D-二聚體： D-二聚體是一種特異性的纖溶過程標(biāo)志物，在DIC、肝功不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥時升高，多提示預(yù)后較差。第22頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物6、血小板： 2007年，IDSA/ATS將PLT100109/L作為CAP患者入住ICU的標(biāo)準(zhǔn)之一。 近年來有學(xué)者認(rèn)為PLT 400109/L是CAP患者病死率增加的獨(dú)立預(yù)測因素。第23頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物7、紅細(xì)胞體積分布寬度： 在CAP中，RAW升高（14.5%）的90d病死率是對照組的4.5

13、8.6倍。 RAW偏高患者大多數(shù)有心力衰竭、貧血和營養(yǎng)不良；也可能與炎癥反映影響自身紅細(xì)胞生成素的活性，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞的合成障礙。第24頁/共40頁可能有臨床應(yīng)用價值的 細(xì)菌感染生物標(biāo)志物 可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體-1 腎上腺髓質(zhì)素 可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體 sCD14亞型（Presepsin） 脂多糖結(jié)合蛋白第25頁/共40頁其他指標(biāo) 血糖： 血清皮質(zhì)醇： 以皮質(zhì)醇795nmol/L為界，預(yù)測30d病死率的敏感性和特異性60%和71%。第26頁/共40頁真菌感染相關(guān)生物標(biāo)志物1、（1,3）-D葡聚糖（BG）即G試驗： G試驗是早期診斷侵襲性真菌感染（IFI）有效 的無創(chuàng)檢測手段之一

14、。 淺部真菌感染 接合菌（毛霉、根霉） 隱球菌第27頁/共40頁真菌感染相關(guān)生物標(biāo)志物 粒缺患者BG60ng/L時間比臨床診斷和最后確診IFI（侵襲性真菌感染）平均提前10d左右； BG水平高低也可提示疾病的發(fā)展和預(yù)后。 動態(tài)監(jiān)測。但尚不能單憑 BG值降至正常作為停止抗真菌治療的標(biāo)準(zhǔn)。 在診斷IFI 時，G試驗具有較高的敏感度，如果是陰性結(jié)果可較好排除肺部真菌感染。 假陽性：白蛋白、球蛋白、血透、抗腫瘤的多糖類藥物、磺胺類藥物、外科手術(shù)后、標(biāo)本接觸紗布等。第28頁/共40頁真菌感染相關(guān)生物標(biāo)志物2、半乳甘露聚糖（GM）試驗： 廣泛存在曲霉和青霉細(xì)胞壁中的一類多糖； GM比影像學(xué)診斷提前7d左右

15、出現(xiàn)； 動態(tài)監(jiān)測GM；在重癥感染患者，可有助于判斷真菌播散程度、治療反應(yīng)和預(yù)后。 GM檢測對于血液惡性疾病及骨髓造血干細(xì)胞移植患者的侵襲性曲霉菌感染的診斷具有重要價值，但是否同樣適用于非粒細(xì)胞缺乏患者，尤其是對合并肺基礎(chǔ)病患者早期診斷的價值仍有較大爭議。 BALF的 GM試驗可能對非粒細(xì)胞缺乏患者肺侵襲性曲霉感染有較大的診斷價值。 也可以檢測BALF、尿液、腦脊液等。第29頁/共40頁 GM試驗假陽性見于： 哌拉西林他唑巴坦、丙球、血制品、高劑量腎上腺皮質(zhì)激素、透析、化療導(dǎo)致的嚴(yán)重的粘膜炎及兒童、新生兒等。 假陰性與血液中高滴度抗體、血液中真菌數(shù)量較少和抗原水平低等有關(guān)；預(yù)防性使用抗真 菌藥物

16、導(dǎo)致陰性結(jié)果。 肺真菌病診斷和治療專家共識將連續(xù)兩次血清GM試驗陽性作為曲霉菌感染的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。 GM試驗陰性不能完全排除侵襲性曲霉病，單純 GM試驗陽性也不是確診的依據(jù)。第30頁/共40頁真菌感染相關(guān)生物標(biāo)志物3、隱球菌莢膜多糖抗原： 血清或腦脊液莢膜多糖抗原滴度增高提示預(yù)后 不良。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，血清抗原滴度常大于腦脊液的滴度。 局限性肺隱球菌病患者血清中較難檢測到隱球菌抗原，如果血清中抗原滴度上升則提示該患者有播散的可能。 假陽性：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)節(jié)病、結(jié)核等血清中類風(fēng)濕因子、巨球蛋白會對乳膠凝集法產(chǎn)生影響，可導(dǎo)致假陽性。第31頁/共40頁-干擾素釋放試驗 -干擾素釋放

17、試驗（IGRAs）是檢測已受結(jié)核分枝桿菌（MTB）抗原刺激致敏的T細(xì)胞，再次遭遇同類抗原后，釋放-干擾素的細(xì)胞數(shù)目或釋放-干擾素水平的方法。 與傳統(tǒng)的PPD試驗相比，該方法較少受到接種 卡介苗與非結(jié)核分枝桿菌（NTM）的干擾。對輔助診斷活動性結(jié)核與MTB潛伏感染（LTBI） 有一定參考價值。 但僅憑IGRAs陽性不能區(qū)分活動性結(jié)核病與LTBI ，也不能預(yù)測LTBI是否會發(fā)展為活動性結(jié)核病。IGRAs 陰性對排除MTB感染有一定幫助。第32頁/共40頁循規(guī)蹈矩！Thanks for Thanks for your your attention!attention!第33頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生

18、物標(biāo)記物外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類： 白細(xì)胞升高合并中性粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并淋巴細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并嗜酸粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞減少； 白細(xì)胞正?；驕p少同時合并嗜酸粒細(xì)胞下降。寄生蟲感染；也可見于結(jié)核、變態(tài)反應(yīng)、腫瘤、藥物等。第34頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類： 白細(xì)胞升高合并中性粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并淋巴細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞升高合并嗜酸粒細(xì)胞比例升高； 白細(xì)胞減少； 白細(xì)胞正?；驕p少同時合并嗜酸粒細(xì)胞下降。沙門菌感染第35頁/共40頁傳統(tǒng)細(xì)菌感染生物標(biāo)記物3、CRP：急性時相反應(yīng)蛋白之一，是一個敏感的炎癥指標(biāo)。 68h升高，2448h達(dá)峰，升高幅度與感染或炎癥嚴(yán)重程度正相關(guān)。 不受年齡、性別、貧血與否等因素影響。具有較白細(xì)胞計數(shù)變化更具特異性。第36頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的 細(xì)菌感染生物標(biāo)記物 PCT濃度與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)： 對嚴(yán)重細(xì)菌感染早期診斷、判斷病情嚴(yán)重程度、預(yù)后、評價抗感染療效、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。 一些藥物如萬古霉素、亞胺培南、頭孢噻肟、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肝素和呋塞米等，只有在大于常規(guī)治療劑量時才有可能引起PCT的增高。 常見可以影響CRP、末梢血白細(xì)胞等炎癥指標(biāo)的藥物如腎上腺皮質(zhì)激素和非甾體類藥物，并不會引起 PCT濃度的變化。第37頁/共40頁近年開始臨床應(yīng)用的