危重癥患者的安全轉運(講課).

1、危重病人的安全轉運危重病人的安全轉運ICU背景背景事件事件 醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)院發(fā)生過 醫(yī)院：門診量大、住院率高，手術多；急、內(nèi)、外、兒、醫(yī)院：門診量大、住院率高，手術多；急、內(nèi)、外、兒、麻；轉送麻；轉送1 1人人/ /天以上、（急、心內(nèi)、麻）天以上、（急、心內(nèi)、麻） 患者秦患者秦X,X,男，男，6565歲，意識障礙，呼吸減慢，擬診大面積腦歲，意識障礙，呼吸減慢，擬診大面積腦梗，轉梗，轉ICU,ICU,過程無氣管插管，無心電監(jiān)護，無搶救藥物，過程無氣管插管，無心電監(jiān)護，無搶救藥物，電梯內(nèi)出現(xiàn)呼吸心跳停止，胸外按壓，送電梯內(nèi)出現(xiàn)呼吸心跳停止，胸外按壓，送ICU,ICU,在在ICUICU搶救搶救無效死亡

2、，之后，糾紛，官司。無效死亡，之后，糾紛，官司。 患者黃患者黃X X，男，術中出血多，術后轉，男，術中出血多，術后轉ICUICU，轉運過程中有簡，轉運過程中有簡易呼吸機，無心電監(jiān)護，到易呼吸機，無心電監(jiān)護，到ICUICU，發(fā)現(xiàn)面色肢端紫紺冰冷，發(fā)現(xiàn)面色肢端紫紺冰冷，室顫，心肺復蘇成功，但患者未蘇醒，家屬自動出院室顫，心肺復蘇成功，但患者未蘇醒，家屬自動出院。背景背景事件事件 患者藍患者藍X X，心衰，在轉心內(nèi)過程中心跳停止，心衰，在轉心內(nèi)過程中心跳停止，電梯內(nèi)緊急氣管插管，急送電梯內(nèi)緊急氣管插管，急送ICUICU搶救，發(fā)現(xiàn)搶救，發(fā)現(xiàn)氣管插管未在氣管內(nèi)，更換插管氣管插管未在氣管內(nèi)，更換插管 病人

3、最終死亡。病人最終死亡。p運送時，床太大，出不了電梯運送時，床太大，出不了電梯糾紛。糾紛。危重病患者危重病患者 定義： 危重病患者是指那些有一個或多個危重病患者是指那些有一個或多個系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進的儀器賴于先進的儀器 ，需要監(jiān)測和治療。，需要監(jiān)測和治療。危重病患者危重病患者 生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定 昏迷、躁動昏迷、躁動 抽搐抽搐 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變 帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管 靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物目目 錄

4、錄 1.轉運的目的轉運的目的 2.轉運的并發(fā)癥轉運的并發(fā)癥 3.轉運的風險和干預轉運的風險和干預 4.轉運流程轉運流程轉運的目的轉運的目的轉運的并發(fā)癥轉運的并發(fā)癥轉運前轉運前轉運中轉運中轉運后轉運后轉運中并發(fā)癥轉運中并發(fā)癥1、氣管插管移位、氣管插管移位2、心率改變、心率改變3、SPO2下降下降4、藥物使用延遲、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開、引流管脫出、管道脫開6、意識改變、意識改變7、墜床的危險、墜床的危險重癥醫(yī)學重癥醫(yī)學2010 劉大為，邱海劉大為，邱海轉運中并發(fā)癥轉運中并發(fā)癥轉運的風險轉運的風險 外界環(huán)境的改變 儀器的改變 護理級別的降低 失去專業(yè)化的醫(yī)療隊伍轉運過程存在諸多潛在風

5、險風險系數(shù)越大風險系數(shù)越大安全系數(shù)越小安全系數(shù)越小風險系數(shù)越小風險系數(shù)越小則安全系數(shù)越大則安全系數(shù)越大安全與風險安全與風險安全范圍安全范圍風險風險安全范圍安全范圍風險風險禁止轉運禁止轉運 心跳、呼吸停止。心跳、呼吸停止。 有緊急插管指征，但未插管。有緊急插管指征，但未插管。 血液動力學極其不穩(wěn)定，未插管。血液動力學極其不穩(wěn)定，未插管。如何評估轉運的風險如何評估轉運的風險 病情因素病情因素 設備因素設備因素 環(huán)境因素環(huán)境因素 時間因素時間因素 人員因素人員因素與病情相關的危險事件循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

6、顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁其他：出血、高熱等與設備相關的危險事件通氣設備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣原不足、電池不足輸注設備：斷開、電池不足、長度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護儀：功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕數(shù)據(jù)負壓系統(tǒng)：無負壓吸引或吸引力不足轉運病人的首要任務轉運病人的首要任務 首要的就是要確保病人的生命，因首要的就是要確保病人的生命，因此，無論是轉運前或是轉運中，病此，無論是轉運前或是轉運中，病情的觀察與處理都應集中于情的觀察與處理都應集中于 保保持持氣道開放氣道開放 呼吸呼吸 循環(huán)循環(huán)三個方面三個方面氣道和呼吸的評估氣道和呼吸的評估判斷氣道是否通暢？判斷氣道是否通暢？途中保持通

7、暢的能力途中保持通暢的能力AB 頻率頻率 呼吸音呼吸音呼吸的費力程度呼吸的費力程度唇色唇色 血氧飽和度血氧飽和度 意識狀態(tài)意識狀態(tài)氣道與呼吸的提前干預氣道與呼吸的提前干預吸痰吸痰霧化吸入霧化吸入改善體位改善體位改善吸氧改善吸氧人工氣道人工氣道循環(huán)的評估與干預循環(huán)的評估與干預心率心率 心律心律 C血壓血壓皮溫皮溫 微循環(huán)灌注微循環(huán)灌注意識狀態(tài)意識狀態(tài)擴容擴容靜脈通路靜脈通路神經(jīng)系統(tǒng)的評估與干預神經(jīng)系統(tǒng)的評估與干預降顱壓降顱壓適當鎮(zhèn)靜、適當鎮(zhèn)靜、約束約束意識狀態(tài)瞳孔大小、對光反射是否存在頸強直肢體活動情況 顱腦、頸椎病人的搬運綜合干預綜合干預消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)腸梗阻腸梗阻1）留置胃管；）留置胃管；2

8、）抬高床頭，觀察）抬高床頭，觀察 有無嘔吐。有無嘔吐。3）出現(xiàn)嘔吐立即胃）出現(xiàn)嘔吐立即胃 腸減壓（備負壓腸減壓（備負壓 吸引器）。吸引器）。內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)評估評估血糖血糖RI的使用的使用暫停胃腸營養(yǎng)液暫停胃腸營養(yǎng)液暫停使用胰島素暫停使用胰島素根據(jù)醫(yī)囑使用根據(jù)醫(yī)囑使用胰島素胰島素正常正常欠佳欠佳如何移動氣管插管的病人如何移動氣管插管的病人檢查導管位置固定檢查導管位置固定吸痰吸痰 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜氧氣氧氣 呼吸囊呼吸囊 呼吸機的準備呼吸機的準備搬運時保持患者的身體平衡搬運時保持患者的身體平衡防止頭過度后仰而導致脫管防止頭過度后仰而導致脫管搬搬運運前前 接呼吸囊或呼吸機接呼吸囊或呼吸機 監(jiān)護監(jiān)護 重新

9、確定導管位置重新確定導管位置 適當固定頭部適當固定頭部 約束四肢約束四肢 密切注意呼吸機的工作狀態(tài)密切注意呼吸機的工作狀態(tài)搬搬運運后后轉運途中你最怕。轉運途中你最怕。氧氣用完了氧氣用完了沒有呼吸囊沒有呼吸囊沒有吸痰器沒有吸痰器轉運前工作 正確評估氣道安全性，確保氣道暢通。正確評估氣道安全性，確保氣道暢通。 保持兩條靜脈通道，控制活動性出血，積保持兩條靜脈通道，控制活動性出血，積極液體復蘇，升壓藥物的應用，血液動力極液體復蘇，升壓藥物的應用，血液動力學基本穩(wěn)定方能轉運（學基本穩(wěn)定方能轉運（SBPSBP90mmHg90mmHg、MAPMAP65mmHg65mmHg）。）。 積極原發(fā)疾病的針對性處理

10、。積極原發(fā)疾病的針對性處理。轉運開始前盡可能的維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，轉運開始前盡可能的維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病處理。并有針對性地對原發(fā)疾病處理。物品的準備物品的準備 充足的估計轉運途中可能的情況，準備必要的物品充足的估計轉運途中可能的情況，準備必要的物品藥品藥品氣道氣道實施實施氣體氣體準備準備監(jiān)護監(jiān)護設備設備其他其他轉運前的準備轉運前的準備藥品、設備準備充分藥品、設備準備充分轉運前的準備轉運前的準備充足的氧氣充足的氧氣轉運前的準備轉運前的準備 事先充電事先充電國內(nèi)危重患者轉運現(xiàn)狀國內(nèi)危重患者轉運現(xiàn)狀2009年成人年成人ICU專科?？苹颊呤蟀踩|(zhì)量目標之一患者十

11、大安全質(zhì)量目標之一-“提高危重癥患者院內(nèi)轉運的安全性提高危重癥患者院內(nèi)轉運的安全性”中國重癥患者轉運指南（中國重癥患者轉運指南（2010）（草（草案）案） 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 安全轉運原則安全轉運原則-安全轉運而不致引起病情惡化安全轉運而不致引起病情惡化轉運轉運越快越好？越快越好？危重病人轉運指南危重病人轉運指南步驟步驟 1.1. Decision: Decision: 決定：決定： 2.2. Planning: Planning: 計劃：計劃： 3.3. Implementing: Implementing: 實施：實施： 4.4. Monitoring Durin

12、g the TransportMonitoring During the Transport：轉運期間監(jiān)測：轉運期間監(jiān)測：決定需要轉運嗎？轉運指南轉運指南1：重癥患者轉運的目的：重癥患者轉運的目的 是使患者得到必要的是使患者得到必要的 診治，轉運決策應充診治，轉運決策應充 分權衡獲益與風險。分權衡獲益與風險。醫(yī)生醫(yī)生病房病房/檢查科室檢查科室家屬家屬辦公辦公/管床護士管床護士計劃轉運方案？ （一）選擇準確的監(jiān)測方法和設備。（一）選擇準確的監(jiān)測方法和設備。 （二）預測可能的并發(fā)癥。（二）預測可能的并發(fā)癥。 （三）攜帶的藥物和器械。（三）攜帶的藥物和器械。 （四）按照可用性和病人的特征選擇轉運（四

13、）按照可用性和病人的特征選擇轉運 工具。工具。 實施如何轉運？ 院內(nèi)轉運院內(nèi)轉運院內(nèi)轉運-隨從人員隨從人員 至少由至少由兩人兩人陪同。陪同。轉運指南轉運指南2：重癥患者的轉運應由：重癥患者的轉運應由 接受過專業(yè)訓練的醫(yī)接受過專業(yè)訓練的醫(yī) 務人員完成務人員完成 轉運工具性能完好，保護設施可靠，病轉運工具性能完好，保護設施可靠，病床能去的地方盡量不用推車，減少搬運次床能去的地方盡量不用推車，減少搬運次數(shù)，搬運患者時應采取正確有效的方法數(shù)，搬運患者時應采取正確有效的方法轉運指南轉運指南3：重癥患者的轉運應使用：重癥患者的轉運應使用 符合要求的轉運工具。符合要求的轉運工具。轉運車：轉運床：重癥患者轉運

14、應使用符合標準的轉運床。重癥患者轉運應使用符合標準的轉運床。需配備監(jiān)護治療設備及搶救藥品。需配備監(jiān)護治療設備及搶救藥品。院內(nèi)轉運-所需器材所需器材 （一）血壓監(jiān)護儀（或測血壓袖帶）（一）血壓監(jiān)護儀（或測血壓袖帶） （二）血氧儀（二）血氧儀 （三）心電監(jiān)護除顫器（三）心電監(jiān)護除顫器 （四）尺寸合適的氣道管理器材（四）尺寸合適的氣道管理器材 （五）氧氣供應足夠全程所需并富余（五）氧氣供應足夠全程所需并富余30 30 minmin以上以上院內(nèi)轉運-所需器材所需器材 （六）負壓吸引器（六）負壓吸引器 （七）急救藥品，即腎上腺素、阿托品（七）急救藥品，即腎上腺素、阿托品 、多巴胺、多巴胺、胺碘酮、利多卡

15、因和碳酸氫鈉等胺碘酮、利多卡因和碳酸氫鈉等 （八）靜脈輸注液體和藥物，充電功能的（八）靜脈輸注液體和藥物，充電功能的 輸液泵輸液泵 （九）其他藥物根據(jù)病人情況備用，如：（九）其他藥物根據(jù)病人情況備用，如：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑 最低要求的轉運設備最低要求的轉運設備必備設備必備設備 便攜監(jiān)護儀便攜監(jiān)護儀( ( 或標準血壓計或標準血壓計) ) 、簡易呼吸器、氧、簡易呼吸器、氧氣源、除顫儀、面罩、鼻氣源、除顫儀、面罩、鼻/ /咽通氣道、各種型號氣咽通氣道、各種型號氣管導管、吸氧管、吸痰管等管導管、吸氧管、吸痰管等 有條件應具備設備有條件應具備設備 呼氣末呼氣末CO 2 CO 2 監(jiān)測、

16、便攜式呼吸機、輸注泵、動脈監(jiān)測、便攜式呼吸機、輸注泵、動脈導管、加壓輸液器、同步起搏系統(tǒng)、血糖儀及試導管、加壓輸液器、同步起搏系統(tǒng)、血糖儀及試紙、血氣分析儀等紙、血氣分析儀等部門協(xié)作部門協(xié)作轉運中監(jiān)測轉運中監(jiān)測如何監(jiān)測？如何監(jiān)測？ 轉運患者或患者檢查時，醫(yī)務人員應轉運患者或患者檢查時，醫(yī)務人員應始終始終留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄患者留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化。生命體征及病情變化。 對監(jiān)測水平劃分為如下對監(jiān)測水平劃分為如下 1 1級級 必需必需 2 2級級 強烈推薦強烈推薦 3 3級級 理想理想 轉運中監(jiān)測轉運中監(jiān)測 監(jiān)測記錄監(jiān)測記錄 心電圖（心電圖（1級）級）

17、 脈搏血氧飽和度（脈搏血氧飽和度（1級）級） 非侵入性血壓（非侵入性血壓（1級）級） 心率（心率（1級）級） 呼吸頻率（呼吸頻率（1級）級） 機械通氣患者測量氣道壓力（機械通氣患者測量氣道壓力（1級）級）轉運中監(jiān)測轉運中監(jiān)測 二氧化碳描記術（二氧化碳描記術（ 2 2級）級） 連續(xù)測量血壓（連續(xù)測量血壓（3 3級）級） 測量肺動脈壓（測量肺動脈壓（3 3級）級） 測量顱內(nèi)壓力（測量顱內(nèi)壓力（3 3級）級） 測量中心靜脈壓（測量中心靜脈壓（3 3級）級） 轉運后-交接 醫(yī)-醫(yī)或護-護交接交接的內(nèi)容包括：患者病史、重要體征、實驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉運中有意義的臨床事件，交接后應書面簽字確認評估患者病情是否穩(wěn)定評估轉運的必要性，現(xiàn)有的醫(yī)療條件是否能滿足患者的需要權衡轉運的利弊，患者是否適合轉運選擇接受機構，是否接受轉運維持目前治療維持心肺功能穩(wěn)定，治療原發(fā)病通知家屬/獲得知情同意，選擇轉運模式，通知轉運相關人員，準備轉運設備及藥品轉運實施后效評價及改進是否是是是否否否總結總結-安全轉運的原則安全轉運的原則 有經(jīng)驗的醫(yī)護人員有