實驗心臟起搏

1、實驗14-1 心臟起搏一、實驗?zāi)康暮鸵笮呐K起搏是通過心臟起搏器發(fā)放脈沖電流刺激心臟，引起心臟興奮收縮，從而替代正常心臟起搏點，控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動。二、適應(yīng)證和禁忌證【適應(yīng)證】1臨時性起搏（1）治療方面：有威脅生命的心律失常時，如阿-斯綜合征、各種疾病導(dǎo)致的緩慢心律失常、心臟手術(shù)引起的室傳導(dǎo)阻滯、抗快速心律失常等。（2）診斷方面：如判斷預(yù)激綜合征類型、房室結(jié)功能、竇房結(jié)功能等。（3）預(yù)防方面：某些心臟病人實施大手術(shù)、心血管造影、心律轉(zhuǎn)復(fù)治療、安置永久起搏器前可安置臨時起搏器保護(hù)。2永久性起搏器（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征。（2）慢性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。（3）病因不可糾治的持續(xù)的心動過

2、緩。【禁忌證】目前沒有絕對禁忌證。三、實驗主要設(shè)備和材料備好心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸痰器、氧氣、心導(dǎo)管檢查器械包、急救藥品、測量生命體征設(shè)備等。四、操作步驟1、環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔、無塵，室溫不低于200C。2、病人準(zhǔn)備 解釋起搏意義，告訴如何配合，家屬簽字。停抗凝劑3天。手術(shù)部位備皮。查血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)。做普魯卡因、青霉素皮試。12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖、X線檢查。術(shù)前排空大小便，禁食68h。常規(guī)用鎮(zhèn)靜劑。送病人到放射科。3、物品準(zhǔn)備4、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 洗手、帶口罩、帶帽子。5、建立靜脈通道6、配合安置起搏器7、密切觀察 病人神志、面色、脈搏、呼吸、血壓、心電圖變化情況。8、縫合傷口

3、、蓋紗布、固定 傷口用小沙袋壓迫。9、安置病人左側(cè)位10、整理用物、記錄11、送病人回病房五、注意事項1休息 平臥位或左側(cè)臥位2448h，避免右側(cè)位。休息3-5天，術(shù)側(cè)上肢制動72h，術(shù)后第4天活動術(shù)側(cè)肩部，防止肩關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后4周內(nèi)頭、頸、右上肢應(yīng)少活動，術(shù)后68周可逐步恢復(fù)正常運動。安置臨時起搏起搏器者應(yīng)一直臥床，避免術(shù)側(cè)肢體過度活動、外展。2防止出血 傷口局部沙袋壓迫612h。3監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h，注意心率與起搏頻率是否一致（見圖3-11-2），及病人有無不適。密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生及有無導(dǎo)管電極移位或起搏器故障，若有應(yīng)及時通知醫(yī)師協(xié)助處理。記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。起搏信號起搏心律圖3

4、-11-2 起搏后心電圖4預(yù)防性抗生素治療3天。5傷口護(hù)理 定期更換敷料，7天后拆線。6健康指導(dǎo) （1）避免劇烈運動。特別是安裝起搏器的一側(cè)肢體。（2）起搏器故障應(yīng)急。告訴病人及家屬簡單排除故障、應(yīng)急的方法。（3）避免干擾環(huán)境。避開強磁場和高壓電，如MRI、激光、理療、手機(jī)不要靠近起搏器（即襯衫口袋內(nèi)、起搏器同側(cè)耳朵）等，出現(xiàn)不適，立即離開現(xiàn)場。外出隨身攜帶“心臟起搏器卡”。若發(fā)現(xiàn)電器設(shè)備干擾了起搏器，應(yīng)立即離開電器，也可關(guān)閉電源。（4）指導(dǎo)自查。告訴病人起搏器設(shè)置頻率、使用年限。教會病人自數(shù)脈搏，若脈搏與設(shè)置頻率不一致時，立即就診。若有頭暈、乏力、胸痛等不適，提示起搏器發(fā)生故障，也要立即就診

5、。（5）定期復(fù)查。出院后1-3月隨訪1次，以后每半年隨訪一次，檢查起搏器功能是否正常。（6）火葬前取出起搏器，防爆炸。六、操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)1、本題分值：100分。2、出現(xiàn)以下情況之一，本題按零分計（1）沒有指導(dǎo)病人術(shù)后如何限制患側(cè)活動。（2）沒有指導(dǎo)病人術(shù)后如何避免干擾環(huán)境。3、有創(chuàng)新，能提高操作質(zhì)量，加5分（且該創(chuàng)新處與操作評分標(biāo)準(zhǔn)不一致時不扣分）。4、操作評分 序號項 目分值內(nèi) 容1環(huán)境準(zhǔn)備3環(huán)境清潔，溫度適宜，必要時屏風(fēng)遮擋2護(hù)士準(zhǔn)備3333衣帽整齊，符合要求修剪指甲洗手戴口罩3用物準(zhǔn)備10備齊用物，擺放合理。4病人準(zhǔn)備33333術(shù)前準(zhǔn)備正確 核對病人床號、姓名了解病人的病情、意識狀態(tài)、

6、合作程度進(jìn)行解釋體位合適5配合操作33333建立靜脈通道配合安置起搏器密切觀察病人情況。縫合傷口、蓋紗布、固定 傷口用小沙袋壓迫。6術(shù)后體位適宜107指導(dǎo)病人10指導(dǎo)病人術(shù)后如何限制患側(cè)活動8術(shù)后觀察4病人神志、生命體征、心電圖等情況。9整理用物310洗手311記錄3記錄病人術(shù)中、術(shù)后等情況。12健康指導(dǎo)313總體評價333操作中體現(xiàn)對病人的關(guān)心操作熟練動作輕柔實驗14-2 心臟電復(fù)律一、實驗?zāi)康暮鸵笮呐K電復(fù)律（又稱為電除顫）主要指短時間內(nèi)向心臟通以高壓強電流，使心肌瞬間同時除極，此時若竇房結(jié)能恢復(fù)心臟起搏點作用，即轉(zhuǎn)為竇性心律的方法。二、適應(yīng)證和禁忌證【適應(yīng)證】1非同步電復(fù)律 僅適用于室顫

7、、室撲。2同步電復(fù)律 適用于房顫、房撲、室上速、室速。【禁忌證】1病史長，心臟明顯增大及有新鮮血栓形成。2洋地黃中毒所致心律失常，低鉀血癥。3伴高度房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動及撲動，病態(tài)竇房結(jié)綜合征。三、實驗主要設(shè)備和材料電復(fù)律器、心電圖機(jī)、示波器、搶救車、搶救藥（如抗心律失常藥）、氣管插管、呼吸機(jī)、氧氣、臨時起搏器等。四、操作步驟1、病人準(zhǔn)備 解釋目的、消除顧慮、告訴如何配合。停用洋地黃類1-2天，糾正低鉀酸中毒。口服奎尼丁1-2天，預(yù)防轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)。房顫有栓塞者抗凝治療2周。術(shù)前禁食4-6h。排大小便。建立靜脈通路。2、環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔、無塵，室溫不低于200C。注意遮擋。3、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 洗

8、手、帶口罩、帶帽子。3、物品準(zhǔn)備 4、安置穿刺體位 病人仰臥于硬木板床上，勿與金屬導(dǎo)電物相接。取下假牙，松解衣扣與腰帶。非操作人員遠(yuǎn)離床邊。5、連接心電圖、監(jiān)護(hù)儀，記錄常規(guī)心電圖6、測血壓、吸氧7、配合麻醉 給予地西泮0.30.5mg，直到病人處于嗜睡狀。注意病人呼吸。8、安置電極板 兩電極板涂滿導(dǎo)電糊或包生理鹽水浸濕紗布，置于胸骨偏右及心尖部，見圖3-11-3。用力按緊，以減少阻抗。圖3-11-3 除顫電極板位置9、充電 同步電復(fù)律充電150200J，室顫充電300350J。10、放電 同步電復(fù)律打開“同步”按鈕放電。非同步電復(fù)律打開“非同步”按鈕放電。當(dāng)病人軀干和四肢抽動一下后，立即移去電

9、極板。11、觀察心電示波 若仍未復(fù)律，室顫病人間隔3-5分鐘，再重復(fù)上述過程；同步電復(fù)律，可根據(jù)情況增加電功率，再次電復(fù)律。12、監(jiān)護(hù) 在原位繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄心電監(jiān)護(hù)儀上的心率、心律、血壓6次。監(jiān)護(hù)總時間至少24h。13、病人清醒后送回病房14、整理用物，記錄五、注意事項1休息 絕對臥床休息12天。2飲食 清醒后2小時內(nèi)暫不進(jìn)食，之后高熱量、高維生素，易消化飲食，保持大便通暢。3監(jiān)護(hù) 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，做好記錄。4病情觀察及處理 電極板接觸皮膚若灼傷，酌情處理。觀察有無栓塞、肺水腫、呼吸道感染等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。5服藥 復(fù)律成功后，應(yīng)指導(dǎo)病人堅持用藥物來維持療效

10、，以免影響復(fù)律效果。遵醫(yī)囑，服用奎尼丁、洋地黃或其他抗心律失常藥物。6健康指導(dǎo) 雖然電復(fù)律較藥物復(fù)律快、成功率高，但并無維持竇性心律的作用，故告訴病人只有堅持用藥才能維持復(fù)律療效，防止復(fù)發(fā)。六、操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)1、本題分值：100分。2、出現(xiàn)以下情況之一，本題按零分計（1）安置穿刺體位不正確。（2）充電不正確。3、有創(chuàng)新，能提高操作質(zhì)量，加5分（且該創(chuàng)新處與操作評分標(biāo)準(zhǔn)不一致時不扣分）。4、操作評分 序號項 目分值內(nèi) 容1環(huán)境準(zhǔn)備3環(huán)境清潔，溫度適宜，必要時屏風(fēng)遮擋2護(hù)士準(zhǔn)備3333衣帽整齊，符合要求修剪指甲洗手戴口罩3用物準(zhǔn)備10備齊用物，擺放合理。4病人準(zhǔn)備22222術(shù)前準(zhǔn)備正確 核對病人

11、床號、姓名了解病人的病情、意識狀態(tài)、合作程度進(jìn)行解釋體位合適5穿刺體位正確10病人仰臥于硬木板床上，勿與金屬導(dǎo)電物相接6配合操作22222取下假牙，松解衣扣與腰帶。非操作人員遠(yuǎn)離床邊。連接心電圖、監(jiān)護(hù)儀，記錄常規(guī)心電圖測血壓、吸氧配合麻醉，注意病人呼吸。7充電正確10同步電復(fù)律充電150200J，室顫充電300350J。8放電極板正確10兩電極板涂滿導(dǎo)電糊或包生理鹽水浸濕紗布，置于胸骨偏右及心尖部。用力按緊，以減少阻抗。9放電正確5同步電復(fù)律打開“同步”按鈕放電。非同步電復(fù)律打開“非同步”按鈕放電。當(dāng)病人軀干和四肢抽動一下后，立即移去電極板。10術(shù)后觀察、監(jiān)護(hù)5在原位繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記

12、錄心電監(jiān)護(hù)儀上的心率、心律、血壓6次。注意病人神志、生命體征等情況。監(jiān)護(hù)總時間至少24h。11整理用物212洗手213記錄3記錄病人術(shù)中、術(shù)后等情況。14健康指導(dǎo)215總體評價222操作中體現(xiàn)對病人的關(guān)心操作熟練動作輕柔實驗14-3 冠狀動脈造影術(shù)一、實驗?zāi)康暮鸵蠊跔顒用}造影術(shù)是將心導(dǎo)管經(jīng)皮從股動脈穿刺送入左、右冠狀動脈開口部進(jìn)行造影的操作技術(shù)。是目前診斷冠心病最為可靠的方法，有助于提供最佳的治療方案。常用造影劑為76%泛影葡胺、碘海醇等。二、適應(yīng)證和禁忌證【適應(yīng)證】1藥物治療心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)。2胸痛似心絞痛而不能確診者。3中老年病人心臟增大、

13、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者?！窘勺C】1有感染性疾病。2嚴(yán)重出血性疾病。3心腔內(nèi)栓塞。4嚴(yán)重心功能不全。5外周動脈血栓性脈管炎。6造影劑過敏。7嚴(yán)重的心動過緩者應(yīng)在臨時心臟起搏器保護(hù)下手術(shù)。三、實驗主要設(shè)備和材料消毒皮膚物品、冠狀動脈造影包/穿刺包、造影劑、麻醉劑、生理鹽水、肝素鈉、無菌手套、沙袋及搶救藥物。四、操作步驟1、病人準(zhǔn)備 解釋冠狀動脈血管造影目的、可能發(fā)生的反應(yīng)。家屬簽字同意；查出凝血時間及BPC計數(shù)；做普魯卡因和碘過敏試驗；查肝腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖，穿刺部位備皮。囑病人術(shù)前禁食、禁水46h，術(shù)前30min排大小便。2、環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔、無塵

14、，室溫不低于200C。3、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 洗手、帶口罩、帶帽子。4、物品準(zhǔn)備5、常規(guī)消毒穿刺點6、穿刺或插管 將心導(dǎo)管從皮穿刺插入股動脈或肱動脈或橈動脈，推送至主動脈根部，使導(dǎo)管頂端進(jìn)入左右冠狀動脈開口。7、注入造影劑8、拔出穿刺針或插管9、蓋紗布、固定 若動脈插管需用沙袋壓迫穿刺處。10、整理用物、記錄五、注意事項1防出血 術(shù)后動脈穿刺部位按壓15分鐘止血，后繼續(xù)沙袋加壓包扎6小時以徹底壓迫止血。注意觀察穿刺部位有無出血、血腫及足背動脈搏動情況。監(jiān)測出凝血時間。術(shù)后平臥24小時，避免手術(shù)側(cè)下肢彎曲。2病情觀察 術(shù)中、術(shù)后觀察心率、血壓及心電圖變化情況。六、操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)1、本題分值：100分

15、。2、出現(xiàn)以下情況之一，本題按零分計（1）動脈插管后沒有加壓止血。（2）動脈插管后沒有觀察病人足背動脈搏動情況。3、有創(chuàng)新，能提高操作質(zhì)量，加5分（且該創(chuàng)新處與操作評分標(biāo)準(zhǔn)不一致時不扣分）。4、操作評分 序號項 目分值內(nèi) 容1環(huán)境準(zhǔn)備3環(huán)境清潔，溫度適宜2護(hù)士準(zhǔn)備3333衣帽整齊，符合要求修剪指甲洗手戴口罩3用物準(zhǔn)備10備齊用物，擺放合理。4病人準(zhǔn)備33333術(shù)前準(zhǔn)備正確 核對病人床號、姓名了解病人的病情、意識狀態(tài)、合作程度進(jìn)行解釋體位合適5配合操作3333310常規(guī)消毒穿刺點配合穿刺或插管配合注入造影劑拔出穿刺針或插管蓋紗布、固定 動脈插管需用沙袋壓迫穿刺處。6術(shù)后觀察10病人神志、生命體征

16、、心電圖等情況。7整理用物38洗手39記錄10記錄病人術(shù)中、術(shù)后等情況。10總體評價333操作中體現(xiàn)對病人的關(guān)心操作熟練動作輕柔實驗14-4 冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）一、實驗?zāi)康暮鸵蠊跔顒用}球囊擴(kuò)張術(shù)是在冠狀動脈造影明確狹窄部位的基礎(chǔ)上，再將帶球囊導(dǎo)管置入該狹窄部位。造影劑注入球囊，借助球囊擴(kuò)張的機(jī)械壓力將狹窄的冠狀動脈擴(kuò)張，然后回抽造影劑，逐漸減壓，將球囊和導(dǎo)管一并退出。PTCA是使狹窄冠狀動脈擴(kuò)張，使相應(yīng)心肌供血改善，緩解癥狀，改善心功能的一種冠狀動脈介入治療。二、適應(yīng)證和禁忌證【適應(yīng)證】1冠狀動脈狹窄程度75，伴或不伴有勞力性心絞痛。2不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)積極的藥物治療癥狀仍不能控制

17、，有發(fā)生急性心肌梗死危險。3急性心肌梗死發(fā)病時間612h。4PTCA或支架植入術(shù)后再狹窄。5冠狀動脈旁路移植血管狹窄病變?！窘勺C】1冠狀動脈僵硬或鈣化性。2多支廣泛性彌漫性病變。3無側(cè)支循環(huán)保護(hù)的左冠狀動脈主干病變。4狹窄程度50%或僅有痙攣。三、實驗主要設(shè)備和材料消毒皮膚物品、PTCA穿刺包、造影劑、麻醉劑、生理鹽水、肝素鈉、無菌手套、沙袋、搶救藥物、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀。四、操作步驟1、病人準(zhǔn)備 解釋手術(shù)目的。家屬簽字同意；冠狀動脈造影。查出凝血時間及BPC計數(shù)。配血。做普魯卡因和碘過敏試驗；查肝腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖、X線，備皮。術(shù)前晚用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)晨禁食、禁水、鎮(zhèn)靜、抗凝、擴(kuò)血

18、管。2、環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔、無塵，室溫不低于200C。3、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 洗手、帶口罩、帶帽子。4、物品準(zhǔn)備5、病人平臥連接心電監(jiān)護(hù)儀6、常規(guī)消毒穿刺點7、局麻8、穿刺或插管 將導(dǎo)管鞘插入股動脈，靜注肝素5000U。在導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)引管推送至欲擴(kuò)張的冠狀動脈口，行冠狀動脈造影，插入導(dǎo)引鋼絲。術(shù)中每隔1h補充肝素2000U。9、放球囊 將球囊沿導(dǎo)引鋼絲送至欲擴(kuò)張?zhí)帯?0、擴(kuò)張球囊 向球囊內(nèi)注入造影劑，持續(xù)30120秒，可重復(fù)多次，直到擴(kuò)張結(jié)果滿意。11、回抽造影劑12、退出導(dǎo)引鋼絲和球囊 保留導(dǎo)管鞘，并在皮膚入口處縫一針，使導(dǎo)管鞘固定。13、蓋紗布、固定14、整理用物、記錄五、注意事項1術(shù)前用藥 術(shù)

19、前必須服用抗血小板聚集藥3天，如腸溶阿司匹林等。睡前服地西泮。2監(jiān)護(hù) 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時。保持靜脈通道通暢。3使用肝素 肝素持續(xù)靜滴35天，每天檢查出凝血時間。4拔除導(dǎo)管鞘 一般于術(shù)后4小時左右拔除導(dǎo)管鞘。拔出導(dǎo)管鞘后，局部壓迫止血15分鐘，直至局部出血停止，沙袋加壓包扎4h。拔出導(dǎo)管鞘后，病人仍需平臥4小時，24小時后若無并發(fā)癥，病人可下地活動。注意觀察足背動脈搏動情況。5觀察 術(shù)中、術(shù)后觀察病人心悸、血壓、心律、心電等情況。六、操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)1、本題分值：100分。2、出現(xiàn)以下情況之一，本題按零分計（1）術(shù)中、術(shù)后沒有心電監(jiān)護(hù)。（2）術(shù)后沒有加壓包扎。3、有創(chuàng)新，能提高操作質(zhì)量，加

20、5分（且該創(chuàng)新處與操作評分標(biāo)準(zhǔn)不一致時不扣分）。4、操作評分 序號項 目分值內(nèi) 容1環(huán)境準(zhǔn)備3環(huán)境清潔，溫度適宜，必要時屏風(fēng)遮擋2護(hù)士準(zhǔn)備3333衣帽整齊，符合要求修剪指甲洗手戴口罩3用物準(zhǔn)備10備齊用物，擺放合理。4病人準(zhǔn)備33333術(shù)前準(zhǔn)備正確 核對病人床號、姓名了解病人的病情、意識狀態(tài)、合作程度進(jìn)行解釋體位合適5配合操作3333333333病人平臥連接心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)消毒穿刺點配合局麻穿刺或插管 術(shù)中每隔1h補充肝素2000U。放入球囊 擴(kuò)張球囊，持續(xù)30120秒回抽造影劑退出導(dǎo)引鋼絲和球囊蓋紗布、固定6術(shù)后觀察10病人神志、生命體征、足背動脈搏動、心電圖等情況。7整理用物38洗手39記錄5記錄病人術(shù)中、術(shù)后等情況。10總體評價333操作中體現(xiàn)對病人的關(guān)心操作熟練動作輕柔實驗14-5 冠狀動脈支架術(shù)一、實驗?zāi)康暮鸵蠊跔顒用}支架術(shù)是在PTCA的基礎(chǔ)上，為了減少和防止冠狀動脈后期再閉塞和狹窄，在血管病變部位植入金屬支架以保持血管通暢。二、適應(yīng)證和禁忌證【適應(yīng)證】1PTCA療效不佳或再狹窄。2血管直徑2.5mm?！窘勺C】1有出血傾向。2血管直徑2.0mm，主