最新護(hù)理評(píng)估2017.1.1

1、護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容護(hù)理評(píng)估2017.1.1主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1什么是護(hù)理程序什么是護(hù)理程序 是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式。護(hù)理評(píng)估2017.1.1（一）護(hù)理評(píng)估的定義（一）護(hù)理評(píng)估的定義 護(hù)理評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集、分析、記錄患者資料的過(guò)程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、全程性動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、全程性護(hù)理評(píng)估2

2、017.1.1（二）護(hù)理評(píng)估的目的（二）護(hù)理評(píng)估的目的護(hù)理評(píng)估2017.1.1（三）護(hù)理評(píng)估的意義（三）護(hù)理評(píng)估的意義n評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果評(píng)估不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。n美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（AHA)在1980年確定護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中特別強(qiáng)調(diào)了評(píng)估的重要性：提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，需要有準(zhǔn)確、完整的評(píng)估來(lái)推進(jìn)人類(lèi)反應(yīng)的診斷與治療。”護(hù)理評(píng)估2017.1.1主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容護(hù)理評(píng)估2017.1.1 指在護(hù)理過(guò)程中持續(xù)進(jìn)行評(píng)估，如在院評(píng)估，目的是掌握初始評(píng)估中所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，確定新的或?qū)l(fā)生的問(wèn)題護(hù)理評(píng)估2017.1.1主主 要要

3、 內(nèi)內(nèi) 容容護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1（一）資料來(lái)源（一）資料來(lái)源n第一來(lái)源：病人n第二來(lái)源： 與護(hù)理對(duì)象有關(guān)的人員：如親屬、同事與護(hù)理對(duì)象有關(guān)的人員：如親屬、同事 其他保健人員：醫(yī)生、護(hù)士其他保健人員：醫(yī)生、護(hù)士 護(hù)理對(duì)象的健康記錄：住院的病歷記錄護(hù)理對(duì)象的健康記錄：住院的病歷記錄 實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)護(hù)理評(píng)估2017.1.1（二）資料的分類(lèi)（二）資料的分類(lèi)根據(jù)根據(jù)來(lái)源來(lái)源根據(jù)根據(jù)時(shí)間時(shí)間護(hù)理評(píng)估2017.1.1（三）資料的內(nèi)容（三）資料的內(nèi)容護(hù)理評(píng)估2017.1.1入院評(píng)估程序入院評(píng)估程序護(hù)理評(píng)估2017.1.1在院評(píng)

4、估程序在院評(píng)估程序護(hù)理評(píng)估2017.1.1主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容護(hù)理評(píng)估2017.1.1收集資料的方法收集資料的方法重點(diǎn)重點(diǎn)護(hù)理評(píng)估2017.1.1 護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1n概念：以視覺(jué)來(lái)觀察患者的全身或局部狀態(tài)的檢查方法。 n適用范圍全身一般狀態(tài)：性別、發(fā)育、面容、表情、步態(tài)、姿勢(shì)等。局部表現(xiàn)：皮膚、黏膜顏色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、 骨胳及關(guān)節(jié)外形等。護(hù)理評(píng)估2017.1.1青年人青年人男男 性性留胡須留胡須口唇紅潤(rùn)口唇紅潤(rùn)五官端正五官端正營(yíng)養(yǎng)正常營(yíng)養(yǎng)正常護(hù)理評(píng)估2017.1.1n概念檢查者通過(guò)手與被檢查者體表局部接觸后的感覺(jué)或被檢查者的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)其身體某部有無(wú)異常

5、的評(píng)估方法。常用部位指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面n適用范圍頭部、頸部、胸、腹部評(píng)估均適用。護(hù)理評(píng)估2017.1.1n方法目的不同施加的壓力不同淺部觸診 ：體表潛在病變深部觸診：腹腔臟器的大小及腹部包塊護(hù)理評(píng)估2017.1.1深部觸診法護(hù)理評(píng)估2017.1.1觸診的注意事項(xiàng)護(hù)理評(píng)估2017.1.1n概念：手指叩擊或手掌拍打被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)聽(tīng)到的震動(dòng)和音響特點(diǎn)判斷所在臟器有無(wú)異常的方法。n適用范圍：辨別部位或器官的位置、大小、形狀及密度。n叩診方法：間接叩診法直接叩診法護(hù)理評(píng)估2017.1.1n叩診要點(diǎn)：手的姿勢(shì)叩擊部位叩擊方向和力量叩擊動(dòng)作n 要靈活、短促、富有彈性。護(hù)理評(píng)估20

6、17.1.1方法：右手中間三指掌面直接拍打被檢查的部位，借拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷。適用范圍：胸部、腹部面積大的病變，如大量的胸水或腹水。護(hù)理評(píng)估2017.1.1種種 類(lèi)類(lèi)特特 點(diǎn)點(diǎn)常見(jiàn)情況常見(jiàn)情況清 音音調(diào)低，音響較強(qiáng)，震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)正常的肺部濁 音音調(diào)較高，強(qiáng)調(diào)較弱，震動(dòng)時(shí)間較短心肺界、肺肝界等實(shí) 音音調(diào)更高，強(qiáng)調(diào)更弱，震動(dòng)時(shí)間更短肝、脾、心臟等鼓 音音響較清音更強(qiáng)，震動(dòng)時(shí)間亦較長(zhǎng)胃泡區(qū)、腹部等過(guò)清音介于鼓音與清音之間肺氣腫護(hù)理評(píng)估2017.1.1q叩擊方向q以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主q叩擊要靈活而有彈性q叩診后右手中指應(yīng)抬起，以免影響音響的振動(dòng)與頻率q每次叩擊23下，如未獲得滿意效果

7、，再叩擊23下q叩擊力量要適中，對(duì)稱(chēng)部位比較護(hù)理評(píng)估2017.1.1n概念：聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部聲音n適用范圍：心肺檢查 n方法 q直接聽(tīng)診法q間接聽(tīng)診法n注意事項(xiàng) q聽(tīng)診器的使用：耳件、體件和軟管。q人性化關(guān)懷、避免患者過(guò)多暴露、受涼。護(hù)理評(píng)估2017.1.1爛蘋(píng)果味： 糖尿病酮癥酸中毒大蒜味： 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒強(qiáng)烈酸味： 胃潴留糞臭味： 腸梗阻護(hù)理評(píng)估2017.1.1要有“愛(ài)傷”精神適宜的環(huán)境檢查者與被檢查者的準(zhǔn)備手法準(zhǔn)確、規(guī)范內(nèi)容全面、重點(diǎn)突出按順序依次進(jìn)行手腦并用動(dòng)態(tài)觀察護(hù)理評(píng)估2017.1.1主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1（一

8、）發(fā)育與體型（一）發(fā)育與體型 評(píng)價(jià)方法：年齡與智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)的關(guān)系護(hù)理評(píng)估2017.1.11、綜合判斷：依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況 營(yíng)養(yǎng)良好紅潤(rùn)有光澤良好豐滿有彈性豐滿結(jié)實(shí)潤(rùn)澤介于兩者之間營(yíng)養(yǎng)不良干燥無(wú)光澤減低菲薄松弛無(wú)力稀疏護(hù)理評(píng)估2017.1.12、身高與體重的關(guān)系 (1)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105 肥胖：高20%以上 消瘦：低10%以上 惡病質(zhì)(2)體重質(zhì)量指數(shù)=體重(kg)/身高(m2)肥胖的標(biāo)準(zhǔn) 男性：27 女性：25 (3) 皮下脂肪厚度護(hù)理評(píng)估2017.1.1n 正常人面色紅潤(rùn)、表情自然、神態(tài)安逸 n 患病后痛苦、憂郁、疲憊等 n 臨床常見(jiàn)病容 急性

9、病容home慢性病容貧血面容二尖瓣面容甲亢面容痛苦面容護(hù)理評(píng)估2017.1.1( (四四) )意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)n正常人 意識(shí)清晰 、定向力正常、反應(yīng)敏捷精確、思維和情感正常、語(yǔ)言流暢準(zhǔn)確n意識(shí)障礙 護(hù)理評(píng)估2017.1.11 1、嗜睡、嗜睡 病理性睡眠狀態(tài)，輕刺激可喚醒，但很快又入睡 能正確反應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍2 2、意識(shí)模糊、意識(shí)模糊 有簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，定向力障礙3 3、昏睡、昏睡 病理性睡眠狀態(tài)、強(qiáng)刺激可有反應(yīng)、對(duì)問(wèn)話不能正確反應(yīng)4、昏迷、昏迷5、譫妄、譫妄 興奮性增高淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷疼痛刺激疼痛刺激+-深淺反射深淺反射+-肌肉緊張度肌肉緊張度+-護(hù)理評(píng)估2017.1.1n自動(dòng)體位：身

10、體活動(dòng)自如，不受限制n被動(dòng)體位：不能隨意調(diào)整或變化位置n強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦被迫采取位置強(qiáng)迫仰臥位：急性腹膜炎強(qiáng)迫俯臥位：脊柱疾病強(qiáng)迫側(cè)臥位：一側(cè)胸膜炎或胸腔積液強(qiáng)迫坐位：心肺功能不全強(qiáng)迫蹲位：發(fā)紺型先天性心臟病強(qiáng)迫停立位：心絞痛輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥角弓反張位：破傷風(fēng)及小兒腦膜炎護(hù)理評(píng)估2017.1.1n正常人軀干端正、肢體動(dòng)作靈活、步態(tài)穩(wěn)健n異常表現(xiàn)醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精中毒蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹剪刀式步態(tài)：腦性癱瘓及截癱護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1 正 常 蒼 白 發(fā) 紅 紫 紺 黃 染護(hù)理評(píng)估2017.1.1 彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、

11、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。n彈性良好用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起，松手后立即復(fù)原。n彈性減退脫水、慢性消耗性疾病護(hù)理評(píng)估2017.1.1n感覺(jué)：正常、異常、遲鈍、喪失n溫度n濕度：出汗情況出汗過(guò)多、過(guò)少冷汗、盜汗護(hù)理評(píng)估2017.1.1蜘蛛痣皮膚小A分支性擴(kuò)張肝 掌護(hù)理評(píng)估2017.1.11、皮膚潰破、外傷等2、皮疹n出現(xiàn)及消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布特點(diǎn)、形態(tài)大小、顏色等n常見(jiàn)皮疹斑疹：局部皮膚發(fā)紅，不凸出皮面丘疹：局部皮膚顏色改變且凸出皮面斑丘疹：丘疹周?chē)つw有發(fā)紅的底盤(pán)蕁麻疹：凸出皮面，蒼白或紅色，大小不等的局限性 水腫皰疹q水皰疹q膿皰疹護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2

12、017.1.13、皮下出血n瘀點(diǎn) ：直徑5mmn血腫：片狀+顯著隆起護(hù)理評(píng)估2017.1.1皮下組織的細(xì)胞內(nèi)、組織間隙液體潴留過(guò)多n凹性水腫指壓后可出現(xiàn)凹陷n分度輕度：眼瞼、脛骨前及踝部、 輕度凹陷，平復(fù)較快中度：全身，較深凹陷，平復(fù)緩慢重度：身體下垂皮膚發(fā)亮，液體滲出護(hù)理評(píng)估2017.1.1淋巴結(jié)評(píng)估護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.11、頭顱n 頭發(fā)n 頭皮n頭顱大小及形狀：“頭圍”2、眼n眼瞼水腫、閉合障礙n結(jié)膜充血、出血、蒼白、砂眼濾泡等護(hù)理評(píng)估2017.1.12、眼n鞏膜：黃染n角膜：透明度、潰瘍、云翳n瞳孔大小形狀：正常等大等圓，直徑3-4mm常見(jiàn)異常：擴(kuò)大、縮小、大小

13、不等對(duì)光反射：直接反射、間接反射描述語(yǔ)：靈敏/迅速、遲鈍、消失n眼球突出、下陷運(yùn)動(dòng)透明度、潰瘍、云翳n視覺(jué)功能視力、視野、色覺(jué)護(hù)理評(píng)估2017.1.13、n耳廓n外耳道：異常分泌物n乳突壓痛n聽(tīng)力：粗測(cè)聽(tīng)力4、鼻n外形n鼻衄n鼻腔：是否通暢、有無(wú)異常分泌物護(hù)理評(píng)估2017.1.14、n 口腔氣味n 口唇：顏色，有無(wú)皰疹、口角糜爛或歪斜n 口腔粘膜：有無(wú)潰瘍、出血、粘膜疹n 牙齒運(yùn)動(dòng)障礙、松動(dòng)、義齒、脫齒等1.中切牙中切牙 2.側(cè)切牙側(cè)切牙 3.尖牙尖牙4.第一前磨牙第一前磨牙 5.第二前磨牙第二前磨牙6.第一磨牙第一磨牙 7.第二磨牙第二磨牙 8.第三磨牙第三磨牙例：例：“ 6 ”護(hù)理評(píng)估20

14、17.1.1n 牙齦：有無(wú)紅腫、溢膿、出血n 舌舌苔、舌質(zhì)顏色大小伸舌有無(wú)偏曲n 咽部粘膜有無(wú)紅腫、淋巴濾泡扁桃體有無(wú)腫大及分度護(hù)理評(píng)估2017.1.1n 吞咽功能洼田飲水試驗(yàn) 患者端坐，喝下30ml溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間、嗆咳情況： 1級(jí)（優(yōu)）能順利地一次將水咽下； 2級(jí)（良）分2次以上，不嗆咳地咽下； 3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳； 4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)（差）頻繁 嗆咳，不能全部咽下。 結(jié)果判斷：正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)； 可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)； 異常：3-5級(jí)。護(hù)理評(píng)估2017.1.15、頸部n姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)n頸靜脈充盈度正常人：平臥位鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)

15、， 立位或坐位：不見(jiàn)充盈頸靜脈怒張：3045半臥位可見(jiàn) 提示右心衰護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1n分為6級(jí)：0級(jí)：完全癱瘓n1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作n2級(jí)：肢體在床面上上能移動(dòng)，但不能抬離床面n3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力n4級(jí)：能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差n5級(jí)：正常肌力“四個(gè)不”：一不動(dòng)：不能產(chǎn)生動(dòng)作 二不抗：不能對(duì)抗地心引力 三不阻：不能對(duì)抗阻力 四不全：能對(duì)抗阻力，但不全面口訣在這里口訣在這里護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1n角膜反射：直間接角膜反射消失見(jiàn)于深昏迷n跖反射：自足跟沿足底外側(cè)劃至小趾根部足掌轉(zhuǎn)向 拇指?jìng)?cè)，正常反應(yīng)為足趾屈曲，即

16、Babinski陰性。 正 常 異 常淺反射護(hù)理評(píng)估2017.1.1 橈反射 膝反射 跟腱反射 病 理 反 射護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1n 由肺尖開(kāi)始，自上而下，前胸-側(cè)胸-背部n 肺尖即鎖骨上區(qū)，肺底在鎖骨中線第六肋，腋中線第八肋 腋后線第十肋。n 雙側(cè)鎖骨中線上、中、下左右對(duì)稱(chēng)聽(tīng)診，對(duì)于肺部感染或 呼吸音異常者可增加雙側(cè)腋前線肺下部聽(tīng)診。護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1n 受檢者取仰臥位，檢查者站在受檢查者的右側(cè)，視線 與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無(wú)隆起、凹陷，心尖搏動(dòng) 強(qiáng)度與范圍的改變，有無(wú)異常搏動(dòng)。n 心前區(qū)隆起是指胸骨下端與胸

17、骨左緣第3-5肋骨及肋間 隙的局部隆起。n 正常心尖搏動(dòng)的位置：第五肋間，左鎖骨中線內(nèi) 0.5-1.0CM，搏動(dòng)范圍直徑約2.0-2.5CM。（一般正常 人可看不到心尖搏動(dòng)）。護(hù)理評(píng)估2017.1.1級(jí) 病人患有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制，一般 活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí) 一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一 般活動(dòng)量即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥 狀方可緩解。級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰癥狀， 體力活動(dòng)后加重。護(hù)理評(píng)估2017.1.1護(hù)理評(píng)估2017.1.1n 四區(qū)

18、分法：通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，兩線相 交，將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹和左下腹 四區(qū)。n 九區(qū)分法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為 井字形的九個(gè)區(qū)域。上部的水平線為兩肋弓下緣最 低點(diǎn)連線，下部的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩 條垂直線分別為通過(guò)左、右髂前上棘至腹中線連線 中點(diǎn)的垂線。上述四線相交將腹部分為左右上腹部（季肋部）、左右側(cè)腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窩部）、上腹部、中腹部 （臍部）及下腹部九 個(gè)區(qū)。護(hù)理評(píng)估2017.1.1n 腹：不痛部位痛部位。n 膽囊（壓痛、反跳痛）：左手掌放右肋部，左手拇指輕壓膽囊區(qū) （右肋緣與腹直肌外緣交界處），囑患者 腹式深呼吸。n 麥?zhǔn)宵c(diǎn)（壓痛、反跳痛）：臍到右髂前上棘連線的中外1/3處。n 膀胱觸診：膀胱位于