柯-陸手術(shù)進路上頜竇成形術(shù)的實驗與臨床研究

1、    柯-陸手術(shù)進路上頜竇成形術(shù)的實驗與臨床研究        摘要目的：探討提高上頜竇疾病療效的方法。方法：在動物實驗的基礎(chǔ)上，應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡和顯微外科技術(shù)，對68例良性上頜竇病變，循柯-陸手術(shù)進路，行前壁環(huán)鉆術(shù)和中鼻道竇造口術(shù)及骨壁修復(fù)成形術(shù)。結(jié)果：術(shù)后第5周，犬竇腔粘膜再生和修復(fù)較完全，前壁骨瓣成形骨痂愈合。臨床隨訪1842個月(平均28個月)中鼻道竇口通暢96%。結(jié)論：表明上頜竇成形術(shù)在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，恢復(fù)竇腔解剖結(jié)構(gòu)，保持生理性引流通道，有利于術(shù)后粘膜修復(fù)與再

2、生。關(guān)鍵詞上頜竇成形術(shù)柯-陸手術(shù)進路上頜竇炎息肉 Experimental and clinic study of the maxillary sinus plasty following Caldwell-LucJiang LixinZhang ShufenChai Li(Department of Otolaryngology,Huludao Centre Hospital,Liaoning 125001)AbstractObjective:To investigate the clinical effect of surgical procedures on patients with

3、chronic maxillary sinus disease. Method: On the basis of experimental study with animal, this prospective study included 63 patients with chronic maxillary sinus disease who had a maxillary sinus plasty following Caldwell-Luc.The operation procedures included anterior wall ring-drilling,and middle m

4、eatal antrostomy as well as sinus wall plasty.Result: Experimental results showed that the repair and regeneration of maxillary sinus mucosa was intact in dogs after 5 weeks of radical operation.Clinical study indicated that the condition of anterior wall with a resutured bone-lid was normalized rad

5、iographically during the follow up time of 13 months.The patency rate of the middle meateal antrostomy 1842 months post-operatively (average 28 months)is 96%.Conclusion:We conclude from the study that the maxillary sinus plasty recovers anatomic construction,maintains physiological drainage way and

6、provides a good environment for repair and regeneration of the sinus mucosa.Key wordsMaxillary sinus plastyCaldwell-Luc approachMaxillary sinusitisPolyp柯-陸上頜竇根治術(shù)應(yīng)用至今已有100余年的歷史。隨著功能與解剖重建外科的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于鼻外科，但臨床實踐證明，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并不能完全取代上頜竇根治術(shù)1，如翼突上頜間隙手術(shù)、干酪樣或壞死性上頜竇炎、出血性或血管瘤樣上頜竇息肉、上頜竇異物及良性腫瘤等，上頜竇根治術(shù)提供良好的暴露。19

7、92年以來，我們在動物實驗的基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)的上頜竇手術(shù)進行改進，為68例上頜竇疾病患者行前壁環(huán)鉆術(shù)和中鼻道竇造口術(shù)及竇壁修復(fù)成形術(shù)，既保留傳統(tǒng)的手術(shù)進路，又克服其缺點，保持完整解剖結(jié)構(gòu)和生理性引流通道，把破壞性手術(shù)改良為功能性手術(shù)。實驗研究1材料與方法擇雜交犬8只，雌雄不拘，隨機分成對照組2只，上頜竇根治組3只，上頜竇成形組3只。上頜竇根治術(shù)：頰齦切口。前壁鑿開術(shù)，剝除內(nèi)、下壁大部粘膜，下鼻道打?qū)着c鼻腔相通。上頜竇成形術(shù)：用0.6 mm金剛石鉆頭行前壁環(huán)鉆術(shù)。取下完整骨瓣約1.3 cm×1.3 cm，浸入慶大霉素生理鹽水(4萬u：100 ml)。小尖刀切開內(nèi)下壁粘膜，分片剝除。在自

8、然孔前下剝?nèi)≌衬ぜs1.0 cm×1.0 cm，咬除周圍骨質(zhì)，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡擴大鼻通道，造成竇口。復(fù)回骨瓣，并鉆小孔腸線固定。實驗動物術(shù)后分隔飼養(yǎng)，并給予青霉素(80萬u，肌注，每日1次，連用10 d)。術(shù)后第5周，重新暴露術(shù)腔，觀察并切取再生粘膜。對照組對應(yīng)竇口及前壁區(qū)取粘膜。10%甲醛固定，石蠟包埋切片，蘇木精-伊紅染色，日本TB-3型Olympus顯微鏡下觀察并攝片。2結(jié)果上頜竇根治術(shù)組：2只犬前壁缺損處可見頰部軟組織內(nèi)陷，竇粘膜斷端增厚隆起。竇腔內(nèi)壁及下壁術(shù)后的裸露區(qū)均已重新上皮化，下鼻道開窗狹窄，粘膜水腫。竇腔內(nèi)少許分泌物。1只犬可見小息肉和囊腫，再生粘膜被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮，

9、但與對照組相比纖毛密度不均，長短不一，部分纖毛缺失，化生為鱗狀上皮。大量炎性細胞浸潤，并可見纖維組織增生。上頜竇成形術(shù)組：前壁環(huán)形骨瓣骨痂形成。撬起骨瓣見粘膜完整，擴大的上頜竇內(nèi)口區(qū)粘膜輕度增厚，竇口約0.4 cm。再生粘膜均為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，纖毛規(guī)整，僅少數(shù)缺失。固有膜輕度水腫，血管豐富，腺體略減少，并見少量炎性細胞浸潤。臨床研究1資料與方法1.1臨床資料為19921997年施行柯-陸上頜竇成形術(shù)患者68例(72側(cè))，男39例，女29例；年齡1858歲，平均34.6歲。經(jīng)臨床檢查、X線攝片及CT掃描診斷干酪性上頜竇炎10例，多發(fā)性上頜竇息肉伴鼻息肉29例，血管瘤樣息肉9例，乳頭狀瘤2例，

10、含齒囊腫11例，鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后復(fù)發(fā)5例，上頜竇異物2例。1.2手術(shù)方法改良唇齦切口：沿唇齦溝切開，前后延長，充分暴露犬齒窩、梨狀孔和眶下神經(jīng)孔。上頜竇前壁環(huán)鉆術(shù)：耳科手術(shù)電鉆0.6 mm金剛石鉆頭行竇前壁環(huán)鉆術(shù)，撬起1.5 cm×1.5 cm完整骨片，浸入慶大霉素生理鹽水(4萬u：100 ml)中備用。清除病變組織：上頜竇炎：在手術(shù)顯微鏡下(6×)用中耳顯微器械切除壞死組織、息肉樣組織和顯著增生的不可逆病變粘膜，有死骨或瘺孔形成則用手術(shù)電鉆磨除，使竇腔粘膜呈島狀或地樣選擇性切除。上頜竇息肉：明視下用雙極電凝于出血性息肉邊界切凝。多發(fā)性息肉分區(qū)域切除，盡可能較多保留健康粘膜。對

11、內(nèi)、下壁彌漫性水腫呈息肉樣變粘膜，沿竇口半圓形保留。鼻內(nèi)窺鏡下處理鼻腔和篩竇息肉。乳頭狀瘤按上頜竇根治原則切除，向后下擴大竇造口時，將鼻腔外壁粘膜引入竇腔。上頜竇囊腫：切除囊壁，取出內(nèi)含牙齒，明視下用碘酒擦洗，電凝止血邊緣，自然孔通暢，不做處理。上頜竇異物：1例氣槍子彈打入上頜竇和篩竇，明視下取出上頜竇1枚子彈。同時行竇內(nèi)開篩，在手術(shù)顯微鏡下尋取篩竇2枚子彈，在鼻內(nèi)窺鏡下切除鉤突和篩漏斗，打通上頜竇鼻通道。1例爆炸傷小細鐵條穿入上頜竇。前壁環(huán)鉆術(shù)取下骨片，明視下取出異物，再將前壁骨片復(fù)位。中鼻道竇造口或上頜竇開窗術(shù)：上頜竇腔與鼻腔之間以通道相聯(lián)系，稱為上頜竇鼻通道(antronasal cha

12、nnel)，其長約0.21.1 cm。上頜竇內(nèi)口多位于前內(nèi)壁接合部的下方，鼻內(nèi)口開口于篩漏斗中。去除竇腔病變組織，將中甲前端、鉤突及篩泡切除，或摘除鼻息肉和乳頭狀瘤后，咬掉下鼻甲上頜突，腭骨鼻突和腭骨垂直板至篩嵴突一部，再用骨銼將中、下鼻甲之間上頜竇內(nèi)壁銼平，使鼻腔外側(cè)壁粘膜遷入竇腔，完成竇造口。上頜竇炎選擇切除不可逆病變粘膜后，摘除鉤突，開放篩竇和篩漏斗，完成中鼻道上頜竇開窗術(shù)。竇壁成形術(shù)：用0.6 mm金剛石鉆頭將取下的骨片邊緣與相對應(yīng)的骨壁創(chuàng)緣各鉆3個小孔，復(fù)位骨片，小圓針穿引腸線經(jīng)小孔打結(jié)固定，用生物蛋白粘合劑和凝血酶滴于骨縫，復(fù)位軟組織(1)。1竇前壁骨片復(fù)位、固定2結(jié)果術(shù)后24 h

13、，測量眼-口線和眼-鼻線4表明，面頰腫脹較明顯，但與傳統(tǒng)柯-陸手術(shù)比較無顯著差別，可能與手術(shù)牽拉有關(guān)。術(shù)后4872 h面頰腫脹明顯消退，可能與術(shù)腔不填塞有關(guān)。術(shù)后13個月X線攝片顯示復(fù)位骨片縫隙模糊或消失，竇腔形態(tài)正常，透過度良好。術(shù)后1、3個月和6個月經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查均表明中鼻道竇造口通暢，隨訪1842個月，竇口廣泛通暢(8 mm)77.9%(53/68)，通暢(5 mm)13.2%(9/68)，狹窄(5 mm)5.9%(4/68)，膜性阻塞2.9%(2/68)，7例次上呼吸道感染后上頜竇炎發(fā)作，5例次經(jīng)竇口藥物沖洗治愈，2例次行鼻內(nèi)窺鏡擴大竇口治愈，1例鼻息肉復(fù)發(fā)經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡切除治愈。討論柯-

14、陸上頜竇手術(shù)仍是目前臨床常規(guī)手術(shù)1。然而，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，柯-陸手術(shù)有3個問題：下鼻道開窗易堵塞和繼發(fā)感染。遺留前壁骨缺損易引起肉芽組織充填術(shù)腔。竇腔粘膜破壞較重易形成術(shù)后纖維化瘢痕2。近年來，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用，中鼻道開窗明顯優(yōu)于下鼻道開窗，這與傳統(tǒng)的手術(shù)相比是一顯著進步35。然而，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并不能完全取代上頜竇根治術(shù)1。但是，隨著鼻竇外科的發(fā)展，面對柯-陸手術(shù)復(fù)發(fā)率高的現(xiàn)實，確有待改進。Windmark應(yīng)用竇前壁“骨蓋”技術(shù)封閉竇腔隨訪14年，證實上頜竇形態(tài)正常6。Legler提出上頜竇骨壁修復(fù)成形可防止頰部軟組織長入竇腔7。因此，保證手術(shù)入路的竇前壁完整性，使開放的術(shù)腔變?yōu)殚]合的竇腔，

15、彌補了傳統(tǒng)手術(shù)缺陷，上頜竇中鼻道開窗或竇造口術(shù)2，4是生理解剖通道的再通，符合竇腔粘膜纖毛輸送方向，有利于生理性引流。長期隨訪竇口開放率高。本文施行竇前壁環(huán)鉆術(shù)作為手術(shù)進路，再將完整骨片修復(fù)固定，完成竇壁成形術(shù)。應(yīng)用手術(shù)顯微鏡和鼻內(nèi)窺鏡選擇性清理病灶，盡可能保留健康粘膜，有助于術(shù)后粘膜修復(fù)與再生，并行中鼻道竇造口或上頜竇開窗，把重力性引流變?yōu)樯硇砸?。術(shù)后隨訪1842個月，竇口開放率96%，X線攝片證實，前壁修復(fù)骨片愈合，竇腔形態(tài)正常。因此，柯-陸式上頜竇成形術(shù)解決了傳統(tǒng)手術(shù)所存在的問題，無明顯并發(fā)癥，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。使破壞性手術(shù)改進為功能性手術(shù)。上頜竇術(shù)后功能恢復(fù)如何直接與竇腔組織結(jié)構(gòu)的

16、修復(fù)相關(guān)8。本文動物實驗證實，犬上頜竇根治術(shù)后可見粘膜纖維化和鱗狀化生，表現(xiàn)再生不完全。而上頜竇成形術(shù)組，可見修復(fù)與再生粘膜較規(guī)整，表現(xiàn)再生較完全。這可能與術(shù)中選擇性保留較多健康粘膜有關(guān)。因為呼吸粘膜損傷后的修復(fù)主要是由鄰近未損傷區(qū)的細胞分化再生的8。同時，上頜竇成形術(shù)保持完整的竇腔解剖結(jié)構(gòu)和維持生理性引流，也為組織的修復(fù)與再生提供了解剖生理環(huán)境。作者單位：蔣立新葫蘆島市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科(遼寧葫蘆島，125001)張淑芬柴麗錦州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院參考文獻1Blitzer A,Lawson W.The Caldwell-Luc Procedure in 1991.Otolaryngol Hea

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