去帶可控盲升結(jié)腸膀胱術(shù)的尿動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床研究

1、去帶可控盲升結(jié)腸膀胱術(shù)的尿動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床研究 摘要：目的評(píng)價(jià)去帶可控盲升結(jié)腸膀胱術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)15頭豬去帶盲升結(jié)腸膀胱術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ图?3例膀胱癌患者去帶可控盲升結(jié)腸膀胱術(shù)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定，觀察貯尿囊容量、內(nèi)壓及輸出道壓參數(shù)。結(jié)果動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示切斷結(jié)腸帶后貯尿囊內(nèi)壓降低，容量、長(zhǎng)度及周徑均增加。23例患者術(shù)后均獲得了良好的可控，3個(gè)月貯尿囊容量可達(dá)400ml。13例術(shù)后(19.28.9)個(gè)月尿動(dòng)力學(xué)顯示貯尿囊最大容量為(697204)ml，最大充盈壓為(58.724.5)cmH2O，輸出道最大閉合壓為(104.333.8)cmH2O。結(jié)論 該術(shù)式可以獲得大容量、低內(nèi)壓的貯尿囊，具有操

2、作簡(jiǎn)單、可控效果好、節(jié)省腸袢等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)鍵詞：尿流改道尿動(dòng)力學(xué)A study of detinia cecal-ascending colon continent urinary reservoirZHOU Xiangfu（Department of Urology， the Third Affiliated Hospital，Sun Yat-Sen University of Medical Sciences，Guangzhou 510630,China）MEI Hua（Department of Urology， the Third Affiliated Hospital，Sun Yat-S

3、en University of Medical Sciences，Guangzhou 510630,China）CHEN Lingwu,et al（Department of Urology， the Third Affiliated Hospital，Sun Yat-Sen University of Medical Sciences，Guangzhou 510630,China）Abstract：ObjectiveTo evaluate the detinia cecal-ascending colon continent urinary reservoir.MethodsUrodyna

4、mic examinations were made in 15 pigs with detinia cecal-ascending colon urinary reservoir and in 23 cases of bladder carcinoma with detinia-ascending colon urinary reservoir after total cystectomy.The reservoir capacity,intrareservoir pressure and the efferent pressure were surveyed.ResultsIn all t

5、he 15 experimental pigs,the reservoir capacity,the length and perimeter were increased after teniamyotomy.The clinical results of the 23 patients showed that the reservoir achieved a capacity of 400ml 3 months after operation.Urodynamic data of 13 patients showed a maximum reservoir capacity of 6972

6、04ml, a mean full filling pressure of 58.724.5 cmH2O, and a mean maximum urethral (efferent) closure pressure of 104.333.8cmH2ConclusionsThis procedure achieve an adequate capacity and a low intrareservoir pressure.The advantages are technically simpler and easier with reliable continence and shorte

7、r length of intstinal segment required to construct the reservoir.Key words：Urinary diversionUrodynamics臨床上應(yīng)用的可控性腹壁尿流改道方法繁多，目前常用的是采用去管重建原理建成貯尿囊的多種類型腸可控膀胱術(shù)。但這類手術(shù)操作復(fù)雜，需要腸管較長(zhǎng)。我們根據(jù)Alcini等1切斷結(jié)腸帶的回盲腸新膀胱術(shù)原理，設(shè)計(jì)了去帶可控盲升結(jié)腸膀胱術(shù)，從尿動(dòng)力學(xué)方面進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，取得了滿意的效果。報(bào)告如下。資料與方法一、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物采用健康雜種豬15頭，體重(17.81.3)kg。二、臨床資料本組23例。男16

8、例，女7例。平均年齡57歲。移行上皮細(xì)胞癌19例（病理級(jí)1例，級(jí)2例，級(jí)8例，級(jí)7例，級(jí)1例；T1 9例，T2 4例，T3 6例），復(fù)發(fā)性尿道癌1例，膀胱橫紋肌肉瘤1例，前列腺平滑肌肉瘤1例，子宮頸癌放療術(shù)后膀胱陰道瘺1例。三、方法1、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方法：采用間歇靜脈注射3%戊巴比妥鈉溶液維持麻醉，剖腹分離出一段盲結(jié)腸（不損傷腸系膜血液供應(yīng)），沖洗干凈后，將腸腔內(nèi)液體排凈，向腸腔內(nèi)插入雙腔管（尿動(dòng)力學(xué)測(cè)壓管），其中一腔的外開口與壓力計(jì)（中心靜脈測(cè)壓計(jì)）相連，另一腔的外開口用來(lái)注入生理鹽水，維持腸腔內(nèi)壓在5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，記錄注入量，間隔0.5cm切斷結(jié)腸除系膜結(jié)腸帶外的

9、兩條結(jié)腸帶，記錄腸腔內(nèi)壓。再向腸腔內(nèi)注入生理鹽水至腸腔內(nèi)壓達(dá)5cmH2O，記錄總注入量。2、臨床手術(shù)方法2：膀胱癌根治性切除后，取1520cm盲升結(jié)腸，間隔0.51cm切斷結(jié)腸的前結(jié)腸帶及網(wǎng)膜結(jié)腸帶建成貯尿囊，原位闌尾作輸出道17例，末段回腸作輸出道6例。結(jié)果一、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同容量時(shí)，切斷結(jié)腸帶前后的壓力分別為5cmH2O和(0.60.4)cmH2O。在相同內(nèi)壓5cmH2O下，切斷結(jié)腸帶前后盲結(jié)腸貯尿囊容量分別為(150.372.2)ml和(235.384.5)ml，長(zhǎng)度分別為(13.46.9)cm和(16.37.0)cm，周徑分別為(16.03.8)cm和(19.43.0)cm。斷帶后盲結(jié)

10、腸貯尿囊容量、長(zhǎng)度及周徑分別較斷帶前增加57%、22%和21%。二、臨床應(yīng)用結(jié)果本組12例術(shù)中截取腸管長(zhǎng)度為(20.72.5)cm(1524cm)，切斷結(jié)腸帶前后腸腔內(nèi)壓相同，為(12.53.9)cmH2O(1023cmH2O)，切斷結(jié)腸帶前容量為(163.354.1)ml(100250ml)，切斷后容量為(325.877.4)ml(200500ml)。本組23例術(shù)后均獲得良好可控，隨訪(21.29.9)個(gè)月(536個(gè)月)，術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年、2年平均導(dǎo)尿間隔時(shí)間分別為：(3.20.6)h，(3.70.8)h，(4.81.2)h，(5.21.3)h及(5.81.4)h。平均每次尿量分別為

11、：(313.057.4)ml，(407.593.5)ml，(469.4112.6)ml，(530.5170.7)ml和(533.393.5)ml。術(shù)后(19.28.9)個(gè)月(941個(gè)月)，采用Menuet Campact型尿動(dòng)力學(xué)儀行尿動(dòng)力學(xué)檢查13例：初始尿意（患者感覺(jué)貯尿囊有脹痛）時(shí)，貯尿囊容量、內(nèi)壓、充盈過(guò)程中最大壓力分別為：(412123)ml，(18.811.7)cmH2O，(36.817.0)cmH2O；正常尿意（患者明顯感覺(jué)貯尿囊脹痛）時(shí)，貯尿囊容量、內(nèi)壓及充盈過(guò)程中最大壓力分別為(595113)ml，(39.424.6)cmH2O，(52.323.0)cmH2O；貯尿囊最大容量

12、為(697204)ml，最大容量時(shí)內(nèi)壓及充盈過(guò)程最大壓力分別為(46.821.6)cmH2O及(58.724.5)cmH2O。最大容量充盈過(guò)程中出現(xiàn)的收縮波（壓力峰大于15cmH2O為一個(gè)收縮波）數(shù)(6.44.3)個(gè)，最大輸出道壓為(117.437.8)cmH2O，最大閉合壓為(104.333.8)cmH2O。7例雙側(cè)、1例單側(cè)共15個(gè)腎發(fā)生積水（輕度14個(gè)、中度1個(gè)），均為狹窄或壓迫所致。討論目前臨床上應(yīng)用較多的是利用去管重建的原理，達(dá)到減弱肌肉收縮力或(和)使肌肉收縮互相抵銷，從而達(dá)到降低腔內(nèi)壓力來(lái)獲得大容量、低內(nèi)壓、高順應(yīng)性及調(diào)節(jié)性的目的。但是這類手術(shù)所需腸管較長(zhǎng)，多通過(guò)增加腸管長(zhǎng)度來(lái)達(dá)

13、到增大貯尿囊的直徑、增大容量的目的。另外，剖開腸管重建給操作上帶來(lái)了復(fù)雜性。我們根據(jù)Alcini等1報(bào)告間隔34cm切斷結(jié)腸帶的回盲腸新膀胱術(shù)原理，通過(guò)多處切斷（間隔0.51.0cm）盲升結(jié)腸的前結(jié)腸帶及網(wǎng)膜結(jié)腸帶建成貯尿囊，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)斷帶后腸管在同壓力下，容量增加近57%，長(zhǎng)度增加22%，周徑增加21%, 在同容量時(shí), 斷帶后腔內(nèi)壓大大降低（由5降至1cmH2O以下）。12例可控膀胱術(shù)患者術(shù)中進(jìn)行相同內(nèi)壓下斷帶前后的容量測(cè)定，也顯示了同樣結(jié)果，由斷帶前平均163ml，增至斷帶后326ml，體積增加了1倍，獲得這樣結(jié)果主要與結(jié)腸的解剖特點(diǎn)有關(guān)。人類結(jié)腸的縱行肌形成三條結(jié)腸帶，而結(jié)腸帶之間的腸

14、壁上幾乎沒(méi)有縱行肌，由于結(jié)腸帶比其附著的腸管短約30cm，因而結(jié)腸壁縮成了許多囊袋狀即結(jié)腸袋，而人的大腸長(zhǎng)約150cm3，將結(jié)腸帶充分切斷或切除，會(huì)使腸管增長(zhǎng)，平均5cm的腸管斷帶后可增加1cm左右。本組術(shù)后1年貯尿囊尿量達(dá)到(530.5170.1)ml，以后容量增加很少，2年以上較術(shù)后半年時(shí)容量?jī)H增加了60ml左右。Alcini等4報(bào)道術(shù)后3年較1年時(shí)平均增加約80ml，這種容量隨著時(shí)間推移，增加不大的原因，是由于沒(méi)有剖開腸管重建，保留了腸壁環(huán)行肌，保證了貯尿囊的基本張力所致。本組中13例術(shù)后941個(gè)月行尿動(dòng)力學(xué)檢查，初始尿意與正常尿意貯尿囊容量分別達(dá)(412123)ml和(595113)m

15、l，與患者自訴1年以后平均每次最大尿量相近。貯尿囊內(nèi)壓低是防止尿失禁及輸尿管返流的主要因素。13例尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示最大容量時(shí)貯尿囊內(nèi)壓與Alcini1的回盲腸膀胱貯尿囊內(nèi)壓相近。貯尿囊內(nèi)壓由初始尿意時(shí)容量到最大容量時(shí)，容量增加了285ml，而內(nèi)壓只增加了28cmH2O，充分說(shuō)明了本術(shù)式建立的貯尿囊順應(yīng)性較好，同時(shí)也說(shuō)明了切斷結(jié)腸帶，可以降低腸壁的張力，形成低內(nèi)壓貯尿囊。尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)，可見(jiàn)收縮波產(chǎn)生，其產(chǎn)生的最大充盈壓，也即引起貯尿囊最大內(nèi)壓在最大容量時(shí)為(58.724.5)cmH2O；與Alcini1回盲腸新膀胱術(shù)后1年最大內(nèi)壓(5521.5)cmH2O相近。Rampal等5比較了完整盲腸腸

16、管貯尿囊及切斷結(jié)腸帶的盲腸腸管貯尿囊收縮波產(chǎn)生的最大內(nèi)壓分別為100120cmH2O及3060cmH2O，而本組收縮波產(chǎn)生的最大平均內(nèi)壓與之相近,是切斷前的一半。這也說(shuō)明了切斷結(jié)腸帶可以使收縮波的幅度降低，從而降低貯尿囊內(nèi)壓。本組中8例共15個(gè)腎發(fā)生積水，其中2例為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移壓迫雙側(cè)輸尿管所致，其余經(jīng)貯尿囊造影證實(shí)均為輸尿管貯尿囊吻合口狹窄所致。輸出道閉合壓，是控制尿失禁的關(guān)鍵因素，Hbner等6測(cè)得闌尾瓣的內(nèi)壓達(dá)到37112cmH2O，僅僅依靠闌尾瓣抗失禁不可靠。本組17例采用根部包埋2cm的原位闌尾法作輸出道，其中13例測(cè)得最大輸出道壓及最大閉合壓，均高于膀胱充盈過(guò)程中收縮波產(chǎn)生的最大內(nèi)壓，因而取得了良好的可控效果?；?/p>