大學(xué)生心理咨詢服務(wù)合同協(xié)議書(shū)范本

1、編號(hào):大學(xué)生心理咨詢效勞合同來(lái)訪者：心理師：簽訂日期：年 M 日來(lái)訪者:心理師：本協(xié)議是大學(xué)心理咨詢小組與來(lái)訪者就心理咨詢效勞的合約.心理咨詢師不會(huì)帶有任何的偏見(jiàn),為您提供專業(yè)的效勞.為了保證心理咨詢的效果,以下是安哲心理和來(lái)訪者建立心理咨詢與治療關(guān)系將要涉及的一些基本問(wèn)題,請(qǐng)您仔細(xì)審核.如有異議,請(qǐng)當(dāng)場(chǎng)提出并與小組成員商定.協(xié)議一經(jīng)雙方簽字確認(rèn),將是雙方的共同約定.心理咨詢目標(biāo)：一、您主動(dòng)尋求心理咨詢與治療的專業(yè)幫助,通過(guò)心理咨詢師提供的幫助您希望達(dá)成以下目標(biāo)：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)咨訪關(guān)系建立：1、我們的咨訪關(guān)系是自愿建立的,雙方都有因故組成和解除關(guān)系的自由和權(quán)利.咨詢時(shí)間預(yù)約：2、 您于年月日在預(yù)約后咨

2、訪關(guān)系正式建立.約定每周心理咨詢次,每次分鐘；3、具體心理咨詢的時(shí)間和頻率視您的情況和需要可商議決定.每次心理咨詢結(jié)束時(shí)都將會(huì)約定下次心理咨詢的時(shí)間或固定每周同一時(shí)間.咨詢方式選擇：4、經(jīng)協(xié)商約定,此心理咨詢效勞為面對(duì)面的咨詢,偶爾不便時(shí)輔助 咨詢.咨詢費(fèi)用情況5、本次提供的是全程免費(fèi)的心理咨詢效勞.咨詢時(shí)間延誤：6、一經(jīng)預(yù)約,心理咨詢師將安排出一檔時(shí)間段準(zhǔn)備為您效勞,并保證自己在約定的時(shí)間內(nèi)處于一個(gè)適宜的心理咨詢環(huán)境.因此,如遇到特殊情況您需取消預(yù)約,請(qǐng)?zhí)崆?4小時(shí)發(fā)出通知,告當(dāng)次心理咨知心理咨詢師. 假設(shè)沒(méi)有事先告知, 并且也未能在約定的時(shí)間內(nèi)前來(lái)接受心理咨詢, 詢將被自動(dòng)取消,您需要重新

3、預(yù)約心理咨詢時(shí)間.如由于來(lái)訪者責(zé)任遲到,遲到時(shí)間不順延；如由于心理咨詢師責(zé)任遲到,遲到時(shí)間順延補(bǔ)足.咨詢保密原那么：7、 嚴(yán)格遵守保密原那么, 未經(jīng)您的書(shū)面同意, 您的個(gè)人資料及會(huì)談內(nèi)容不會(huì)被告之任何第三方包含公檢法機(jī)關(guān).有自殺或傷害他人傾向的來(lái)訪者,在心理咨詢師認(rèn)為不可控之情形下,可能會(huì)被告知其緊急聯(lián)系人或警務(wù)人員.心理危機(jī)免責(zé)：8、如果您在這之前有過(guò)自殺或傷害他人傾向與行為,我們會(huì)盡所能幫助您,但不能保證心理咨詢與治療期間您的沖動(dòng)會(huì)馬上減緩,也不能保證您今后不再有自殺或傷害他人行為與傾向.請(qǐng)您在有自殺沖動(dòng)或傷害他人行為之前致電于我,我們一起探討更有建設(shè)性的問(wèn)題解決之道.但如果您最終選擇自殺

4、或傷害他人,作為一個(gè)完全民事與刑事行為人,您承擔(dān)全部責(zé)任與行為后果.心理咨詢師不承擔(dān)任何連帶民事或刑事責(zé)任.心理咨詢準(zhǔn)備：9、心理咨詢與治療的效果有待于心理咨詢師和來(lái)訪者的共同努力.在此過(guò)程中,您可能還會(huì)感覺(jué)痛苦和病癥困擾.心理咨詢是一個(gè)促使個(gè)人心靈成長(zhǎng)的過(guò)程,心靈的成長(zhǎng)過(guò)程可能也會(huì)帶來(lái)一定的痛苦和不適的感受.所以,對(duì)于特別需要系統(tǒng)心理咨詢與治療的個(gè)案,需要您在時(shí)間、心理等方面都有相應(yīng)的準(zhǔn)備.咨詢的局限性：10、 心理咨詢師不同于執(zhí)業(yè)醫(yī)師,心理咨詢師為您提供的是心理咨詢與治療效勞.如果您需要服用藥物,請(qǐng)咨詢臨床醫(yī)師.心理咨詢師不會(huì)對(duì)您的藥物使用方面的問(wèn)題提供專業(yè)指導(dǎo).糾紛投訴處置：11、 在心理咨詢過(guò)程中,來(lái)訪者認(rèn)為心理咨詢師有違職業(yè)道德言行,可質(zhì)詢心理咨詢師, 或向心 理咨詢師所效勞的心理機(jī)構(gòu)和安徽省