護理用藥安全與風險防范

1、護理用藥安全與風險防范護理用藥安全與風險防范腎內(nèi)科 高春霞國際病人安全目標國際病人安全目標1. 正確識別病人。正確識別病人。2. 提高有效溝通。提高有效溝通。3. 提高高風險藥物的使用安全。提高高風險藥物的使用安全。4. 確保正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)操作、確保正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)操作、 正確的手術(shù)病人。正確的手術(shù)病人。5. 減少醫(yī)院感染風險。減少醫(yī)院感染風險。6. 減少病人跌倒造成傷害的風險。減少病人跌倒造成傷害的風險。護理工作特點護理工作特點三分治療，七分護理三分治療，七分護理業(yè)務(wù)護理：綜合護理、?？谱o理業(yè)務(wù)護理：綜合護理、?？谱o理生活護理生活護理病房管理病房管理 護理法律分析護理法

2、律分析護士接觸病人機會多，則風險暴露概率護士接觸病人機會多，則風險暴露概率 高高護士從事工作復雜，則風險防范要求高護士從事工作復雜，則風險防范要求高護士與院內(nèi)人員接觸多，則危機應對能護士與院內(nèi)人員接觸多，則危機應對能 力高力高用藥問題列舉用藥問題列舉1. 用藥溝通用藥溝通2. 用藥適應癥、禁忌癥、用量用法、配伍禁用藥適應癥、禁忌癥、用量用法、配伍禁忌忌3. 用藥血管選擇、針具選擇用藥血管選擇、針具選擇4. 用藥觀察用藥觀察5. 用藥特殊情況處理用藥特殊情況處理6. . . . . .一、用藥醫(yī)患溝通一、用藥醫(yī)患溝通 有目的、內(nèi)涵、效果、讓別人接受。有目的、內(nèi)涵、效果、讓別人接受。打針打針 患兒

3、患兒A A：胖，會發(fā)生什么問題？：胖，會發(fā)生什么問題？ 護士護士A A： 打了兩針打了兩針 患兒患兒B B：黑，會發(fā)生什么問題？：黑，會發(fā)生什么問題？ 護士護士B B： 打了一針打了一針有效護患溝通有效護患溝通 尊重患方尊重患方 來自于對護理專業(yè)技藝的充分理解和掌握來自于對護理專業(yè)技藝的充分理解和掌握 -溝通是實現(xiàn)護理目標不可缺少的方式方溝通是實現(xiàn)護理目標不可缺少的方式方 法法 更是自己職業(yè)形象、職業(yè)地位、職業(yè)權(quán)威的體現(xiàn)更是自己職業(yè)形象、職業(yè)地位、職業(yè)權(quán)威的體現(xiàn)和積累和積累護士在任何時候都要給患者職業(yè)化形象。每個護士在任何時候都要給患者職業(yè)化形象。每個護士無論是你喜歡或者不喜歡這個職業(yè)，只要你

4、護士無論是你喜歡或者不喜歡這個職業(yè)，只要你走進這家醫(yī)院，你必須要進入狀態(tài)。走進這家醫(yī)院，你必須要進入狀態(tài)。猝死猝死 患者，患者，5656歲，因左胸痛、呼吸困難歲，因左胸痛、呼吸困難3 3小時入小時入院。院。X X光檢查，診斷為慢性纖維空洞型肺結(jié)光檢查，診斷為慢性纖維空洞型肺結(jié)核并左側(cè)自發(fā)性氣胸核并左側(cè)自發(fā)性氣胸 患者住院期間，家屬自行給患者口服心得患者住院期間，家屬自行給患者口服心得安安 服藥后患者立即昏迷，口唇及面部發(fā)紺，服藥后患者立即昏迷，口唇及面部發(fā)紺，呼吸困難，經(jīng)搶救無效死亡。呼吸困難，經(jīng)搶救無效死亡。分析分析 法院認為：屬于患者不遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度而法院認為：屬于患者不遵守醫(yī)院有關(guān)

5、規(guī)章制度而引起的醫(yī)療以外原因的糾紛。按照醫(yī)院規(guī)定，患引起的醫(yī)療以外原因的糾紛。按照醫(yī)院規(guī)定，患者在接受治療中，未經(jīng)醫(yī)院允許，不得自行服藥。者在接受治療中，未經(jīng)醫(yī)院允許，不得自行服藥。后果由本人家屬承擔。后果由本人家屬承擔。 關(guān)鍵在于查明患者在住院期間私自服用心得安，關(guān)鍵在于查明患者在住院期間私自服用心得安，致呼吸衰竭而死。致呼吸衰竭而死。及時記錄，取證。及時記錄，取證。 提示：入院告知除了在日常生活飲食、起居等方提示：入院告知除了在日常生活飲食、起居等方面注意事項，對于一些患有嚴重疾病特別是有器面注意事項，對于一些患有嚴重疾病特別是有器官功能障礙的患者，如高血壓、心臟病、糖尿病官功能障礙的患者

6、，如高血壓、心臟病、糖尿病等，等，醫(yī)務(wù)人員應特別提醒患者結(jié)家屬用藥必須嚴醫(yī)務(wù)人員應特別提醒患者結(jié)家屬用藥必須嚴格遵醫(yī)囑，不得自行服藥。格遵醫(yī)囑，不得自行服藥。入院告知書入院告知書 差異化管理差異化管理 總結(jié)各自科室患者疾病特點總結(jié)各自科室患者疾病特點 如內(nèi)科系統(tǒng)常涉及老年病、慢性病，以藥物治療如內(nèi)科系統(tǒng)常涉及老年病、慢性病，以藥物治療為主為主 入外科系統(tǒng)常涉及突發(fā)病、急性病，以手術(shù)治療入外科系統(tǒng)常涉及突發(fā)病、急性病，以手術(shù)治療為主為主 入兒科系統(tǒng)常涉及兒內(nèi)、兒外，注意活動空間、入兒科系統(tǒng)常涉及兒內(nèi)、兒外，注意活動空間、監(jiān)護人監(jiān)護人護患治療溝通目的護患治療溝通目的 以人為本：以人為本： -尊重患

7、者知情同意權(quán)尊重患者知情同意權(quán) -醫(yī)護人員自我保護規(guī)避風險醫(yī)護人員自我保護規(guī)避風險 從患方角度從患方角度-接受診療方案、診療結(jié)果接受診療方案、診療結(jié)果 從醫(yī)方角度從醫(yī)方角度-換取患者信息，正確判斷換取患者信息，正確判斷 不可缺少的藝術(shù)和能力！不可缺少的藝術(shù)和能力！安定安定 患者，男，70歲，腦梗塞入院。失眠。醫(yī)囑安定2片，qn 護工領(lǐng)取藥物后，發(fā)給患者患者一次性口服，后昏迷 產(chǎn)生糾紛 發(fā)錯藥已不是傳統(tǒng)概念的發(fā)錯藥領(lǐng)藥流程控制領(lǐng)藥流程控制 誰領(lǐng)藥？ 誰發(fā)藥？ 如何進行用藥安全健康宣教？ 護士的職責護士的職責 護工管理誰負責？輸液中輸液中 患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注抗生素。 6月

8、4日9:45分，患兒仍因咽痛來B院就診。醫(yī)師考慮咽炎，繼續(xù)給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴?；純红o滴后數(shù)分鐘突然出現(xiàn)煩躁、嘔吐、口唇發(fā)青。靜點前患兒母親曾喂香蕉少許。最后家屬來了100多人，有職業(yè)來鬧的，抓了14個人，賠償50萬。案例分析案例分析窒息？過敏？窒息？過敏？1、皮試？2、出現(xiàn)病情變化未及時停止輸液。3、業(yè)務(wù)不熟練，氣管插管醫(yī)生、護士都未下進去。4、輸液室應備搶救用品。本例溝通特點本例溝通特點 突發(fā)緊急狀態(tài)如何快速搜集信息？ 如何快速溝通？ 如何配合正確操作？ 請您分析本例中溝通的主要目的是什么？緊急狀態(tài)溝通要點緊急狀態(tài)溝通要點 快速分析風險度 積極尋求幫助 正確操作 減

9、少損害 留有余地 及時、正確記錄二、用藥內(nèi)部溝通二、用藥內(nèi)部溝通肝素肝素 某患者，將行血管置換術(shù)。手術(shù)醫(yī)師囑給予肝素一支靜注。 護士聽成腎上腺素，靜推一支后，病人血壓升高 麻醉醫(yī)師案例分析案例分析1、護士不應該執(zhí)行口頭醫(yī)囑。、護士不應該執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2、護士經(jīng)驗不足。、護士經(jīng)驗不足。調(diào)查：調(diào)查：1、三年內(nèi)工作醫(yī)生、護士易發(fā)生差、三年內(nèi)工作醫(yī)生、護士易發(fā)生差錯。錯。早幼類細胞。早幼類細胞。 2、老手也因自負發(fā)生差錯。、老手也因自負發(fā)生差錯?；蚧蛲蛔兂墒旒毎?。突變成熟細胞。關(guān)于口頭醫(yī)囑與書面醫(yī)囑關(guān)于口頭醫(yī)囑與書面醫(yī)囑 口頭醫(yī)囑適用的條件 -緊急情況下，為搶救垂?；颊呱?書面醫(yī)囑適用的條件 -

10、通常情況下三級綜合醫(yī)院評審標準（三級綜合醫(yī)院評審標準（20112011年版）年版） 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 （一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。 （二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確人認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。心律平推注心律平推注 某患者，男性，39歲，手術(shù)后。 突然出現(xiàn)室上性心動過速 醫(yī)囑：NS20ml+心律平70mg，iv，st。 護士推注過程中，患者突然心跳停止，搶救無效死亡。案例分析案例分析1、屬于高風險藥物治療，醫(yī)囑下的有問題。從內(nèi)部流程控制減少差錯。2、應予心電監(jiān)測，請醫(yī)生

11、監(jiān)測心律變化。3、在推藥過程中，心律復竇后要及時停止。4、推注時間不應少于10分鐘，應緩慢靜推。 病人不會因為我們對藥物不熟悉就不使用。關(guān)于一般醫(yī)囑與特殊醫(yī)囑關(guān)于一般醫(yī)囑與特殊醫(yī)囑 如何鑒別一般醫(yī)囑（用藥）與特殊醫(yī)囑 -根據(jù)專科護理來判斷 -根據(jù)護士的層級來判斷 -根據(jù)患者疾病條件來判斷 識別出“高風險”后怎么辦？循證護理循證護理 客觀證據(jù)患者情況 法律依據(jù)藥物說明書、藥典 自身經(jīng)驗正確認識自己對對護士條例護士條例1717條理解條理解 護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應當先行實施必要的緊急救護。 護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)

12、規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。法律責任法律責任 第三十一條 護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責分工責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至又原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書： （一）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的； （二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，為依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的； （三）泄露患者隱私的 （四）發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的胰島素胰

13、島素患者肺氣腫合并糖尿病入院靜滴胰島素，下班時仍未滴完，白班護士囑夜班護士觀察。輸液管拔出后15分鐘后患者低血糖昏迷，血糖1.5umol/L。送至ICU，幾天后患者蘇醒。涉及人員涉及人員 門急診-住院 A醫(yī)師-B護士 B護士-C護士 護士-患者 護士-患者家屬案例分析案例分析1、未認真交接班。責任護士知道用胰島素應監(jiān)測血糖變化，但接班護士不知道。2、責任心。3、未做好書面記錄。關(guān)于內(nèi)部銜接溝通關(guān)于內(nèi)部銜接溝通 異常情況及時書面交接 -請注意：書面記錄注意事項非常重要 告知內(nèi)容必須遵守法律規(guī)定 -請注意：告訴患者須注意事項及檢查內(nèi)容、檢查地點 告知必須重點顯示 -請注意：約定固定記錄地點，以備下

14、一名醫(yī)務(wù)人員注意到三、用藥操作觀察三、用藥操作觀察留置針套管斷裂留置針套管斷裂 患者，男，72歲，因腦梗死、高血壓等住院，放置靜脈留置針輸液。 一日下午患者自述留置針處流血 經(jīng)X線攝片定位檢查發(fā)現(xiàn)留置針導管斷裂于血管內(nèi)，予局部麻醉后取出斷裂留置針導管。 發(fā)生糾紛，如何處理？預預 案案 使用留置針時，應嚴格按照操作規(guī)范使用； 使用前檢查留置針套管是否完好無折痕，套管與穿刺針匹配是否良好； 合理選擇靜脈穿刺部位，盡量不要選擇關(guān)節(jié)活動處，如無法避免，必須在置管處加以固定； 嚴格限定一次性使用，一次穿刺不成功時，應更換新留置針，禁止二次穿刺或穿刺針插入軟管內(nèi)再次使用；護士應做好對患者的宣傳教育工作，在

15、輸液和導管留置期間應指導患者合理活動，不能劇烈運動，以免使其打折彎曲以致脫落； 提醒留置患者加強自我保護意識，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)護人員報告。用藥操作要點用藥操作要點 要規(guī)范設(shè)計告知文書 要及時捕捉異常情況 制定告知流程 注意溝通的時間、地點、條件 注意溝通切入點-切入時間、切入內(nèi)容 調(diào)動語言、動作、表情、書面的綜合能力分析一篇靜脈留置針知情同意書分析一篇靜脈留置針知情同意書通過咨詢，我了解到靜脈留置針是一種安全地輸液方法，但是也有一定的風險，留置中可能發(fā)生以下不良風險（并發(fā)癥）：1、少數(shù)病人因個體差異，可能出現(xiàn)穿刺失敗，需再次穿刺；2、極少數(shù)病人可發(fā)生靜脈留置針脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞；3、個

16、別病人不能耐受靜脈留置針而治療途中拔管；4、穿刺部位血管損傷造成局部血腫，使用鋼針更容易發(fā)生；5、發(fā)生液體滲出；6、由于使用藥物、液體成分特殊，穿刺局部發(fā)生紅、腫、熱、痛，出現(xiàn)靜脈炎，嚴重者可能發(fā)生水泡，甚至造成局部皮膚及皮下組織壞死，可能留下明顯的瘢痕組織，患兒頭皮組織壞死還會影響容貌。7、其它可能出現(xiàn)的風險。當然有些是目前醫(yī)學上尚難于預防的。我了解到有極少數(shù)病人已發(fā)生過上述危險，我已和護士討論過發(fā)生風險后的處理問題。根據(jù)本人情況，我授權(quán)護士采取靜脈留置針。護理操作知情同意書要點護理操作知情同意書要點 患者基本信息：姓名、住院號、診斷等 擬行操作名稱 操作風險：應當詳盡，不厭其煩 風險預案措

17、施 操作后注意事項 簽字、日期現(xiàn)代醫(yī)患溝通現(xiàn)代醫(yī)患溝通 侵權(quán)責任法第五十五條： 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代治療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。侵權(quán)責任法侵權(quán)責任法 第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。特殊檢查、特殊治療定義特殊檢查、特殊治療定義 醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施

18、細則第六十二條：醫(yī)療機構(gòu)應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)力。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應當向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者家屬。 特殊檢查、特殊治療-有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。藥液混濁藥液混濁1、8:30患者做完胃鏡后回病房，9:10靜點樂凡命。輸液2分鐘后，患者出現(xiàn)抽搐，呼吸心跳停止，緊急搶救，入住ICU。觀察拔下的樂凡命輸液瓶上有三個針眼。藥品檢測報告未檢測出七種維

19、生素。關(guān)于內(nèi)部操作控制關(guān)于內(nèi)部操作控制 靜脈配置中心-病房 操作護士-輸液護士 帶教老師-實習護士 輸液前檢查什么？ 輸液前健康教育的意義病人安全管理病人安全管理 病人安全管理研究的歷程病人安全管理研究的歷程對于病人安全的研究，源于1995年一位實習生導致的護理差錯引發(fā)的思考。某日11am，某胰腺炎患者訴腹痛，進修醫(yī)生王某開醫(yī)囑阿托品10mg肌肉注射，指示當時唯一在護士站的實習護生張某去執(zhí)行。張某見其他老師正忙著，覺得不便打擾，又考慮到自己的肌肉注射技術(shù)熟練，便拿藥去配。拿藥的時候她對劑量不太肯定，問醫(yī)生是否是10mg，醫(yī)生說是，張某便配藥給病人實施了注射。10分鐘后，病人家屬訴說病人面部發(fā)紅，譫妄、心跳快。病人安全研究歷程病人安全研究歷程法律知識缺乏是導致護生實習差錯的主要原因。加強法律法規(guī)教育是減少護生實習差錯的重要手段。病人安全研究歷程病人安全研究歷程病人安全之父病人安全之父Lucian Leap1、醫(yī)療錯誤不斷發(fā)生，原因之一就是我們防范錯誤的方法有問題。2、擔心被懲罰是當今醫(yī)療機構(gòu)病人安全管理的最大障礙。3、因為擔