規(guī)范用藥,最小風(fēng)險(xiǎn)最大獲益

1、目 錄哪些人服用抗血小板藥物獲益大于風(fēng)險(xiǎn)？如何正確認(rèn)識(shí)抗血小板藥物的不良反應(yīng)？如何應(yīng)對(duì)抗血小板藥物的不良反應(yīng)？臨床藥物治療，獲益風(fēng)險(xiǎn)是基本原則療效可能發(fā)生的不良反應(yīng)無不良反應(yīng)的藥物是沒有的，獲益風(fēng)險(xiǎn)是臨床用藥的基本原則。采用有效方式預(yù)防和降低不良反應(yīng)，取得最佳獲益風(fēng)險(xiǎn)比。罹患心腦血管疾病的患者，服用抗血小板藥物獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)BMJ 2002;324;71-86既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者腦梗死急性期患者Lancet 1997;349;1641-49Lancet 1997;349;1569-81沒有心血管疾病的人是否需要服用抗血小板藥物？心血管風(fēng)險(xiǎn)自我評(píng)估合

2、并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用抗血小板藥物（如阿司匹林75-100mg/d）p 年齡 男性50歲或女性絕經(jīng)期后p 高血壓 血壓控制到6.22mmol/L(240mg/dL)或低密度脂蛋白膽固醇LDL-C4.14mmol/L(160mg/dL)p 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L或餐后血糖11.1mmol/L，糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖11.1mmol/Lp 早發(fā)心血管疾病家族史 一級(jí)男性親屬發(fā)病55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病65歲（一級(jí)親屬：父母、子女以及同父母的兄弟姐妹）p 肥胖 體重指數(shù)28kg/m 2p 吸煙2013 抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)越高的人群獲益越多J Hypertens

3、 2002;20:2301-7不同收縮壓水平不同舒張壓水平180mmHg160-180mmHg107mmHg104-107mmHg20%14%29%9%160mmHg6%104mmHg7%服用抗血小板藥物患者主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的降低心血管高危人群使用抗血小板藥物獲益大于風(fēng)險(xiǎn)心血管死亡總心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低率%0%10%20%30%40%50%44%23%Lancet 2001; 357: 8995相比對(duì)照組，高危人群使用抗血小板藥物患者嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)值僅增加0.8%P=0.049P=0.014目 錄哪些人服用抗血小板藥物獲益大于風(fēng)險(xiǎn)？如何正確認(rèn)識(shí)抗血小板藥物的不良反應(yīng)？如何應(yīng)對(duì)抗血小板藥物的

4、不良反應(yīng)？藥物都具有“雙面效應(yīng)”，抗血小板藥物也不例外不良反應(yīng)完全沒有不良反應(yīng)的藥物是不存在的藥物的雙面效應(yīng)治療作用抗血小板藥物常見的胃腸道不良反應(yīng) 抗血小板藥物中，阿司匹林最常見的胃腸道不良反應(yīng)有惡心、胃灼熱、不消化等。惡心胃灼熱不消化Stroke 1987;18:325-34抗血小板藥物引起的胃腸道不良反應(yīng)實(shí)際發(fā)生率低Stroke 1987;18:325-34Aliment Pharmacol Ther.2005;22:795-801 Arch Intern Med.1981;141:316-21 Clin Gastroenterol Hepatol.2011;9:762-768.e6以阿

5、司匹林為例：每1000例患者中不到200例可能會(huì)發(fā)生惡心、胃灼熱、不消化等胃腸道不良反應(yīng)；每1000例患者中僅8-26例可能會(huì)發(fā)生消化性潰瘍大部分服用抗血小板藥物的患者胃腸道不良反應(yīng)癥狀較輕Lancet 1996; 348: 132939.抗血小板藥物中，阿司匹林最常見的胃腸道不良反應(yīng)是消化不良/惡心/嘔吐，出血發(fā)生率較低。相比普通阿司匹林，阿司匹林腸溶片引起的胃腸道不良反應(yīng)較輕消化不良/惡心/嘔吐17.59%服用阿司匹林325mg/d消化道出血2.66%顱內(nèi)出血腹瀉皮疹中性粒細(xì)胞減少癥3.36%0.49%4.61%0.17%抗血小板藥物導(dǎo)致消化道出血的發(fā)生率低 The American Jo

6、urnal of Medicine .2006;119:624-638.與安慰劑相比，服用小劑量抗血小板藥物（如阿司匹林）每10000人每年僅增加消化道出血12例Health Affairs 26, no. 3 (2007): 636646;使用抗血小板藥物，風(fēng)險(xiǎn)低于開車！36.110萬人每年死亡人數(shù)10.450歲以上人群使用抗血小板藥物出租車司機(jī)藥物與職業(yè)沒有癥狀了，可以隨意停用抗血小板藥物嗎？隨意停用抗血小板藥物增加心腦血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)“心腦血管疾病高?；颊呱米酝Ｓ每寡“逅幬铮ㄈ绨⑺酒チ郑┮滓鹦墓５韧话l(fā)心腦血管事件。”廣東省心血管病研究所副所長(zhǎng)、廣東省人民醫(yī)院姚樺教授指出：使用阿司匹

7、林治療時(shí)間越長(zhǎng)，生存獲益越大，隨意中斷抗血小板藥物治療，心腦血管事件的危險(xiǎn)將迅速升高到原來的水平。求醫(yī)問藥.2013年6期抗血小板藥物不合理停藥可導(dǎo)致血小板活性回升，甚至突發(fā)急性心血管事件，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。中外醫(yī)學(xué)研究.2014;12:125-6European Heart Journal (2006) 27, 26672674伴有心腦血管疾病的患者停用抗血小板藥物風(fēng)險(xiǎn)高Neurology 2011;76:740746停用或不規(guī)律服用抗血小板藥物嚴(yán)重心臟意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高3倍停用抗血小板藥物腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加40%有適應(yīng)癥的患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療BMJ 2002;324;71-

8、86中華心血管病雜志2013年3月第41卷第3期Lancet 1997;349;1641-49Lancet 1997;349;1569-81罹患心腦血管疾病的患者，服用抗血小板藥物獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用抗血小板藥物（如阿司匹林75-100mg/d）：2013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)推薦心血管高危人群應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療目 錄哪些人服用抗血小板藥物獲益大于風(fēng)險(xiǎn)？如何正確認(rèn)識(shí)抗血小板藥物的不良反應(yīng)？如何應(yīng)對(duì)抗血小板藥物的不良反應(yīng)？合理篩查，預(yù)防為先 合理篩查和預(yù)防是降低抗血小板治療消化道損傷的重要手段中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264-270. 識(shí)別胃腸道損

9、傷高危人群 根除幽門螺桿菌，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以降低胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 胃腸保護(hù)藥物可有效減少抗血小板藥物引起的潛在的胃腸道副作用如何判斷自己的胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)？中華內(nèi)科雜志,2013,52（3）:264-270p消化道潰瘍及并發(fā)癥病史p消化道出血史p雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療p年齡65歲；p使用糖皮質(zhì)激素；p消化不良或胃食管反流病符合下列條件者，應(yīng)預(yù)防性使用胃腸保護(hù)藥物符合下列 1項(xiàng)危險(xiǎn)因素：符合下列2項(xiàng)危險(xiǎn)因素：or胃腸保護(hù)藥物可有效減少抗血小板藥物引起的潛在的胃腸道不良反應(yīng)：如H2受體拮抗劑（法莫替?。?，PPI（奧美拉唑、埃索美拉唑等）Am J Gastroenterol

10、 2007;102:507515抗血小板藥物聯(lián)合胃腸道保護(hù)藥物顯著降低消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)70%60%抗血小板藥物+質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抗血小板藥物+H2受體拮抗劑出血風(fēng)險(xiǎn)下降A(chǔ)CCF/ACG/AHA2008聯(lián)合專家共識(shí)不良反應(yīng)的處理 如出現(xiàn)上、下胃腸道不適，如消化不良、胃腸道和腹部疼痛時(shí)，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下治療。 如果發(fā)生出血癥狀*，無需驚慌，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。出血包括：嘔血，黑便，鼻衄，泌尿生殖器出血，牙齦出血等做出正確處理及時(shí)就醫(yī)醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)抗血小板藥物中，阿司匹林劑量75-150mg可達(dá)最佳獲益/風(fēng)險(xiǎn)BMJ. 2002;324:71-86ATC薈萃分析顯示100mg（75-150mg

11、）為抗血小板藥物阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量嚴(yán)重血管事件降低（）500-1500mg/天75mg/天75-150mg/天160-325mg/天1332261901020304050抗血小板藥物阿司匹林的推薦治療劑量：75-150mg/日如服用阿司匹林，劑量75-150mg/日安全有效150mg/日2010年中國(guó)高血壓防治指南2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南2012中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)在臨床中，應(yīng)該如何選擇抗血小板藥物的劑型？腸溶劑型，更多保護(hù)臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2008;8:1201選擇腸溶劑型抗血小板藥物（如阿司匹林腸溶片），最大限度降低胃腸道不良反應(yīng)腸溶

12、片與普通片相比,胃腸道不良反應(yīng)減少55%抗血小板藥物腸溶劑型較普通劑型胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2006年8月第5卷第8期腸溶片：80300 mgd，1次d，口服36個(gè)月；12.39%6.8%普通片：100300 mgd，1次d，口服36個(gè)月；不良反應(yīng)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率以阿司匹林為例：抗血小板藥物腸溶劑型顯著降低胃部損害Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1109-1114腸溶片普通片治療第1天治療第7天腸溶片普通片從治療第1天開始觀察到第7天，服用抗血小板藥物腸溶劑型的患者平均胃黏膜損傷評(píng)分均顯著低于服用普通片劑的患者平均胃粘膜損傷評(píng)分較高3.9

13、5平均胃粘膜損傷評(píng)分較低6.53平均胃粘膜損傷評(píng)分較高1.43平均胃粘膜損傷評(píng)分較低2.00以阿司匹林為例：抗血小板藥物腸溶劑型應(yīng)在餐前20-30min空腹服用中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期抗酸腸溶膜（腸溶片表面抗酸的腸溶薄膜）小腸內(nèi)溶解吸收中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2011年12月第6卷34期139抗血小板藥物（阿司匹林）腸溶片 PH3時(shí)不溶解，減少胃部不良反應(yīng)。餐前服用抗血小板藥物腸溶劑型可降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率選擇晚餐后服用抗血小板藥物（阿司匹林）腸溶片 100mg出現(xiàn)腹部不適癥狀和大便潛血陽性的患者(n=43)，經(jīng)過停藥及相應(yīng)的保護(hù)胃粘膜治療至癥狀完全消失、大便潛血陰性至少1周后重新服用，改為晚餐前20-30min。觀察不同時(shí)間給予抗血小板藥物后患者出現(xiàn)胃腸道副作用的情況。服藥時(shí)間發(fā)生不良反應(yīng)的患者例數(shù)上腹痛燒灼感反酸噯氣飽脹不適大便潛血（+）晚餐后服藥161484126晚餐前服藥130140中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)