CRRT置換液配方

1、重醫(yī)附一院藥學部臨床藥學2012-2-28CRRT基本概念及原理CRRT置換液的基本組成CRRT置換液類型及常用配方CRRT置換液配方的調(diào)整腎臟替代治療(Renal replacement therapy, RRT) 利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法血液透析(hemodialysis, HD) 彌散血液濾過(hemofiltration, HF) 對流血液透析濾過(hemodiafiltration, HDF) 彌散+對流連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy, CRRT): 治療持續(xù)時間 2

2、4h，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當調(diào)整連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH):清除溶質(zhì)、過多的水分及改善細胞外液成分彌散彌散對流對流吸附吸附500 500050000透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過：對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物 分子量組成原則： 應根據(jù)人體細胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。n成分種類n成分濃度npH值n滲透壓單位(mmol/L)血漿組織間液細胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.255mmo

3、l/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(級證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級) ICU中血液凈化的應用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會NS 1000mLCaCl2(10%)20mLNaCl (0.45%) 1000mLNaHCO3(5%)250mL兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長時間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學者認為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應調(diào)整, 如低鈣可靜脈補充10%葡萄糖酸鈣, 高鉀可不加KCl, 酸中毒明顯可開始用NaHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量

4、。NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO3(5%) 125mLMgSO4(25%) 1mL葡萄糖酸鈣(10%) 10mLKCl (10%) 5mL1組NS 1000mLCaCl2(10%)10mL2組NS 1000mLMgSO4(50%)1.6mL3組NS 1000mL4組GS (5%) 1000mLNaHCO3(5%)250mL酌情加入 KCl(10%)含Na量較高，是考慮到TPN中Na+含量偏低的緣故必要時可將NS 1000mL換為0.45% NaCl，Na +濃度可降低19mmol/L操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入NaHCO3易分解產(chǎn)生CO2，可導致輸液泵頻繁

5、發(fā)生空氣報警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進而影響酸堿平衡。 NS 3000mL GS (5%) 1000mL CaCl2(10%) 10mL MgSO4(25%) 3.2mL 根據(jù)血鉀加入根據(jù)血鉀加入10%KCl 512mLA液液 NaHCO3(5%)250mLB液液同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。優(yōu)點：離子濃度準確，NaHCO3在整個治療過程中均衡補充使酸中毒逐漸糾正。缺點：與Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易導致高血糖；容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；A，B液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電

6、解質(zhì)成分無法實現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。 NS 3000mL GS (5%) 170mL+注射用水注射用水 820mL CaCl2(10%) 6.4mL MgSO4(25%) 3.2mL(或或50%,1.6mL) 根據(jù)血鉀加入根據(jù)血鉀加入10%KCl 512mLA液液 NaHCO3(5%)250mLB液液不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點：不含磷，長期應用易導致低磷血癥，需額外補充磷酸鹽成分成分參考濃度參考濃度(mmol/L)計算濃度計算濃度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖葡萄糖

7、10.511.1HCO3-3535滲透壓滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計算配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計算濃度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸鈣(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939滲透壓301305 NS 2000mL 葡萄糖酸鈣(10%) 30mL MgSO4(25%) 3mL KCl(10%) 10mL(高鉀時不加高鉀時不加)A液液 NS 1000mL

8、 GS(5%) 800mL NaHCO3(5%)250mLB液液配成A、B兩種等量的液體，能使置換液完全按標準比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張增政等.血液凈化碳酸鹽置換液配制應用方法研究. 中國血液凈化，2004.枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風險患者的RRT治療 (級證據(jù))(ICU中血液凈化的應用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會)枸櫞酸鹽溶液用于CVVH ACD-A配方 輸入血濾管路動脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）1

9、98.1724.5120加注射用水至1000mLACDA枸櫞酸鹽溶液用于CVVH 通常采用前稀釋 置換液中不含鈣成分成分體積體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%) 125葡萄糖酸鈣(10%)20MgSO4(25%) 3KCl (15%) 5GS(50%) ACDA置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖11.111.1輸速 (mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重調(diào)整速度150190mL/h陳珊瑩等.簡化局部枸櫞酸

10、抗凝在CVVH中的應用.中國危重病急救醫(yī)學雜志，2010,22(5):313-316枸櫞酸鹽溶液用于CVVH 補充葡萄糖酸鈣(10%) 必要時可補充MgSO4(25%) 輸入血濾管路靜脈端 監(jiān)測指標 濾器后管路游離Ca 0.20.4mmol/L 外周V或A 游離Ca 11.2mmol/LACDA優(yōu)點：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風險；延長濾器壽命缺點：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應用受到限制。Electrolyte complication of CRRTElectrolyte complicationEtiologyHypophosph

11、atemiaPhosphate removal with inadequate replacementHypokalemiaPotassium removal with inadequate replacementHypernatremiaUse of trisodium citrate anticoagulation without lowering sodium concentration in dialysate or replacement fluidHypocalcemiaCitrate anticoagulation with inadequate calcium replacem

12、entHypercitratemia in patients with hepatic failureHypercalcemiaCitrate anticoagulation with excessive calcium replacementMetabolic alkalosisCitrate anticoagulation without lowering bicarbonate concentration in dialysate or replacement fluidMetabolic acidosisCitrate anticoagulation in patient with h

13、epatic failurePhosphate removal and increased chloride from dialysate or replacement fluid (Decreased Strong Ion Gap)Pamela Fall. et al. Continuous Renal Replacement Therapy: Cause and Treatment of Electrolyte Complications. Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585血漿血漿Na+，Cl-，GluHCO3-，Ca2+，Mg2+K+置換液置

14、換液Na+，Cl-，GluHCO3-，Ca2+，Mg2+K+成分成分分子式分子式分子量分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣CH2OH(CHOH)4COO2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO384超濾液每日可丟失葡萄糖4080g1RRT過程中胰島素分泌受抑制, 導致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ), 根據(jù)患者血糖水平及營養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖終濃度為6.513

15、mmol/L(每增加1 mL則濃度升高0.65 mmol/L)。1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.2張志剛.連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學會2008年全國重癥醫(yī)學研討會論文集 Na減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴重組織細胞損傷超濾量對血鈉濃度影響Ca通常置換液維持1.5mmol/LCaCl2 (10%) 葡萄糖酸鈣(10%) 枸櫞酸置換液應不含Ca，濾器后補充K：低鉀血癥發(fā)

16、生率4%24%可適當提高K濃度P：CRRT對磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%65.1%可酌情補磷pH值： 反映的是溶液中氫離子的濃度酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為 280 295 mOsm/L 按照置換量3L/h計算，根據(jù)血氣分析決定的HCO3-目標值，確定B液NaHCO3輸入速度 NaHC03(mL/h) = HCO3-目標值(如35mmol/L) 84 3 (5% 1000)史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會2008年學術(shù)年會根據(jù)置換液中鈉濃度目標值，確定A液中注射用水的用量 A液中鈉的濃度(mmol/L)=置換液鈉濃度目標值(mmol/L)-HCO3-目標值(mmol/L)n鈉濃度目標值一般為140mmol/Lp嚴重高鈉血癥，一般低于血鈉10mmol/L左右，使血鈉下降的最大速度為每小時0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超過10%p低鈉血癥，一般高于血鈉10mmol/L左右史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會20