第十一章精神科治療的觀察與護(hù)理PPT課件

1、 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)*第十一章精神科治療的觀察護(hù)理課時(shí)目標(biāo)1掌握抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥物的不良反應(yīng)、用藥時(shí)的護(hù)理措施。2熟悉各種常用藥物和適應(yīng)癥、禁忌癥、常見(jiàn)不良反應(yīng)。3了解心理治療的概念。 精神疾病的治療方法 精神疾病的治療方法精神治療心理治療心理咨詢(xún)軀體治療藥物治療物理治療其他治療 第一節(jié) 精神藥物應(yīng)用與護(hù)理 精神藥物分類(lèi) 1、抗精神病藥 2、抗抑郁藥 3、心境穩(wěn)定劑/抗躁狂藥 4、抗焦慮藥 一、抗精神病藥的應(yīng)用 抗精神病藥亦稱(chēng)精神阻滯劑。用于治療幻覺(jué)、妄

2、想、思維形式障礙、情感行為障礙等嚴(yán)重的精神障礙，主要用于治療精神分裂癥和預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)，控制躁狂發(fā)作，還可用于其他具有精神病性癥狀的各類(lèi)精神障礙。（一）分類(lèi)典型抗精神病藥物：阻斷中樞多巴胺D2 受體,在治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。代表藥物為氯丙嗪、氟派啶醇等。非典型抗精神病藥物：阻斷5-HT2A和D2受體。治療中較少產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳素水平升高。代表藥物為利培酮、奧氮平、齊拉西酮等。 (二) 臨床應(yīng)用 抗精神病藥物的治療作用: 1、抗精神病作用,即抗幻覺(jué)、妄想作用（治療陽(yáng)性癥狀）和激活作用（治療陰性癥狀） 2、非特異性鎮(zhèn)靜作用 3、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用 1、適應(yīng)證 主要

3、用于治療精神分裂癥、分裂情感障礙、躁狂發(fā)作、偏執(zhí)性精神障礙，以及其他具有精神病性癥狀的精神障礙。 2、禁忌證 嚴(yán)重的心血管疾病、急性肝炎、嚴(yán)重腎病，腎功能不全、嚴(yán)重感染、血液病、造血功能不良、昏迷、抗精神病藥物過(guò)敏等。老年人、孕婦、兒童慎用。 3、應(yīng)用原則初始用藥從一般小劑量開(kāi)始，經(jīng)過(guò)12周逐漸加至有效治療劑量。老年、兒童患者從小劑量開(kāi)始，一般為成人劑量的1/3首發(fā)病例、緩慢起病者維持治療時(shí)間至少需25年，多次發(fā)病者終生服藥。（三）不良反應(yīng)與處理 錐體外系反應(yīng) 體位性低血壓 體重增加 過(guò)度鎮(zhèn)靜 胃腸道不良反應(yīng) 尿潴留 白細(xì)胞減少癥 惡性綜合征（NMS） 1、錐體外系反應(yīng) 錐體外系反應(yīng)是抗精神病

4、藥物治療中最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，發(fā)生率約5070（1）藥源性帕金森綜合征：表現(xiàn)靜止性震顫、肌張力增高，嚴(yán)重者出現(xiàn)吞咽困難。處理：采用減少藥物劑量或加抗膽堿能藥物如安坦。（2）急性肌張力障礙：擠眉弄眼，似做鬼臉，眼球向上凝視，四肢與軀干扭轉(zhuǎn)性痙攣。處理：肌注東莨菪堿。（3）靜坐不能：輕者主觀感受為心神不寧，重者出現(xiàn)來(lái)回走動(dòng)、焦慮、易激惹。處理：口服心得安、安定等。（）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為口、舌、身體、四肢有不自主的怪異動(dòng)作，如伴鬼臉、伸舌頭、咀嚼動(dòng)作、不停眨眼、手足聳動(dòng)揮舞等。預(yù)防為主。 2、體位性低血壓突然改變體位時(shí)，出現(xiàn)頭暈、眼花、心率加快、面色蒼白、血壓下降，可引起暈厥、摔傷。個(gè)別誘

5、發(fā)心肌梗死、腦血管意外。嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)休克癥狀。處理：將患者平臥或頭低腳高位，密切觀察生命體征。嚴(yán)重者通知醫(yī)生采取急救措施3、體重增加大部分抗精神病藥可能是由于藥源性高催乳素血癥引起的胰島素敏感性改變，以及性腺、腎上腺激素分泌失調(diào)而引起體重增加。非典型藥是由于藥物直接作用于進(jìn)食有關(guān)的中樞神經(jīng)受體而產(chǎn)生。4、過(guò)度鎮(zhèn)靜在開(kāi)始使用鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的抗精神 病藥物時(shí)，出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜作用，患者常出現(xiàn)思維、行為遲滯，乏力、嗜睡、注意力不易喚起等。 處理：輕者可不予處理，可逐漸適應(yīng)或耐受。重者遵醫(yī)囑減藥。 臨表：口干、惡心、嘔吐、食欲缺乏、上腹飽滿(mǎn)、腹瀉、便秘和麻痹性腸梗阻。 處理：多出現(xiàn)于服藥初期，注意飲食，增加活

6、動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露等通便藥物。5、胃腸道不良反應(yīng) 6、尿潴留具有抗膽堿能藥物能抑制膀胱逼尿肌的收縮，抑制尿道括約肌松弛，引起尿潴留，發(fā)生于治療初期。處理：鼓勵(lì)患者盡力自行排尿。遵醫(yī)囑給予新斯的明1020mg口服，Tid。若無(wú)效，遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。7、白細(xì)胞減少癥周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)低于4109/L。氯氮平、氯丙嗪可引起白細(xì)胞減少癥。多發(fā)生在治療頭兩個(gè)月內(nèi)。臨表：乏力、倦怠、頭昏、發(fā)熱等全身癥狀。繼發(fā)感染癥狀，如咽炎、肺炎、泌尿系感染。處理：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、預(yù)防感染、給予升高白細(xì)胞的藥物 主要表現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙、震顫、肌強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定，如心悸、出汗等?；颊呖砂榘l(fā)感染、心衰、休克而死亡。

7、處理：立即停止使用抗精神病藥物，給予支持治療，給氧，物理降溫，保持適當(dāng)體位，防止發(fā)生壓瘡，預(yù)防感染，保證充足營(yíng)養(yǎng)。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。8、惡性綜合癥 二 、抗抑郁藥的應(yīng)用 抗抑郁藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的間腦，特別是下丘腦，其次是邊緣系統(tǒng)。用于治療抑郁狀態(tài)和預(yù)防抑郁障礙反復(fù)發(fā)作。部分抗抑郁劑對(duì)強(qiáng)迫、焦慮、驚恐發(fā)作、軀體化癥狀有效。（一）分類(lèi)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑（臨床已較少使用）、選擇性羥色胺再攝取抑制劑、其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥 （二）臨床應(yīng)用、適應(yīng)證：適用于各類(lèi)以抑郁癥狀為主的精神障礙。還可治療焦慮癥、驚恐發(fā)作、恐懼癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、神經(jīng)性貪食等。氯米帕明可治療

8、強(qiáng)迫癥。、禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎疾患禁用，孕婦盡量避免使用。 （三)不良反應(yīng)及處理1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 鎮(zhèn)靜作用 誘發(fā)癲癇 共濟(jì)失調(diào)2、對(duì)消化系統(tǒng)的影響3、對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響4、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響5、對(duì)代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響三、心境穩(wěn)定劑 心境穩(wěn)定劑既往成為抗躁狂藥，除抗躁狂作用外，對(duì)雙相情感障礙尚有穩(wěn)定病情和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。主要包括鋰鹽（碳酸鋰）和抗癲癇藥卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等。（一) 碳酸鋰 1、適應(yīng)證：主要治療急性躁狂發(fā)作，精神分裂癥的情感癥狀、沖動(dòng)攻擊行為。 2、禁忌證：腎衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收縮、重癥肌無(wú)力、妊娠頭3個(gè)月以及缺乏、低鹽飲食患者禁用。 （一)

9、 碳酸鋰3、應(yīng)用原則 小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，飯后口服。由于鋰鹽的中毒劑量與治療劑量十分相近，在使用中要密切監(jiān)測(cè)藥物的副反應(yīng)。急性期治療血鋰濃度0.81.2mmol/L，維持治療0.40.8mmol/L，超過(guò)1.4mmol/L易產(chǎn)生中毒反應(yīng)。 3、藥物反應(yīng)及處理1、早期：疲乏、無(wú)力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、手指震顫。 2、后期：多尿煩渴、嘔吐腹瀉、手指震顫、黏液性水腫、體重增加、甲狀腺腫大。3、接近中毒：嘔吐腹瀉、構(gòu)音不清、嗜睡呆滯、共濟(jì)失調(diào)、肌張力高、意識(shí)障礙。4、重度中毒：嘔吐腹瀉、手粗顫、構(gòu)音不清、嗜睡呆滯、共濟(jì)失調(diào)、肌張力高、意識(shí)障礙、角弓反張、抽搐發(fā)作。處理：早期反應(yīng)較輕，一般無(wú)需

10、處理；出現(xiàn)粗大震顫應(yīng)立即停藥；發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)立即停藥，給予輸液補(bǔ)充鈉鹽，加速鋰鹽的排泄，對(duì)癥及支持治療，嚴(yán)重者可做血液透析。 （二）丙戊酸鈉 主要用于急性躁狂發(fā)作和雙相情感障礙的治療和預(yù)防。對(duì)本藥過(guò)敏者、嚴(yán)重肝腎疾病者、孕婦以及血液病者禁用。 不良反應(yīng)：主要引起惡心和胃痙攣，鎮(zhèn)靜、體重增加、震顫以及脫發(fā)。 四、抗焦慮藥 抗焦慮藥又稱(chēng)弱安定劑，對(duì)精神障礙患者無(wú)效，但有消除焦慮及緊張、穩(wěn)定情緒、改善睡眠的作用，此外，尚有中樞性肌肉松弛、抗驚厥作用。長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生藥物依賴(lài)，突然停藥時(shí)可出現(xiàn)戒斷癥狀。（一）苯二氮卓類(lèi)1、藥理作用：苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥可減輕或消除緊張恐懼和焦慮情緒，大劑量可催眠，并具有

11、很強(qiáng)的抗驚厥作用，有骨骼肌松弛作用。大劑量靜脈注射時(shí)，可使心收縮力減弱，心排出量減少，反射性地加快心率。 2、臨床應(yīng)用（1）適應(yīng)證：臨床用于各種神經(jīng)癥、失眠癥，伴有焦慮、緊張、失眠、激越的其他精神障礙，還可用于輕度抑郁、癲癇治療和酒精急性戒斷癥狀的替代治療。（2）禁忌證：老年人、肝/腎衰竭者慎用，阻塞性呼吸疾病者、嚴(yán)重意識(shí)障礙者禁用。妊娠頭三個(gè)月避免使用，哺乳期婦女避免哺乳。3、不良反應(yīng)（1）不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為嗜睡、頭暈/眩暈、無(wú)力。（2）過(guò)量中毒：多引起嗜睡、血壓降低、肌肉松弛、構(gòu)音困難、心動(dòng)過(guò)緩、興奮躁動(dòng)、昏迷等。（3）耐受性與依賴(lài)性：長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴(lài)性，包括軀體依賴(lài)和精神依賴(lài)

12、，突然中斷藥物，將引起戒斷癥狀。 4、藥物反應(yīng)的處理 要避免濫用藥，避免長(zhǎng)期、大量使用同一種藥物； 對(duì)長(zhǎng)期、大量用藥的患者，減藥的速度應(yīng)緩慢，突然停藥會(huì)導(dǎo)致戒斷癥狀。 五、精神藥物治療的護(hù)理 護(hù)理人員的工作內(nèi)容： 在治療前收集基本資料；參與患者治療方式的選擇與協(xié)調(diào)；有關(guān)藥物治療的衛(wèi)生宣教；治療效果和副反應(yīng)的觀察與監(jiān)測(cè)；藥物治療的護(hù)理措施；繼續(xù)治療的跟蹤；臨床藥物研究的參與等。 （一）護(hù)理評(píng)估 1、藥物依從性評(píng)估 2、軀體狀況評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)、排泄、睡眠、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)） 3、精神狀況評(píng)估 4、藥物不良反應(yīng)評(píng)估 5、藥物知識(shí)評(píng)估 6、社會(huì)支持評(píng)估（二） 常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題1、不依從行為 2、衛(wèi)生/進(jìn)食/如廁自理

13、缺陷3、便秘4、睡眠形態(tài)改變5、有感染的危險(xiǎn)6、有受外傷的危險(xiǎn)7、焦慮8、知識(shí)缺乏9、有對(duì)自己、他人施行暴力行為的危險(xiǎn) （三） 護(hù)理措施 1、服藥依從性干預(yù) 2、給藥護(hù)理措施 3、密切觀察并及時(shí)處理藥物不良反應(yīng) 4、維持基本生理需要，關(guān)注軀體狀況，還有睡眠情況。 5、對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教 第二節(jié) 無(wú)抽搐電痙攣治療與護(hù)理一、概念 電痙攣治療（ECT）是使用短暫、適量的電流刺激大腦，降低痙攣閾值，引起患者意識(shí)喪失、皮質(zhì)廣泛性腦電發(fā)放和全身性痙攣，以達(dá)到控制精神癥狀的一種物理治療方法。 無(wú)抽搐電痙攣治療（MECT）是在電痙攣治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，即在ECT治療前使用靜脈麻醉劑和肌肉松弛劑對(duì)骨骼肌的

14、神經(jīng)-肌肉接頭進(jìn)行選擇性的阻斷，使電痙攣治療過(guò)程中的痙攣明顯減輕或消失。適應(yīng)癥1、嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺和明顯自責(zé)自罪的患者。2、極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人的患者。3、拒食、違拗和緊張性木僵患者。4、精神藥物治療無(wú)效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿幕颊?。禁忌證 1、大腦占位性病變及其他增加顱內(nèi)壓的病變 2、新發(fā)的顱內(nèi)出血 3、導(dǎo)致心功能不穩(wěn)定的各類(lèi)心臟病 4、出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤畸形 5、視網(wǎng)膜脫落 6、嗜鉻細(xì)胞瘤 7、各種導(dǎo)致麻醉危險(xiǎn)的疾病 不良反應(yīng)和并發(fā)癥 1、記憶障礙 2、骨折和骨關(guān)節(jié)脫臼 3、呼吸系統(tǒng)合并癥：呼吸困難、遷延性窒息、吸入性肺炎 4、其他 頭痛、眩暈、惡心、肌肉疼痛、震顫、血壓升高

15、5、死亡二、護(hù)理1.治療前的護(hù)理（1） 向患者家屬詳細(xì)說(shuō)明有關(guān)治療方式、程序、療效和可能出現(xiàn)的合并癥，并填寫(xiě)知情同意書(shū)。（2） 向患者本人解釋治療的目的和意義。做好心理護(hù)理，減少心理恐懼。（3） 治療前應(yīng)為患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸血壓 （4） 治療前8小時(shí)停服抗精神病藥物，治療前6小時(shí)禁食、禁水 （5） 囑患者排空大小便、 取下活動(dòng)義齒、 發(fā)卡、 眼鏡等，松解領(lǐng)扣和褲帶（6） 治療室內(nèi)保持環(huán)境安靜，避免其他患者及家屬進(jìn)入（7） 用物準(zhǔn)備 急救器械：如壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗、血壓計(jì)、給氧設(shè)備、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易人工呼吸機(jī)、注射器。（1）患者仰臥于硬板床，將牙墊置放于患者上下臼齒之間，并囑患者

16、咬緊，用拇指、食指固定牙墊，其余手指緊托下頜。（2）護(hù)士站在患者兩側(cè)，保護(hù)好肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)。抽搐時(shí)自然扶持肢體，不可用力過(guò)猛，以防骨折、脫位。抽搐發(fā)作類(lèi)似癲癇大發(fā)作，可分為4期，即潛伏期、強(qiáng)直期、痙攣期和恢復(fù)期。（3）抽搐停止時(shí)行人工呼吸，使患者頭偏向一側(cè)，揩去唾液和頭部導(dǎo)電糊。（4）如發(fā)現(xiàn)患者再度抽搐，或面色發(fā)紺，自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)繼續(xù)行人工呼吸和組織搶救。 治療中的護(hù)理（1）在患者意識(shí)未清醒前須有專(zhuān)人護(hù)理，并采取保護(hù)性措施，防止墜床和意外；等患者意識(shí)清醒后，將患者扶到重管室專(zhuān)人看護(hù)。（2）觀察治療后患者的反應(yīng)，如有頭痛、嘔吐、背痛等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并詳細(xì)記錄、交班。（3）治療后4小時(shí)

17、測(cè)體溫并記錄，仔細(xì)觀察飲食情況及精神狀況。治療術(shù)后的護(hù)理第四節(jié) 心理治療及其在護(hù)理中的應(yīng)用 心理治療是治療者運(yùn)用心理學(xué)理論與方法，治療患者的心理、情緒、認(rèn)知與行為問(wèn)題的過(guò)程。目的：解決患者所面對(duì)的心理困難、減少焦慮、憂(yōu)郁、恐慌等精神癥狀，改善患者對(duì)人對(duì)事的看法和人際關(guān)系，促進(jìn)人格成熟。 心理治療的分類(lèi) 1、根據(jù)治療的對(duì)象分（1）個(gè)別心理治療 （2）團(tuán)體心理治療（3）家庭治療 （4）婚姻治療或夫妻治療 2、根據(jù)治療理論分（1）精神分析療法 （2）認(rèn)知-行為治療（3）人文主義治療 （4）系統(tǒng)治療 3、根據(jù)治療類(lèi)型分（1）支持性心理治療 （2）重建性心理治療（3）訓(xùn)練性心理治療心理護(hù)理的原則 1、建

18、立良好的治療聯(lián)盟 2、發(fā)掘患者的內(nèi)在動(dòng)力 3、保密 4、保持中立 二、康復(fù)治療的護(hù)理（一）概述 醫(yī)學(xué)康復(fù)（治療、防復(fù)發(fā)）精神康復(fù)心理康復(fù)（提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 能力、心理承受能力）社會(huì)康復(fù)（生活自理能力、人 際交往能力）職業(yè)康復(fù) 康復(fù)治療的基本原則 功能訓(xùn)練：康復(fù)的方法和手段 全面康復(fù)：康復(fù)的準(zhǔn)則和方針 重返社會(huì)：康復(fù)的目標(biāo)和方向（二）康復(fù)治療的方法及護(hù)理1、一般的工娛治療活動(dòng)（文娛活動(dòng)、體育健身活動(dòng)、適當(dāng)?shù)膭趧?dòng)、學(xué)習(xí)與健康教育）2、生活行為的康復(fù)訓(xùn)練（日常生活活動(dòng)、自我照顧能力等）3、社會(huì)交往技能訓(xùn)練（社會(huì)交往能力）4、學(xué)習(xí)行為訓(xùn)練（一般性學(xué)習(xí)活動(dòng)、藥物治療的自我管理技能訓(xùn)練）5、職業(yè)技能的練習(xí)習(xí)題1.下列哪項(xiàng)不屬于精神藥物分類(lèi)類(lèi)型A抗精神病藥物 B抗抑郁藥物 C. 心境穩(wěn)定劑或抗躁狂藥物 D抗焦慮藥物 E. 脂肪胺類(lèi)藥物2. 下列哪條不屬于提高病人的藥物治療依從性措施？A.掌握精神藥物治療的原則 B.提高病人和家屬對(duì)服藥必要性的認(rèn)識(shí)C.每天強(qiáng)迫精神病病人服藥 D.減少藥物不良反應(yīng)