第1講心肌力學(xué)

1、心心臟臟泵泵血血心臟泵血心臟一次收縮和舒張構(gòu)成的一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期心臟一次收縮和舒張構(gòu)成的一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期心動(dòng)周期（心動(dòng)周期（cardiac cycle）心率為心率為75次次/分鐘，則心動(dòng)周期為分鐘，則心動(dòng)周期為0.8秒秒Concept : The cardiac events that occur from the beginning of one heart beat to the beginning of the next . If the heart beats 75 beats per minute , then each cardiac cycle takes 0.8 second

2、. The cardiac cycle is composed of diastole and systole0.80.50.40.30.20.10.70.6Contraction of ventricleContraction of atriumWhole heart diastolerelaxation of ventricle特點(diǎn)特點(diǎn): 1. 房室不同時(shí)收縮房室不同時(shí)收縮，心室收縮緊跟在心房收縮完畢后進(jìn)行心室收縮緊跟在心房收縮完畢后進(jìn)行 2. 有一個(gè)全心舒張期有一個(gè)全心舒張期 3. 舒張期長(zhǎng)于收縮期舒張期長(zhǎng)于收縮期 : 有利于心臟充盈與心臟供血有利于心臟充盈與心臟供血 心臟在循環(huán)系統(tǒng)中起

3、著心臟在循環(huán)系統(tǒng)中起著“泵泵”的作用，心臟泵的作用，心臟泵血功能的完成，主要取決于兩個(gè)因素：血功能的完成，主要取決于兩個(gè)因素： 心臟節(jié)律性收縮和舒張而造成心室和心房及動(dòng)心臟節(jié)律性收縮和舒張而造成心室和心房及動(dòng)脈之間的壓力差，形成推動(dòng)血液流動(dòng)的動(dòng)力。脈之間的壓力差，形成推動(dòng)血液流動(dòng)的動(dòng)力。 心臟內(nèi)心臟內(nèi)4套瓣膜的啟閉控制著血流的方向。套瓣膜的啟閉控制著血流的方向。左心室左心室左心房左心房主動(dòng)脈主動(dòng)脈2、心室射血期、心室射血期1、等容收縮期、等容收縮期室內(nèi)壓主動(dòng)脈壓室內(nèi)壓主動(dòng)脈壓室內(nèi)壓主動(dòng)脈壓室內(nèi)壓主動(dòng)脈壓a. 快速射血期快速射血期 :2/3 total ejection volume, rapi

4、d,0.1sb. 減慢射血期減慢射血期 : 1/3 total ejection volume,0.15S.3、等容舒張期、等容舒張期4、心室充盈期、心室充盈期室內(nèi)壓房?jī)?nèi)壓室內(nèi)壓房?jī)?nèi)壓室內(nèi)壓房?jī)?nèi)壓室內(nèi)壓房?jī)?nèi)壓c.心房收縮期心房收縮期: 室內(nèi)壓房?jī)?nèi)壓室內(nèi)壓房?jī)?nèi)壓 占回心血量的占回心血量的20%快速充盈期快速充盈期:2/3 of total filling volume duration :0.11sb. 減慢充盈期減慢充盈期:1/3 of total filling volume duration : 0.22s收縮期收縮期心動(dòng)周期心動(dòng)周期舒張期舒張期 心動(dòng)周期中壓力、容積等變化心動(dòng)周期中壓力、

5、容積等變化A波波：心房收縮時(shí)，房?jī)?nèi)壓升高形成心房收縮時(shí)，房?jī)?nèi)壓升高形成。 c波波：心室收縮，房室瓣凸入心房，導(dǎo)致房?jī)?nèi)壓略升高形成心室收縮，房室瓣凸入心房，導(dǎo)致房?jī)?nèi)壓略升高形成。v波波：心室收縮期末，血液從靜脈回流，房?jī)?nèi)壓持續(xù)升高形成。心室收縮期末，血液從靜脈回流，房?jī)?nèi)壓持續(xù)升高形成。（1）心房收縮期：）心房收縮期：心房和大心房和大V內(nèi)的血液快速入室內(nèi)的血液快速入室 （占總充盈量（占總充盈量2/3） 心室容積迅速心室容積迅速幫助心室充盈幫助心室充盈初級(jí)泵初級(jí)泵（2）心房舒張期：）心房舒張期：接納接納 心臟主要由心肌細(xì)胞構(gòu)成，包括心臟主要由心肌細(xì)胞構(gòu)成，包括工作肌細(xì)胞工作肌細(xì)胞和和特殊分化的心肌細(xì)

6、胞特殊分化的心肌細(xì)胞。不同的心肌細(xì)胞其組織學(xué)特點(diǎn)、功能不同的心肌細(xì)胞其組織學(xué)特點(diǎn)、功能和電生理學(xué)特性也有不同。和電生理學(xué)特性也有不同。 工作肌細(xì)胞包括工作肌細(xì)胞包括心房肌心房肌和和心室肌心室肌細(xì)胞細(xì)胞，其胞漿內(nèi)含有豐富的肌原纖維，其胞漿內(nèi)含有豐富的肌原纖維，具有較強(qiáng)的收縮性，是心臟泵血功能具有較強(qiáng)的收縮性，是心臟泵血功能的動(dòng)力。的動(dòng)力。又稱橫紋肌。又稱橫紋肌。 橫紋肌（橫紋?。╯triated muscle） 有明暗相間的橫紋，故有明暗相間的橫紋，故在心肌肌纖維上在心肌肌纖維上 肌原纖維呈細(xì)絲狀，直徑約肌原纖維呈細(xì)絲狀，直徑約l2m。光鏡下，每條肌原纖維。光鏡下，每條肌原纖維是由許多明暗相間的

7、帶所組成，是由許多明暗相間的帶所組成，所有肌原纖維上的明帶和暗帶都所有肌原纖維上的明帶和暗帶都整齊地排列在同一平面上，故使整齊地排列在同一平面上，故使肌纖維呈現(xiàn)明、暗相間的橫紋。肌纖維呈現(xiàn)明、暗相間的橫紋。 1肌原纖維肌原纖維 （myofibril）（一）肌原纖維和肌小節(jié)（一）肌原纖維和肌小節(jié) 暗帶 明帶M 線 H 帶 明帶Z 線 Z 線 暗帶 暗帶明帶 2肌小節(jié)肌小節(jié) （sarcomere） Z 線Z 線 肌小節(jié)肌小節(jié)：相鄰的兩：相鄰的兩Z線之間的區(qū)域線之間的區(qū)域1.53.5m電子顯微鏡下可見，肌小節(jié)的明帶、暗帶由更電子顯微鏡下可見，肌小節(jié)的明帶、暗帶由更粗肌絲粗肌絲細(xì)肌絲細(xì)肌絲細(xì)的、縱向平

8、行排列的絲狀結(jié)構(gòu)細(xì)的、縱向平行排列的絲狀結(jié)構(gòu)肌絲肌絲組成。組成。暗帶的肌絲，較粗（暗帶的肌絲，較粗（d=10nm）。）。明帶的肌絲，較細(xì)（明帶的肌絲，較細(xì)（d=5nm）。）。3肌絲肌絲 明、暗帶中包含的絲狀結(jié)構(gòu)。明、暗帶中包含的絲狀結(jié)構(gòu)。粗肌絲橫斷面 細(xì)肌絲橫斷面 粗、細(xì)肌絲相互重疊橫斷面 d=10nm d=5nm 粗、細(xì)肌絲空間排列的模式圖粗、細(xì)肌絲空間排列的模式圖 （二）心肌細(xì)胞收縮的分子機(jī)制（二）心肌細(xì)胞收縮的分子機(jī)制肌絲滑行學(xué)說（肌絲滑行學(xué)說（sliding theory ）肌肉收縮時(shí)在外觀上雖然表現(xiàn)為肌肉或肌纖維的縮短，肌肉收縮時(shí)在外觀上雖然表現(xiàn)為肌肉或肌纖維的縮短，但肌細(xì)胞內(nèi)并無肌

9、絲或其它分子結(jié)構(gòu)的縮短，只是由于細(xì)但肌細(xì)胞內(nèi)并無肌絲或其它分子結(jié)構(gòu)的縮短，只是由于細(xì)肌絲主動(dòng)向粗肌絲間隙滑行肌絲主動(dòng)向粗肌絲間隙滑行 ，使相鄰的，使相鄰的Z線相互靠近，肌線相互靠近，肌小節(jié)長(zhǎng)度變短，造成肌肉或肌纖維長(zhǎng)度的縮短。小節(jié)長(zhǎng)度變短，造成肌肉或肌纖維長(zhǎng)度的縮短。Z 線 Z 線Z 線 肌小節(jié)肌小節(jié)肌絲的分子結(jié)構(gòu)肌絲的分子結(jié)構(gòu)收收縮縮的的分分子子機(jī)機(jī)制制肌肉收縮的過程肌肉收縮的過程1. 肌絲的分子結(jié)構(gòu)肌絲的分子結(jié)構(gòu) 粗肌絲粗肌絲細(xì)肌絲細(xì)肌絲肌絲肌絲- 肌球蛋白（肌球蛋白（myosin， 肌凝蛋白）肌凝蛋白）橫橋（cross-bridge） *桿部桿部：與肌動(dòng)蛋白結(jié)合 ATP酶活性（需與肌動(dòng)蛋

10、白結(jié)合 ）*頭部頭部：粗肌絲主桿，長(zhǎng)150nm粗肌絲粗肌絲粗肌絲的結(jié)構(gòu)及其排列粗肌絲的結(jié)構(gòu)及其排列肌凝蛋白橫橋排列橫橋作用過程圖示* 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（troponin）阻止肌動(dòng)蛋白與橫撟結(jié)合阻止肌動(dòng)蛋白與橫撟結(jié)合組成細(xì)肌絲主桿組成細(xì)肌絲主桿 與橫撟結(jié)合，激活其與橫撟結(jié)合，激活其ATP酶酶細(xì)肌絲細(xì)肌絲* 肌動(dòng)蛋白（肌動(dòng)蛋白（actin）* 原肌球蛋白（原肌球蛋白（tropomyosin）TnT：與原肌球蛋白結(jié)合：與原肌球蛋白結(jié)合 TnI： 與肌動(dòng)蛋白結(jié)合與肌動(dòng)蛋白結(jié)合 TnC：與：與Ca2+結(jié)合結(jié)合- 由三種蛋白質(zhì)組成由三種蛋白質(zhì)組成MSATTMTIC肌鈣蛋白復(fù)合物 原肌球蛋白肌動(dòng)蛋白細(xì)肌絲

11、結(jié)構(gòu)的分子組成2. 肌肉收縮的過程肌肉收縮的過程 Ca2+Ca2+安靜狀態(tài)安靜狀態(tài)胞漿胞漿Ca2+MSATTMTICMSATTMTIC肌鈣蛋白肌動(dòng)蛋白原肌球蛋白橫橋與肌動(dòng)蛋白結(jié)合肌漿Ca 2+ 肌動(dòng)蛋白結(jié)合位點(diǎn)暴露 TnI亞基與肌動(dòng)蛋白分離原肌球蛋白移位橫橋扭動(dòng)，牽引細(xì)肌絲向粗肌絲移動(dòng)Ca 2+ 與肌鈣蛋白結(jié)合肌鈣蛋白構(gòu)型改變ATP酶激活并水解ATP，釋放能量肌絲滑行過程Ca 2+ 與肌鈣蛋白結(jié)合與肌鈣蛋白結(jié)合橫橋牽引細(xì)肌絲向粗肌絲移動(dòng)橫橋牽引細(xì)肌絲向粗肌絲移動(dòng)橫橋與橫橋與肌動(dòng)蛋白結(jié)合肌動(dòng)蛋白結(jié)合肌動(dòng)蛋白結(jié)合位點(diǎn)暴露肌動(dòng)蛋白結(jié)合位點(diǎn)暴露 原肌球蛋白移位原肌球蛋白移位MSATTMTICMSATT

12、MTICCa2+ 心臟不斷泵血以保證機(jī)體代謝的需要，用心臟泵心臟不斷泵血以保證機(jī)體代謝的需要，用心臟泵出的血液量是衡量心臟功能的基本指標(biāo)。但單純以一出的血液量是衡量心臟功能的基本指標(biāo)。但單純以一項(xiàng)指標(biāo)來評(píng)定不同個(gè)體的心功能狀態(tài)，具有局限性，項(xiàng)指標(biāo)來評(píng)定不同個(gè)體的心功能狀態(tài)，具有局限性，甚至?xí)鞒鲥e(cuò)誤的判斷，因此，綜合多項(xiàng)指標(biāo)，有利甚至?xí)鞒鲥e(cuò)誤的判斷，因此，綜合多項(xiàng)指標(biāo)，有利于客觀判斷某一個(gè)體的心臟泵血功能。于客觀判斷某一個(gè)體的心臟泵血功能。1.每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù)每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù)搏出量：搏出量：一側(cè)心室一側(cè)心室一次心搏一次心搏所射出的血量（所射出的血量（606080ml80ml ）。）。

13、 搏出量，相當(dāng)于心室舒搏出量，相當(dāng)于心室舒張末期容積張末期容積(130(130145ml)145ml)與心室收縮末期容積之差與心室收縮末期容積之差 ，每次心搏，心室內(nèi)血液并沒每次心搏，心室內(nèi)血液并沒有全部被射出。有全部被射出。 （一）心臟泵血功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）心臟泵血功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)生理生理: 在正常范圍內(nèi)，搏出量與心舒末期容積相適應(yīng)在正常范圍內(nèi)，搏出量與心舒末期容積相適應(yīng)，心舒心舒 末期容積增加，搏輸出量增加，射血分?jǐn)?shù)不變。末期容積增加，搏輸出量增加，射血分?jǐn)?shù)不變。 射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù): :每搏輸出量和心舒末期容量的百分比。每搏輸出量和心舒末期容量的百分比。 ( (606080ml80ml13

14、0130145ml 145ml mlml50506060) ) 。 病理病理: 在心功能減退、心室擴(kuò)大時(shí)，搏輸出量雖可與正常人在心功能減退、心室擴(kuò)大時(shí)，搏輸出量雖可與正常人 無明顯差別，但已不能與擴(kuò)大的心舒末期容積相適應(yīng)，無明顯差別，但已不能與擴(kuò)大的心舒末期容積相適應(yīng)， 射血分?jǐn)?shù)明顯下降。射血分?jǐn)?shù)明顯下降。 射血分?jǐn)?shù)的大小和每搏輸出量和舒張末期容量有關(guān)。射血分?jǐn)?shù)的大小和每搏輸出量和舒張末期容量有關(guān)。%100)()(=MLML心舒末期容積 搏出量射血分?jǐn)?shù)心輸出量：心輸出量：每分鐘由一側(cè)心室輸出的血液總量每分鐘由一側(cè)心室輸出的血液總量, ,簡(jiǎn)稱心簡(jiǎn)稱心輸出量輸出量。2.每分輸出量與心指數(shù)每分輸出量

15、與心指數(shù)心心 指指 數(shù)：數(shù)：空腹和安靜狀態(tài)下空腹和安靜狀態(tài)下, , 每平方米體表面積的心輸出量每平方米體表面積的心輸出量。 (3.0 (3.03.5L/min.m3.5L/min.m2 2) ) 心輸出量心輸出量=每搏輸出量每搏輸出量心率心率 (4.56L/min) 心輸出量隨著機(jī)體活動(dòng)和代謝情況而變化（運(yùn)動(dòng)、情緒激心輸出量隨著機(jī)體活動(dòng)和代謝情況而變化（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、懷孕等）；女子較同體重男子約低動(dòng)、懷孕等）；女子較同體重男子約低1010。 心指數(shù)在心指數(shù)在1010歲左右最大（歲左右最大（4L/min.m4L/min.m2 2以上）；以后隨年齡增以上）；以后隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降長(zhǎng)而逐漸下降,

16、 ,到到8080歲時(shí)，接近歲時(shí)，接近2L/min.m2L/min.m2 2。 分析比較不同個(gè)體心功能的常用指標(biāo)。分析比較不同個(gè)體心功能的常用指標(biāo)。 22min/)mmin L/ (mL體表面積體表面積心輸出量心輸出量心指數(shù)心指數(shù)= = 心臟作功所釋放的能量轉(zhuǎn)化為壓強(qiáng)能和血流的動(dòng)能二部分。心臟作功所釋放的能量轉(zhuǎn)化為壓強(qiáng)能和血流的動(dòng)能二部分。 搏出功：搏出功：搏出功搏出功(J)=每搏輸出量每搏輸出量(L)(平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓平均心房平均心房壓壓) 13.613.69.8079.807(1/1000(1/1000)=83.1g.m)=83.1g.m)。 每分功每分功= =搏出功搏出功心心 率率 心

17、臟收縮不僅排出一定量的血液，而且使這部分血液具有較心臟收縮不僅排出一定量的血液，而且使這部分血液具有較高的壓強(qiáng)能和較快的流速。在動(dòng)脈壓增高的情況下，心臟要射高的壓強(qiáng)能和較快的流速。在動(dòng)脈壓增高的情況下，心臟要射出與原先同等量的血液，就必須加強(qiáng)收縮。出與原先同等量的血液，就必須加強(qiáng)收縮。 用心臟作功量要比單純的心輸出量評(píng)定心臟泵血功能的指標(biāo)用心臟作功量要比單純的心輸出量評(píng)定心臟泵血功能的指標(biāo)更為全面。更為全面。 3.心臟作功心臟作功 臨床心功能檢查進(jìn)行心室泵血功能評(píng)定，可應(yīng)用臨床心功能檢查進(jìn)行心室泵血功能評(píng)定，可應(yīng)用無創(chuàng)傷性無創(chuàng)傷性和和創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性方法。方法。 （二）臨床心功能檢查（二）臨床心功

18、能檢查 無創(chuàng)傷性方法無創(chuàng)傷性方法包括包括超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖、放射性核素造影術(shù)放射性核素造影術(shù)等，測(cè)等，測(cè)定心室內(nèi)徑、容量、心室舒張末期容積（定心室內(nèi)徑、容量、心室舒張末期容積（LVEDVLVEDV）、心室收縮末）、心室收縮末期容積（期容積（LVESVLVESV）、計(jì)算搏出量、射血分?jǐn)?shù)等值。）、計(jì)算搏出量、射血分?jǐn)?shù)等值。 創(chuàng)傷性方法創(chuàng)傷性方法包括包括心導(dǎo)管術(shù)心導(dǎo)管術(shù)和和心血管造影術(shù)心血管造影術(shù)等，測(cè)定左心房等，測(cè)定左心房壓或肺毛細(xì)血管壓、分析左心室收縮或舒張功能。壓或肺毛細(xì)血管壓、分析左心室收縮或舒張功能。 心臟泵血功能體現(xiàn)為心輸出量心臟泵血功能體現(xiàn)為心輸出量 心輸出量心輸出量=搏出量搏出量心

19、率心率 因此，凡能影響搏出量和心率的因素因此，凡能影響搏出量和心率的因素均可影響心輸出量。均可影響心輸出量。 （一）搏出量的影響（一）搏出量的影響 搏出量取決于心室肌收縮的強(qiáng)度和速度搏出量取決于心室肌收縮的強(qiáng)度和速度, 其收縮的強(qiáng)其收縮的強(qiáng)度和速度受度和速度受前負(fù)荷、負(fù)后荷前負(fù)荷、負(fù)后荷和和心肌收縮能力心肌收縮能力的影響。的影響。 前負(fù)荷前負(fù)荷是指心室肌收縮前所承受的負(fù)荷是指心室肌收縮前所承受的負(fù)荷 。 1前負(fù)荷對(duì)搏出量的影響前負(fù)荷對(duì)搏出量的影響 心室肌的前負(fù)荷、心室肌的初長(zhǎng)度、心室舒張末期充心室肌的前負(fù)荷、心室肌的初長(zhǎng)度、心室舒張末期充盈量或充盈壓，是對(duì)同一種變化從不同角度測(cè)量的不同表盈量或

20、充盈壓，是對(duì)同一種變化從不同角度測(cè)量的不同表達(dá)方式。達(dá)方式。 前負(fù)荷決定著心肌的初長(zhǎng)度，心室肌的初長(zhǎng)度取決于前負(fù)荷決定著心肌的初長(zhǎng)度，心室肌的初長(zhǎng)度取決于心室舒張末期充盈血量或充盈壓。心室舒張末期充盈血量或充盈壓。 回心血量回心血量心舒張期充盈心舒張期充盈心肌初長(zhǎng)度和前負(fù)荷心肌初長(zhǎng)度和前負(fù)荷心肌收縮力心肌收縮力心搏出量心搏出量 心臟能自動(dòng)地調(diào)節(jié)并平衡心搏出量和回心血量之間的關(guān)系心臟能自動(dòng)地調(diào)節(jié)并平衡心搏出量和回心血量之間的關(guān)系: :心心的的定定律律 心臟不需要神經(jīng)和體液因素參與的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，可通過心臟不需要神經(jīng)和體液因素參與的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，可通過心室功能曲線心室功能曲線(Starling(S

21、tarling曲線曲線) )來說明。來說明。中段：中段：心室壓在心室壓在2.0-2.7kPa,2.0-2.7kPa,曲線趨平坦曲線趨平坦, ,說明前負(fù)荷在說明前負(fù)荷在上限范圍內(nèi)，對(duì)泵血功能影上限范圍內(nèi)，對(duì)泵血功能影響不大。響不大。右右段段左左段段中中段段左段左段：人體人體心室最適前負(fù)荷心室最適前負(fù)荷（1.6-2.0kPa1.6-2.0kPa）和）和心室正常心室正常工作段工作段（0.7-0.8kPa0.7-0.8kPa）,搏搏功隨初長(zhǎng)度增加而增加。功隨初長(zhǎng)度增加而增加。右段：右段：心室壓心室壓2.7kPa,2.7kPa,曲線曲線平坦或略降。說明正常心室平坦或略降。說明正常心室的充盈壓即使很高的充

22、盈壓即使很高, ,搏功基搏功基本不變或輕度減少本不變或輕度減少. .2.2.后負(fù)荷對(duì)搏出量的影響后負(fù)荷對(duì)搏出量的影響 心室肌收縮時(shí)，必須克服動(dòng)脈壓的阻力，推開心室肌收縮時(shí)，必須克服動(dòng)脈壓的阻力，推開動(dòng)脈瓣才能將血液射入動(dòng)脈。因此，動(dòng)脈瓣才能將血液射入動(dòng)脈。因此，動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓是心是心室收縮射血時(shí)所承受的后負(fù)荷。室收縮射血時(shí)所承受的后負(fù)荷。 后負(fù)荷后負(fù)荷:肌肉開始收縮之后所遇到的負(fù)荷或阻力。肌肉開始收縮之后所遇到的負(fù)荷或阻力。后負(fù)荷對(duì)搏出量的影響后負(fù)荷對(duì)搏出量的影響 搏出量恢復(fù)正常搏出量恢復(fù)正常心室內(nèi)剩余血量心室內(nèi)剩余血量每搏出量每搏出量射血期射血期射血速射血速等容收縮期室內(nèi)壓等容收縮期室內(nèi)壓

23、 動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓（正常范圍）（正常范圍）心肌初長(zhǎng)度心肌初長(zhǎng)度心肌收縮能力心肌收縮能力 心肌收縮能力是指心肌不依賴于前、后負(fù)荷而能改變其心肌收縮能力是指心肌不依賴于前、后負(fù)荷而能改變其力學(xué)活動(dòng)的一種內(nèi)在特性。當(dāng)心肌收縮能力增強(qiáng)的時(shí)，其心力學(xué)活動(dòng)的一種內(nèi)在特性。當(dāng)心肌收縮能力增強(qiáng)的時(shí)，其心室功能曲線向左上方移位；反之，則向右下方移位。室功能曲線向左上方移位；反之，則向右下方移位。 意義：意義：能對(duì)持續(xù)的、劇烈的循環(huán)變化有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用。能對(duì)持續(xù)的、劇烈的循環(huán)變化有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用。 心肌細(xì)胞活化的橫橋增多，收縮能力增強(qiáng)，搏出量即心肌細(xì)胞活化的橫橋增多，收縮能力增強(qiáng)，搏出量即增加；反之則減少。神經(jīng)、

24、體液及藥物等都可通過改變心肌增加；反之則減少。神經(jīng)、體液及藥物等都可通過改變心肌收縮能力來調(diào)節(jié)心搏出量。收縮能力來調(diào)節(jié)心搏出量。 3.心肌收縮能力的對(duì)搏出量的影響心肌收縮能力的對(duì)搏出量的影響 這種調(diào)節(jié)方式與心肌初長(zhǎng)無關(guān)，故稱為這種調(diào)節(jié)方式與心肌初長(zhǎng)無關(guān)，故稱為等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)(homeometric autoregulation)。 心心輸出量心率輸出量心率每搏輸出量每搏輸出量 （二）心率的影響（二）心率的影響 心率受心率受自主神經(jīng)自主神經(jīng)控制控制: :交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，心率加交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，心率加快；迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，心率減慢?？欤幻宰呱窠?jīng)活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，心率減慢。 心率的心率的

25、體液因素體液因素: :腎上腺素、去甲腎上腺素和甲狀腺腎上腺素、去甲腎上腺素和甲狀腺激素。激素。 心率受心率受體溫體溫的影響，體溫升高的影響，體溫升高1 10 0C C ，每分鐘心搏將，每分鐘心搏將增加增加12-1812-18次。次。4040180180次次/ /分分: :心率心率每分心輸出量每分心輸出量 180180次次/ /分分: : 舒張期舒張期充盈時(shí)間充盈時(shí)間 心輸出量心輸出量。4040次次/ /分分: :舒張期舒張期心室充盈接近最大限度，不能增心室充盈接近最大限度，不能增加充盈量和搏出量充盈量加充盈量和搏出量充盈量每分心輸出量每分心輸出量。 充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congest

26、ive heart failure)是在各種到致是在各種到致病因素的作用下，病因素的作用下，心臟收縮和心臟收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙或舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，即心泵功能下降，以至不能滿足機(jī)體代謝量絕對(duì)或相對(duì)下降，即心泵功能下降，以至不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程；臨床上以組織血流灌注不足，體循環(huán)和需要的病理生理過程；臨床上以組織血流灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征。或肺循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征。 分類分類 概念概念 病因病因心肌及其間質(zhì)的異常心肌及其間質(zhì)的異常心臟負(fù)荷過度和機(jī)械異常心臟負(fù)荷過度和機(jī)械異常心臟激動(dòng)形成異常或傳導(dǎo)障礙心臟

27、激動(dòng)形成異常或傳導(dǎo)障礙 誘因誘因感染感染 體力活動(dòng)過度和情緒激動(dòng)體力活動(dòng)過度和情緒激動(dòng)輸液不當(dāng)輸液不當(dāng)酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂 心律失常心律失常 妊娠與分娩妊娠與分娩 失血和貧血失血和貧血發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制心肌收縮性減弱心肌收縮性減弱 心肌能量代謝紊亂心肌能量代謝紊亂 心肌能量生成障礙心肌能量生成障礙 能量利用障礙能量利用障礙肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙處理功能障礙 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙 肌鈣蛋白與肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙結(jié)合障礙 心肌興奮心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙 心肌肥大的不平衡增長(zhǎng)心肌肥大的不平衡增長(zhǎng) 心肌重量的增加超過心臟交感神經(jīng)元的增長(zhǎng)

28、心肌重量的增加超過心臟交感神經(jīng)元的增長(zhǎng) 線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例增加線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例增加 毛細(xì)血管數(shù)量增加不足或心肌微循環(huán)灌流不良毛細(xì)血管數(shù)量增加不足或心肌微循環(huán)灌流不良 肥大心肌的肌球蛋白肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降酶活性下降 肥大心肌的肌漿網(wǎng)肥大心肌的肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙處理功能障礙 收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞 心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞壞死 心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡心室舒張功能異常心室舒張功能異常 肌球肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙 心肌舒張過程，肌球心肌舒張過程，肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離是一個(gè)需要肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離是一個(gè)需要A

29、TP支持的支持的主動(dòng)過程。主動(dòng)過程。 心室舒張勢(shì)能來自心室的收縮。心室收縮末期由于心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)心室舒張勢(shì)能來自心室的收縮。心室收縮末期由于心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)的改變可產(chǎn)生一種促使心室復(fù)位的舒張勢(shì)能。的改變可產(chǎn)生一種促使心室復(fù)位的舒張勢(shì)能。 心室舒張勢(shì)能減少心室舒張勢(shì)能減少 心室順應(yīng)性降低心室順應(yīng)性降低 心室順應(yīng)性是心室在單位壓力變化下所引起的容積改變。引起心心室順應(yīng)性是心室在單位壓力變化下所引起的容積改變。引起心室順應(yīng)性下降可誘發(fā)或加重心力衰竭。室順應(yīng)性下降可誘發(fā)或加重心力衰竭。 鈣離子復(fù)位延緩鈣離子復(fù)位延緩 在在ATP供應(yīng)不足的情況下，肌漿網(wǎng)鈣泵重?cái)z減少，肌鈣蛋白與供應(yīng)不足的情況下，肌漿網(wǎng)鈣泵重?cái)z減

30、少，肌鈣蛋白與Ca2+仍處于結(jié)合狀態(tài)；鈉鈣交換體與仍處于結(jié)合狀態(tài)；鈉鈣交換體與Ca2+親和力下降，親和力下降，Ca2+外排減少，舒張外排減少，舒張期胞漿期胞漿Ca2+較高，不利于較高，不利于Ca2+與肌鈣蛋白的分離。與肌鈣蛋白的分離。心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性 心臟各部，左心臟各部，左-右心之間，房右心之間，房-室之間，心室本身各區(qū)域室之間，心室本身各區(qū)域的舒縮活動(dòng)處于高度協(xié)調(diào)的工作狀態(tài)。一旦心臟舒縮活動(dòng)的舒縮活動(dòng)處于高度協(xié)調(diào)的工作狀態(tài)。一旦心臟舒縮活動(dòng)的協(xié)調(diào)性被破壞，將因心泵功能紊亂而導(dǎo)致心輸量下降。的協(xié)調(diào)性被破壞，將因心泵功能紊亂而導(dǎo)致心輸量下降。 臨床表現(xiàn)臨床表

31、現(xiàn)左心衰竭左心衰竭 呼吸困難呼吸困難較早出現(xiàn)、最常見癥狀，開始表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，隨之出現(xiàn)較早出現(xiàn)、最常見癥狀，開始表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，隨之出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為端坐呼吸，晚期時(shí)可因?yàn)槟X陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為端坐呼吸，晚期時(shí)可因?yàn)槟X缺血，導(dǎo)致呼吸中樞抑制。缺血，導(dǎo)致呼吸中樞抑制。急性肺水腫急性肺水腫 肺血管內(nèi)液體逸出，肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)液體增多，氣體交換受阻。肺血管內(nèi)液體逸出，肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)液體增多，氣體交換受阻。咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 其他癥狀其他癥狀 急性或慢性肺循環(huán)淤血表現(xiàn)：急性或慢性肺循環(huán)淤血表現(xiàn)： 右心衰竭右心衰竭 頸靜脈充盈、怒張頸靜脈充盈、怒張肝

32、臟腫大、壓痛肝臟腫大、壓痛 下垂性凹陷性水腫下垂性凹陷性水腫 周圍性發(fā)紺周圍性發(fā)紺 急性或慢性體循環(huán)淤血表現(xiàn)：急性或慢性體循環(huán)淤血表現(xiàn)： 食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道淤血癥狀。食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道淤血癥狀。尿量減少、夜尿等腎臟淤血引起水鈉潴留癥狀。尿量減少、夜尿等腎臟淤血引起水鈉潴留癥狀。 肝區(qū)脹痛、黃疸等肝臟淤血癥狀。肝區(qū)脹痛、黃疸等肝臟淤血癥狀。 體循環(huán)淤血體征：體循環(huán)淤血體征： 防治原則防治原則 防治基本病因，消除誘因防治基本病因，消除誘因 各種心力衰竭的基本病因是心力衰竭發(fā)病的源頭，要從根各種心力衰竭的基本病因是心力衰竭發(fā)病的源頭，要從根本上防治心力衰竭就必須切斷這個(gè)源頭，由此而引發(fā)的一系列本上防治心力衰竭就必須切